陳慕芝 呂蕾 照日格圖

【摘 要】目的：探討老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)，提高對(duì)老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷和治療水平。方法：收集2016年9月至2017年3月在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科就診的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者183例，根據(jù)年齡分為2組，年齡 > 60歲為老年組（56例），年齡≤60歲為非老年組（127例）；比較2組患者的臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。結(jié)果：老年組男性患病率高，首發(fā)肩、膝等大關(guān)節(jié)者較多（37.50%），2組患者的DAS28評(píng)分、紅細(xì)胞沉降率及C-反應(yīng)蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；老年組血小板水平低于非老年組（P < 0.05）；2組患者類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗角蛋白抗體等指標(biāo)陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論：老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病特點(diǎn)與中青年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同，臨床需提高警惕，謹(jǐn)防漏診。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；老年；臨床特點(diǎn)；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因不明、主要累及周圍多關(guān)節(jié)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“白虎歷節(jié)”“風(fēng)痹”“風(fēng)濕”等范疇。我國RA的患病率為0.3%，多發(fā)于中年女性，尤以25～50歲好發(fā)[1]。近年來，隨著我國人口老齡化的加劇，老年RA發(fā)病率有增高的趨勢[2]。本研究對(duì)56例老年RA患者的臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)老年RA的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月至2017年3月在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科就診的RA患者183例，其中老年組（年齡 > 60歲）56例，非老年組（年齡≤60歲）127例。183例患者均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；中醫(yī)診斷及辨證分型參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]及《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》[1]，并根據(jù)國內(nèi)學(xué)者[5]的研究，將RA分為以下4種基本證型：寒濕痹阻型、濕熱痹阻型、肝腎陰虛型、痰瘀痹阻型。

1.2 觀察指標(biāo) 觀察2組RA患者的臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括首發(fā)關(guān)節(jié)（膝、肩）、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、患者對(duì)疾病總體狀況的視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）、抗角蛋白抗體（AKA）、抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體、中醫(yī)辨證分型（寒濕痹阻型、濕熱痹阻型、肝腎陰虛型、痰瘀痹阻型），對(duì)以上信息進(jìn)行采集并錄入。DAS28評(píng)分計(jì)算公式[6]：DAS28=0.56×sqrt（T28） + 0.28×sqrt（SW28）+ 0.70×Ln（ESR） + 0.014×VAS評(píng)分（mm）。公式中sqrt為開根號(hào)，Ln為取自然對(duì)數(shù)，T28為28個(gè)關(guān)節(jié)中壓痛關(guān)節(jié)數(shù)，SW28為28個(gè)關(guān)節(jié)中腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，ESR單位為mm·h-1。

1.3 檢測方法 采用國際公認(rèn)的血常規(guī)檢測方法（K-4500血液分析系統(tǒng)）檢測PLT，速率散射免疫比濁法檢測CRP，魏氏法檢測ESR，ELISA法測定抗CCP抗體，膠乳增強(qiáng)散射比濁法測定RF，采用間接免疫熒光法測定AKA。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示；陽性

率、性別構(gòu)成比以例（%）表示；如方差齊采用方差分析進(jìn)行比較，否則采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 183例RA患者中，男42例，女141例，男女比例為1∶3.4。老年組中，男16例，女40例，男女比例為1∶2.5，平均年齡（64.81±5.26）歲；非老年組中，男26例，女101例，男女比例為1∶3.9，平均年齡（43.28±9.83）歲。2組RA患者不同性別及各中醫(yī)證型構(gòu)成比見表1。

2.2 2組患者臨床癥狀比較 老年組RA患者中首發(fā)肩、膝等大關(guān)節(jié)21例（37.50%），其中首發(fā)肩關(guān)節(jié)5例，首發(fā)膝關(guān)節(jié)16例；非老年組RA患者中首發(fā)肩、膝等大關(guān)節(jié)12例（9.45%），其中首發(fā)肩關(guān)節(jié)1例，首發(fā)膝關(guān)節(jié)11例；2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3 2組患者DAS28評(píng)分、ESR、CRP及PLT比較 2組RA患者均處于疾病活動(dòng)期（DAS28 > 2.6），其ESR、CRP及PLT均高于正常水平。老年組DAS28評(píng)分及ESR均高于非老年組，CRP水平低于非老年組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；老年組PLT水平低于非老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.4 2組患者RF、AKA、抗CCP抗體陽性率比較 老年組RF陽性率高于非老年組，AKA、抗CCP抗體陽性率高于非老年組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3 討 論

RA是一種慢性致殘性自身免疫性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，是造成我國人群致殘和喪失勞動(dòng)能力的主要原因之一；我國RA的患病率為0.3%，老年RA約占患病總數(shù)的40%[7]。本研究183例RA患者中，老年患者56例，占30.60%，低于上述文獻(xiàn)報(bào)道，考慮與樣本量小有關(guān)。本研究資料顯示，老年RA患者中，男女比例為1∶2.5，非老年組RA患者中，男女比例為1∶3.9，提示老年RA發(fā)病仍以女性多見，但與中青年RA患者比較，男性發(fā)病率高；既往國內(nèi)外學(xué)者研究均提示老年RA組男性患病率高[8-10]，與本研究結(jié)果一致。

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，其中醫(yī)證候表現(xiàn)復(fù)雜多樣，本研究中老年組RA患者各中醫(yī)證型構(gòu)成比的高低排列順序?yàn)椋禾叼霰宰栊?> 寒濕痹阻型 > 濕熱痹阻型 > 肝腎陰虛型；非老年組RA患者各中醫(yī)證型構(gòu)成比的高低排列順序?yàn)椋簼駸岜宰栊?> 痰瘀痹阻型 > 肝腎陰虛型 > 寒濕痹阻型；但各中醫(yī)證型構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

RA的臨床特點(diǎn)是雙手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主。但本研究發(fā)現(xiàn)，老年組RA患者中首發(fā)肩、膝等大關(guān)節(jié)的比例占37.50%，而非老年組RA患者中首發(fā)肩、膝等大關(guān)節(jié)的比例占9.45%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。劉歡等[11]研究也發(fā)現(xiàn)老年RA患者首發(fā)累及肩關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)為主；提示老年RA患者發(fā)病有其不同的臨床特點(diǎn)。DAS28、ESR及CRP是評(píng)估RA疾病活動(dòng)度常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，DAS28評(píng)分及ESR、CRP水平越高，表明疾病活動(dòng)度越高；王舒婷等[12]

研究發(fā)現(xiàn)老年RA患者DAS28評(píng)分高于青中年RA患者。本研究中2組RA患者均處于疾病活動(dòng)期（DAS28 > 2.6），老年組患者的DAS28水平及ESR均高于非老年組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P > 0.05）。目前已有研究證實(shí)，PLT參與了RA發(fā)病機(jī)制中的炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答，RA患者的PLT水平與疾病活動(dòng)度呈正相關(guān)[13-14]。本研究資料顯示，老年組RA的PLT水平低于非老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。李青等[15]研究也得出相似結(jié)論，提示老年RA患者病情活動(dòng)度低。

近年來，隨著RA診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷更新，RF、AKA、抗CCP抗體聯(lián)合檢測作為RA診斷的有效指標(biāo)已在臨床上廣泛應(yīng)用。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，與中青年組RA患者比較，老年RA患者的RF陽性率低，AKA、抗CCP抗體陽性率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）[16]。但由于研究方法和樣本量的差異，國內(nèi)其他一些研究得出不同結(jié)論[17-19]。本研究結(jié)果顯示，老年組RA患者的RF、AKA、抗CCP抗體陽性率分別為96.43%、42.86%、87.50%；非老年組RA患者的RF、AKA、抗CCP抗體陽性率分別為90.55%、38.58%、86.61%；2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

總之，老年RA的發(fā)病特點(diǎn)與中青年不同，尤其是老年RA患者常合并骨關(guān)節(jié)炎，為臨床早期診斷增加了難度，所以，提高對(duì)老年RA的認(rèn)識(shí)，有助于早期診斷，預(yù)防誤診、漏診。

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收稿日期：2018-05-31；修回日期：2018-06-30