彭衛(wèi)軍 張海青 楊雯 蔣寒

潛江市中心醫(yī)院放射科，湖北潛江 433100

急性肺栓塞（APE）是肺動(dòng)脈及其分支被內(nèi)源性或外源性栓子阻塞引發(fā)的急性肺循環(huán)和呼吸功能障礙綜合征，肺栓塞所致右心功能不全是影響患者生存質(zhì)量的主要原因[1]。快速準(zhǔn)確的病情嚴(yán)重程度評估是APE治療的關(guān)鍵，臨床常用的APE危險(xiǎn)分層涉及到多個(gè)臨床指標(biāo)，快速評估反應(yīng)較慢[2]。作為APE的無創(chuàng)性診斷方法，CT肺動(dòng)脈造影可完成肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)（PAOI）評估[3]，但關(guān)于PAOI與APE患者病情嚴(yán)重度的相關(guān)性研究仍較為缺乏。此次研究的目的即在于了解PAOI與APE患者右心功能、動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)的相關(guān)性，從而為APE患者病情嚴(yán)重度的評估提供定量參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2015年2月至2017年9月接受CT肺動(dòng)脈造影的疑似APE患者中篩選出104例已確診患者，排除合并活動(dòng)性出血者、近期有抗凝治療史者、合并嚴(yán)重慢性血栓栓塞性疾病者，以及既往有心肌病、心力衰竭等嚴(yán)重基礎(chǔ)心肺疾病者。

1.2 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)檢測

患者入院后均于吸氧前接受動(dòng)脈血?dú)夥治?，檢測指標(biāo)包括動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）及肺泡 -動(dòng)脈氧分壓差（P（A-a）O2），其中 P（A-a）O2=（150-1.25×PaCO2）-PaO2。正常參考范圍[4]：PaO2：80～100 mmHg；PaCO2：35～45 mmHg；SaO2：95%～98%;P（A-a）O2：＜ 20 mmHg。

1.3 CT肺動(dòng)脈造影檢查

使用Light Speed Ultra 8排螺旋CT機(jī)（美國GE公司）行CT肺動(dòng)脈造影檢查，患者取仰臥位，充分吸氣后閉氣，自主動(dòng)脈弓至膈上水平、自頭側(cè)至足側(cè)掃描，掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流90～200 ms，準(zhǔn)直1.25 mm，螺距1～1.5，球管旋轉(zhuǎn)1周時(shí)間為0.8 s。對比劑選用非離子型碘水溶液（300 mgI/mL），總量 100～150 mL，注射速率 3.5～4.0 mL/s，采用自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)確定掃描延遲時(shí)間[5]。

1.4 圖像分析

將掃描圖像導(dǎo)入后處理工作站，由2名影像科醫(yī)師在雙盲條件下進(jìn)行圖像分析，計(jì)算PAOI[6]：根據(jù)動(dòng)脈位置，分為肺動(dòng)脈干、右肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈、右側(cè)葉間動(dòng)脈、左側(cè)葉間動(dòng)脈共5個(gè)縱隔動(dòng)脈，以及6個(gè)肺葉動(dòng)脈、20個(gè)肺段動(dòng)脈，根據(jù)阻塞動(dòng)脈栓塞程度分為5級，1級：阻塞程度＜25%；2級：阻塞程度25%～49%；3級：阻塞程度50%～74%；4級：阻塞程度75%～99%；5級：阻塞程度100%；各級分別賦分1～5分。以各級動(dòng)脈阻塞程度評分之和與155的比值計(jì)算PAOI。此外，于CT肺動(dòng)脈造影檢查圖像橫軸位圖像測量右心功能參數(shù)[7]，包括右心室/左心室最大短軸直徑比（RVd/LVd），主肺動(dòng)脈直徑（MPAd）及上腔靜脈直徑（SVCd）。

1.5 分析方法

參照相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者PAOI進(jìn)行分組[8]：輕度組：PAOI＜30%；中度組：PAOI 30%～50%；重度組：PAOI≥50%。對3組患者右心功能、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行對比，數(shù)據(jù)輸入SPSS，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。運(yùn)用Pearson相關(guān)性分析，計(jì)算上述指標(biāo)與PAOI的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 分組結(jié)果

104例患者中，輕度組46例，中度組44例，重度組14例，重度組年齡高于其他2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 3組患者年齡、性別比較（）

表1 3組患者年齡、性別比較（）

注：與重度組比較，*P＜0.05

指標(biāo) 輕度組（n=46） 中度組（n=44）重度組（n=14）年齡（歲） 50.48±11.95* 49.63±10.59* 57.20±11.34性別（男，n/%） 25（54.35） 26（59.09） 7（50.00）

2.2 右心功能及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)

輕度組RVd/LVd、MPAd低于中度組、重度組，其SVCd、P（A-a）O2低于重度組，PaO2高于重度組；中度組RVd/LVd低于重度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者右心功能及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（）

表2 3組患者右心功能及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（）

注：與輕度組比較，*P＜0.05；與中度組比較，#P＜0.05

指標(biāo) 輕度組（n=46）中度組（n=44）重度組（n=14） P值RVd/LVd 0.91±0.18 1.22±0.26* 1.65±0.31*# ＜0.05 MPAd（cm） 2.91±0.53 3.26±0.47* 3.35±0.39* ＜0.05 SVCd（cm） 1.82±0.35 1.96±0.33 2.20±0.49* ＜0.05 PaO2（mmHg） 69.31±12.26 63.51±10.89 56.30±5.25* ＜0.05 PaCO2（mmHg） 35.31±4.88 33.71±4.62 33.18±6.95 ＞0.05 SaO2（%） 93.71±4.62 91.59±6.38 92.59±3.71 ＞0.05 P（A-a）O2（mmHg） 36.19±6.57 44.26±6.99 51.59±3.65* ＜ 0.05

2.3 相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析示，PAOI與RVd/LVd、MPAd、SVCd、P（A-a）O2呈正相關(guān)，與 PaO2呈負(fù)相關(guān)（P ＜ 0.05）。見表3。

表3 PAOI與右心功能參數(shù)及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

APE引發(fā)的急性肺動(dòng)脈高壓與繼發(fā)急性右心功能障礙是導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭，進(jìn)而影響患者生存的主要原因[9]。然而，報(bào)道指出，超過95%的APE患者以呼吸困難、胸痛為早期表現(xiàn)，臨床誤診率偏高，明確診斷后臨床危險(xiǎn)分層需參照右心室功能障礙、心肌損傷、血壓等多種指標(biāo)綜合判斷，在一定程度上延誤了早期治療時(shí)機(jī)[10]。

CT肺動(dòng)脈造影具有圖像分辨率高、采集信息量大的優(yōu)勢，能夠清晰顯示主肺動(dòng)脈及其5～6級分支，并可自任意角度、方位觀察肺動(dòng)脈，在提供APE診斷依據(jù)的同時(shí)，還可通過全肺血管與栓子空間結(jié)構(gòu)關(guān)系的評估了解肺動(dòng)脈栓塞程度，即PAOI。故PAOI可通過定量分析了解肺動(dòng)脈阻塞程度，且有研究指出，PAOI不僅可反映患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，而且能夠?yàn)锳PE患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測提供準(zhǔn)確參考[11]。此次研究按照APE患者PAOI進(jìn)行分組，并就PAOI與患者右心功能、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的相關(guān)性進(jìn)行了分析。

APE的病理生理改變一方面為機(jī)械性梗阻引發(fā)的肺動(dòng)脈壓力升高與右心室擴(kuò)張，另一方面為肺靜脈回流減少所致左室充盈不足、室間隔平直[12-13]。因此，APE患者右心功能改變以RVd/LVd、MPAd、SVCd升高為主，本研究輕度組、中度組、重度組RVd/LVd依次升高，且輕度組MPAd、SVCd明顯低于重度組。同時(shí)，相關(guān)性分析亦顯現(xiàn)出PAOI與RVd/LVd、MPAd、SVCd的正相關(guān)性，說明肺動(dòng)脈栓塞程度的加重伴隨著肺動(dòng)脈壓力的升高與右心后負(fù)荷的加重，此時(shí)右心室擴(kuò)大、左心室縮小，相應(yīng)的肺血管和體靜脈管徑也呈增粗態(tài)勢[14]，因此，PAOI可間接反映APE患者右心功能變化，為患者病情嚴(yán)重程度的評估及診治策略的調(diào)整提供可靠參考。

本研究輕度組PaO2高于重度組，其P（A-a）O2低于后者，其原因與APE患者肺通氣/血流比例失調(diào)、動(dòng)-靜脈分流、心輸出量水平下降及彌散障礙有關(guān)[15-16]，需要注意的是，中度組、重度組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與入組患者自身身體狀態(tài)有關(guān)[17]。APE患者氣體交換障礙與是否合并心肺疾病和病程長短有關(guān)[18]，本組不乏老年甚至高齡患者，在分組時(shí)未區(qū)分年齡等因素可能是中度組、重度組PaO2未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。

總體而言，PAOI能夠通過定量分析APE累及范圍，了解患者右心功能障礙和呼吸功能損害情況，從而為APE患者病情嚴(yán)重程度的評估提供一定參考，同時(shí)，APE病情嚴(yán)重程度既與栓塞面積程度有關(guān)，也與機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)和自身的心肺功能有關(guān)應(yīng)綜合考慮各種影響因素。