肖勇洪 周文強(qiáng) 萬春平 彭江云

【摘 要】 針對(duì)蠲痹顆粒治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究包括理論研究、動(dòng)物模型研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、臨床試驗(yàn)研究等方面，相關(guān)研究結(jié)果提示蠲痹顆粒治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（風(fēng)寒濕痹證）具有良好的臨床療效及安全性，值得推廣并進(jìn)一步研究。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；痹證；風(fēng)寒濕痹；蠲痹顆粒；中醫(yī)藥；綜述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性、慢性自身免疫性疾病[1-3]，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。西醫(yī)學(xué)尚未闡明其具體病因及發(fā)病機(jī)制，缺乏根治藥物；西醫(yī)治療雖短期可取得良好的療效，但長期應(yīng)用西藥后不良反應(yīng)明顯。相關(guān)研究顯示，中醫(yī)藥治療RA具有療效顯著、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢。

云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科為衛(wèi)計(jì)委臨床重點(diǎn)?？坪蛧抑嗅t(yī)藥管理局重點(diǎn)專科、重點(diǎn)學(xué)科。蠲痹顆粒是吳生元教授數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立的有效方劑，現(xiàn)將蠲痹顆粒治療RA（風(fēng)寒濕痹證）相關(guān)研究總結(jié)如下。

1 蠲痹顆粒的理論研究

著名中醫(yī)學(xué)家吳佩衡學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人、云南吳佩衡扶陽學(xué)術(shù)流派第二代主要傳承人、國家級(jí)名老中醫(yī)吳生元教授，在傳承創(chuàng)新仲景、欽安扶陽學(xué)說的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身長期的臨床實(shí)踐，提出RA“陽虛邪湊”論，認(rèn)為“虛、邪、痰、瘀”互致，“不通”“不榮”并見是RA發(fā)病的根本，其中“虛”以陽氣虧虛為主為本，“邪”以外感風(fēng)寒濕邪為標(biāo)[4]，

創(chuàng)立治療RA（風(fēng)寒濕痹證）的有效方劑——蠲痹顆粒。

該方是在深入研究《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典著作，繼承并創(chuàng)新發(fā)展云南吳佩衡扶陽學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合吳生元教授自身的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成，主要由附子、麻黃、桂枝、細(xì)辛、川芎、白芍、海桐皮、狗脊、羌活、獨(dú)活等十余味中藥組成。方中以溫經(jīng)通絡(luò)、溫陽散寒的附子、桂枝為君；溫經(jīng)通陽、祛風(fēng)散寒的細(xì)辛、麻黃為臣；散寒除濕之羌活、獨(dú)活，緩急止痛、化瘀通絡(luò)之白芍、川芎，強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)之狗脊、海桐皮等，共為佐藥；調(diào)和諸藥、緩急止痛之甘草為使。諸藥合方，共奏溫陽散寒、祛風(fēng)除濕止痛之功。

該方在云南省中醫(yī)醫(yī)院及集團(tuán)醫(yī)院內(nèi)部已應(yīng)用于臨床多年，顯示了其治療RA（風(fēng)寒濕痹證）良好的臨床療效，多年應(yīng)用未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，具有良好的安全性。

2 RA動(dòng)物模型研究

RA動(dòng)物模型的成功復(fù)制是進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)，是發(fā)病機(jī)制研究及藥物治療效果評(píng)價(jià)的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前中醫(yī)藥研究領(lǐng)域RA動(dòng)物模型的造模方式主要分為單純疾病動(dòng)物模型、中醫(yī)證型動(dòng)物模型、病證結(jié)合動(dòng)物模型三大類。

RA單純疾病動(dòng)物模型較為成熟，具有良好的評(píng)價(jià)指標(biāo)，造模方式各具優(yōu)勢，但又有一定缺點(diǎn)，RA單純疾病動(dòng)物模型造模方法主要有膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎（CIA）模型、佐劑性關(guān)節(jié)炎（AA）模型、卵清蛋白（OVA）誘導(dǎo)的兔RA模型、膠原抗體誘導(dǎo)關(guān)節(jié)炎（CAIA）模型、降植烷誘導(dǎo)關(guān)節(jié)炎（PIA）模型、聯(lián)合免疫缺陷小鼠（SCID）模型、前炎癥因子誘導(dǎo)型關(guān)節(jié)炎、角叉菜膠誘導(dǎo)型關(guān)節(jié)炎、卵蛋白誘導(dǎo)型動(dòng)物模型等。其中經(jīng)典的CIA模型造模技術(shù)較為成熟，病理表現(xiàn)與人類RA具有一致性，但存在具體造模方法不統(tǒng)一等缺點(diǎn)；AA模型造模技術(shù)亦較為成熟，但造模后具有一定的自愈性，對(duì)藥物的治療評(píng)價(jià)造成一定的困難；CAIA模型、PIA模型具有成模率高、造模方法明確及與人類RA病理表現(xiàn)高度吻合的優(yōu)勢，但CAIA模型存在所需試劑昂貴、PIA模型存在造模時(shí)間過長等缺點(diǎn)。

中醫(yī)證型動(dòng)物模型研究較少，主要方法為將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物置于模擬的風(fēng)寒濕環(huán)境下造模，該模型方式成功率低，造模方法不統(tǒng)一，過于強(qiáng)調(diào)外在因素在發(fā)病中的重點(diǎn)作用，缺乏模型評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，與人類RA的病理表現(xiàn)差異性較大，故實(shí)驗(yàn)中較為少用。

病證結(jié)合動(dòng)物模型是在RA單純疾病動(dòng)物模型基礎(chǔ)上加入中醫(yī)病因因素，該造模方式具有一定的應(yīng)用前景，但尚需大量的研究。如該造模方式雖然考慮到病理學(xué)改變及西醫(yī)學(xué)的客觀化指標(biāo)，又應(yīng)用到中醫(yī)的發(fā)病學(xué)說，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特色等優(yōu)勢，但加入的中醫(yī)元素缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，造模方法不統(tǒng)一，且相應(yīng)的發(fā)病因素難以控制，如造模時(shí)將小鼠于模擬的風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣環(huán)境與飼養(yǎng)環(huán)境移置過程中，是否會(huì)對(duì)小鼠造成驚嚇而兼夾心膽氣虛等證型？

綜上所述，中醫(yī)證型動(dòng)物模型及病證結(jié)合動(dòng)物模型雖具備中醫(yī)特色的優(yōu)勢，但由于人和模型動(dòng)物間存在種屬差異，人類的證候規(guī)律在模型動(dòng)物機(jī)體上只能進(jìn)行一定程度的模擬，難以完全復(fù)制，且目前存在病證結(jié)合造模研究不完善，缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)等缺點(diǎn)；CAIA模型、PIA模型雖是理想的造模方式，但考慮到課題經(jīng)費(fèi)等因素，課題組多采用CIA造模方法[5-6]。

3 蠲痹顆粒動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

蠲痹顆粒的抗炎作用機(jī)制研究實(shí)驗(yàn)中，隨機(jī)將50只SD大鼠造模后分為模型對(duì)照組，陽性藥地塞米松組，蠲痹顆粒低、中、高劑量組；藥物干預(yù)后檢測脾淋巴細(xì)胞相關(guān)炎性因子的表達(dá)，HE染色切片顯微鏡下觀察病變組織。實(shí)驗(yàn)結(jié)論提示，蠲痹顆粒可顯著改善病變局部的炎癥，具有良好的抗炎

作用[7]。

蠲痹顆粒對(duì)CIA模型大鼠滑膜炎癥的影響實(shí)驗(yàn)中，將50只SD大鼠隨機(jī)分為造模組（45只）和空白對(duì)照組（5只），造模成功后再將造模組隨機(jī)分為模型對(duì)照組（5只），蠲痹顆粒高、中、低劑量組（各10只），甲氨蝶呤組（10只），實(shí)驗(yàn)過程中觀察AI指數(shù)，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后取大鼠后肢踝關(guān)節(jié)滑膜組織進(jìn)行HE染色，顯微鏡下觀察組織切片的病理改變。實(shí)驗(yàn)結(jié)論提示，蠲痹顆?？赡芡ㄟ^抑制相關(guān)炎癥因子的分泌、釋放，從而減輕CIA大鼠關(guān)節(jié)滑膜炎癥的病理改變[8]。

蠲痹顆粒的主要藥效學(xué)及安全性評(píng)價(jià)研究實(shí)驗(yàn)中，通過建立T細(xì)胞介導(dǎo)的小鼠遲發(fā)型超敏反應(yīng)（DTH）模型，將其分為模型對(duì)照組（溶劑對(duì)照）、蠲痹顆粒對(duì)照組（蠲痹顆粒2.16 mg·kg-1）、陽性藥物對(duì)照組（霉酚酸酯1 mg·kg-1），比較打孔機(jī)取得的小鼠左右耳片重量，結(jié)果提示，蠲痹顆粒對(duì)T細(xì)胞介導(dǎo)的DTH具有明顯抑制作用。將

60只昆明種雌性小鼠隨機(jī)分為蠲痹顆粒高、中、低劑量組，杜冷丁陽性對(duì)照組，模型對(duì)照組，采用小鼠熱板法及醋酸扭體法觀察其鎮(zhèn)痛作用，結(jié)果提示，蠲痹顆粒具有一定的鎮(zhèn)痛作用，但較杜冷丁差；將40只昆明種雌性小鼠隨機(jī)分為溶劑對(duì)照組及蠲痹顆粒給藥組，給藥組以最高灌胃濃度灌胃給藥，給藥2周處死后觀察相應(yīng)器官未見明顯異常，提示蠲痹顆粒急性毒性作用較低[9]。

蠲痹顆粒的其他動(dòng)物研究亦表明，蠲痹顆粒CIA小鼠膠原關(guān)節(jié)炎和大鼠AA癥狀有很好的治療作用，作用機(jī)制可能是通過誘導(dǎo)非特異性抑制性細(xì)胞因子白細(xì)胞介素（IL）-10的產(chǎn)生而發(fā)揮負(fù)性調(diào)節(jié)作用，抑制IL-17A等促炎因子的分化而降低其高致病性，從而阻止或延緩RA的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸[10-16]。

4 蠲痹顆粒臨床研究

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，蠲痹顆粒對(duì)關(guān)節(jié)炎小鼠、大鼠均具有一定的免疫作用，可顯著改善其病變局部癥狀，具有良好的安全性。課題組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了相應(yīng)的臨床研究，以觀察蠲痹顆粒治療RA的安全性及臨床療效。

眾多臨床觀察研究均證實(shí)，蠲痹顆粒治療RA（風(fēng)寒濕痹證）具有良好的臨床療效及安全

性[17-20]。如蠲痹顆粒聯(lián)合甲氨蝶呤片治療活動(dòng)期RA患者140例臨床觀察中，將本院風(fēng)濕科門診209例活動(dòng)期RA（風(fēng)寒濕痹證）患者，隨機(jī)分為治療組140例和對(duì)照組69例，均予基礎(chǔ)治療（甲氨蝶呤，每周10 mg，口服）；治療組在基礎(chǔ)治療上加服蠲痹顆粒（每次15 g，每日3次）；對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上加服正清風(fēng)痛寧緩釋片（每次

60 mg，每日2次），觀察相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及疾病活動(dòng)度指標(biāo)，時(shí)間為8周。觀察結(jié)果提示，蠲痹顆粒聯(lián)合甲氨蝶呤能顯著改善RA（風(fēng)寒濕痹證）患者的臨床癥狀，且安全性良好。

5 總 結(jié)

綜上所述，蠲痹顆粒醇提物具有顯著的免疫抑制功效，對(duì)CIA小鼠滑膜炎、淋巴細(xì)胞浸潤等方面均有改善，具有延緩病變局部關(guān)節(jié)軟骨與骨質(zhì)損害作用，并能降低AI評(píng)分，無明顯毒副作用。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究提示，其對(duì)RA的治療作用可能通過干預(yù)Th17分化所需的關(guān)鍵細(xì)胞因子及轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)，阻止CD4+T細(xì)胞向高致病性Th17細(xì)胞分化，同時(shí)通過減少IL-6的表達(dá)，上調(diào)具有免疫抑制功能Treg細(xì)胞的表達(dá)等方面，達(dá)到介導(dǎo)對(duì)RA防治目的。但對(duì)其阻止或延緩膠原性關(guān)節(jié)炎模型小鼠的關(guān)節(jié)軟骨及骨損傷作用機(jī)制研究內(nèi)容缺乏，可針對(duì)骨保護(hù)做進(jìn)一步深入研究。

蠲痹顆粒的長期臨床應(yīng)用及臨床研究結(jié)論提示，其對(duì)RA（風(fēng)寒濕痹證）患者具有良好的治療作用及安全性，但目前蠲痹顆粒治療RA（風(fēng)寒濕痹證）臨床試驗(yàn)存在研究局限于本院患者，樣本量少，缺少盲法應(yīng)用等方面問題。課題組基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)研究成果，申報(bào)“溫陽通絡(luò)法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究”，獲得國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)立項(xiàng)資助，且于中國臨床試驗(yàn)注冊中心完成注冊，課題完成后或可進(jìn)一步完善臨床試驗(yàn)方面內(nèi)容，為蠲痹顆粒的臨床推廣及進(jìn)一步深入研究奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，為同行中醫(yī)藥新藥研發(fā)工作提供一定的借鑒，為中醫(yī)藥現(xiàn)代化建設(shè)進(jìn)程略盡綿薄之力。

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收稿日期：2018-05-30；修回日期：2018-06-28