白紅軍 左奇 朱莉莉 劉明 王兵 朱蓉 張璇

荊州市中醫(yī)醫(yī)院放射科，湖北荊州 434000

子宮平滑肌肉瘤（LMS）是臨床最常見的子宮肉瘤類型，具有惡性度高、血管內(nèi)轉(zhuǎn)移多見、預(yù)后差的特點[1]。然而，LMS早期臨床表現(xiàn)、輔助檢查、婦科檢查無明顯特異性，易誤診為子宮平滑肌瘤（ALM），導(dǎo)致治療貽誤[2]。與此同時，目前臨床ALM誤診為LMS亦有發(fā)生，也在一定程度上增加了ALM的過度治療風(fēng)險[3-4]。文獻對磁共振成像（MR）增強、DWI等鑒別LMS與ALM的價值時有報道，本文即對鑒別診斷方法進行總結(jié)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為15例LMS、67例ALM 共82例患者，患者術(shù)前有完整的MRI檢查資料，均經(jīng)病理組織學(xué)檢查明確診斷[5]。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期達到Ⅲ～Ⅳ期LMS者。LMS組平均年齡（48.25±9.41）歲，15例患者中，子宮破骨樣巨細(xì)胞平滑肌肉瘤1例，典型LMS 14例，F(xiàn)IGO分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期4例。ALM組平均年齡（49.13±9.55）歲，67例患者中，變性肌瘤50例，細(xì)胞肌瘤13例，混合型肌瘤4例。

1.2 檢查方法

使用Siemens Avanto 1.5 T MRI掃描儀，配套8通道體部線圈，行盆腔平掃及增強檢查，軸位參數(shù)[6]T1WI：快速自旋回波（FSE），TR 175 ms，TE 1.8 ms，視野40×28 cm，矩陣320×224 mm，層厚5 mm，層間距1 mm。T2WI：快速恢復(fù)FSE（FRFSE），TR 4400 ms，TE 106.6 ms，視野28×22.4 cm，矩陣288×224 mm，層厚5 mm，層間距1.5 mm。擴散加權(quán)成像（DWI）：自旋回波-回波平面成像（SE-EPI），TR 4375 ms，TE 65.6 ms，視野36×27 cm，矩陣128×128 mm，層厚5 mm，層間距1.5 mm。增強T1WI：肝臟快速容積采集（VIBE），TR 4 ms，TE 1.9 ms，視野40×32 cm，矩陣320×224 mm，層厚4 mm，層間距0 mm。矢狀位參數(shù)[7]T2WI：FRFSE，TR 3040 ms，TE 107.5 ms，視野28×22.4 ms，矩陣320×224 mm，層厚6 mm，層間距1 mm。增強T1WI：LAVA，TR 3.9 ms，TE 1.8 ms，視野35×28 cm，矩陣288×224 mm，層厚4 mm，層間距0 mm。動態(tài)增強掃描選取VIBE序列，軸位行4期增強掃描（對比劑注射前行1期Mask蒙片平掃，此后分別于30 s、47 s、64 s后各行1期連續(xù)掃描）；矢狀位于對比劑注射后約90 s行增強掃描。

1.3 分析方法

觀察病灶部位、形態(tài)、T2WI邊界、有無流空血管影、腫瘤實質(zhì)信號強度、腫瘤無強化區(qū)分布。將檢查圖像導(dǎo)入AW 4.6圖像后處理工作站，使用Funtool軟件進行圖像分析[8]，計算腫瘤最大徑、平均表觀擴散系數(shù)值（mADC）、早期強化率（EER）、最大對比增強率（MCER）。對比LMS組、ALM組MRI圖像定性分析、定量分析特點。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計軟件SPSS 22.0，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 定性分析結(jié)果

圖1 子宮平滑肌肉瘤

LMS典型圖見圖1，與ALM比較，二者病灶部位、T2WI邊界、T2WI信號強度、DWI信號強度及無強化區(qū)分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 LMS與ALM的MRI定性分析結(jié)果比較（n/%）

2.2 定量分析結(jié)果

LMS的mADC值低于ALM，其EER、MCER高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 LMS與ALM的MRI定量分析結(jié)果比較（）

表2 LMS與ALM的MRI定量分析結(jié)果比較（）

指標(biāo) LMS（n=15） ALM（n=67） P值腫瘤最大徑（mm） 73.15±26.47 83.46±29.08 ＞0.05 mADC（×10-3mm/s） 0.91±0.18 1.46±0.33 ＜0.05 EER 2.16±0.79 0.91±0.15 ＜0.05 MCER 3.35±0.84 1.96±0.52 ＜0.05

3 討論

LMS與ALM均來源于子宮肌層，前者擁有高度惡性、侵襲性的生物學(xué)特征，易侵犯鄰近子宮內(nèi)膜并向?qū)m腔內(nèi)生長，后者為良性病變，其組織學(xué)表現(xiàn)為細(xì)胞異型性、腫瘤細(xì)胞生長活躍及不同程度的核分裂，但無間質(zhì)浸潤[9]。二者臨床癥狀都包括異常陰道出血、盆腔包塊、腹痛[10]。LMS患者與ALM患者均可檢出乳酸脫氫酶（LDH）、糖類抗原125（CA125）升高，因此，單純依賴臨床表現(xiàn)或是實驗室檢查，均難以為LMS與ALM的鑒別提供可靠參考[11-12]。

觀察本組LMS圖像發(fā)現(xiàn)，與ALM相比，LMS病灶部位廣泛分布于宮腔、肌壁間或?qū)m外，而ALM則集中于肌壁間，僅有少數(shù)發(fā)生于宮腔，產(chǎn)生這一差異的原因與LMS惡性程度高、呈彌漫性生長有關(guān)[13]。同時，LMS有著更高的囊變、壞死及出血傾向，故T2WI邊界不清晰。LMS實質(zhì)包括平滑肌纖維、間葉組織及內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞等多種成分，是導(dǎo)致其實性成分在T2WI上表現(xiàn)為混雜信號的主要原因[14-15]。此外，由于LMS惡性程度高、生長速度快，病灶中央?yún)^(qū)域缺血程度較明顯，常發(fā)生凝固性壞死，從而造成增強中央無強化區(qū)分布[16]，這一特點也可為LMS與ALM的鑒別提供一定參考。

DWI信號強度受水分子擴散能力影響，本組LMS的DWI信號強度以高信號為主，而ALM則以低信號為主，因為LMS瘤體細(xì)胞密集度高、核漿比例增加所致水分子自由擴散受限[17]。因此在定量分析中LMS的mADC值低于ALM。EER可反映早期增強信號強度變化，而MCER則與腫瘤峰值信號強度有關(guān)，二者均能夠了解病灶強化程度的動態(tài)變化，從而為腫瘤血供狀態(tài)的評估提供參考[18]。此次研究組間對比結(jié)果顯示，LMS的EER、MCER均高于ALM，說明出LMS有著更高的早期強化信號及峰值信號，其機制考慮為：LMS有著更高的血管密度，瘤體內(nèi)部及周圍存在大量新生血管，平滑肌纖維缺乏，均造成局部血流阻力較小，進而導(dǎo)致較高的早期強化程度與較快的強化速度。

通過上述分析，可以發(fā)現(xiàn)，LMS與ALM在MRI定性特點、定量參數(shù)方面均存在一定差別。此次研究也存在一定局限性，LMS僅為子宮肉瘤的一種類型，全面掌握子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、子宮癌肉瘤等多種類型子宮肉瘤與ALM的鑒別診斷思路，也是降低臨床誤診率的關(guān)鍵。