趙莉 趙吉祥

徐州市中心醫(yī)院影像科，江蘇徐州 221009

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年乳腺癌新發(fā)病例達(dá)16.9萬，且每年約4.5萬患者因乳腺癌死亡[2]。乳腺癌的轉(zhuǎn)移途徑包括局部浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移和種植轉(zhuǎn)移等，以淋巴轉(zhuǎn)移最為常見，而腋窩淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，對于臨床TNM分期判斷及患者預(yù)后評估有著重要價(jià)值[3]。CT和MR都是乳腺癌診斷常用的影像學(xué)方法，本文針對多層螺旋CT（MSCT）與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（DCE-MRI）對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前評估的價(jià)值進(jìn)行對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2016年至2017年確診為乳腺癌患者中按下述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，1）術(shù)前MSCT、DCE-MRI檢查間隔在5 d內(nèi)且影像資料保存完整；2）影像學(xué)檢查前無放化療或手術(shù)治療史。符合條件的161例患者均為女性，年齡25～76歲，平均（48.19±11.52）歲，病理分型：浸潤型導(dǎo)管癌133例，浸潤型小葉癌7例，混合型癌21例。

1.2 檢查方法

1.2.1 MSCT檢查 患者均于術(shù)前月經(jīng)結(jié)束后3～5 d內(nèi)行MSCT檢查，使用SOMATOM Sensation 64層螺旋CT機(jī)（德國西門子公司），先行常規(guī)CT增強(qiáng)掃描：患者取俯臥位，使乳腺自然下垂，于吸氣末掃描，掃描范圍自腋窩頂至乳腺下緣。以18 G靜脈留置針穿刺肘正中靜脈，靜脈團(tuán)注對比劑70～80 mL及生理鹽水20 mL，速率均為3 mL/s。使用CARE Dose 4D技術(shù)行容積采集，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，參考管電流100 mAs，探測器寬0.6 mm×64，有效放射劑量3.45～4.95 mSv。將薄層重建圖像傳至Leonardo工作站，進(jìn)行淋巴結(jié)圖像重建，重建層厚0.6 mm，間距0.3 mm。根據(jù)淋巴結(jié)大小及形態(tài)、淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)存在與否判斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[4-5]：淋巴結(jié)長徑≥10 mm、短徑≥5 mm或長短徑比值≤2或淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失可判斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2.2 DCE-MRI檢查 Achieva 1.5T超導(dǎo)磁共振（荷蘭飛利浦公司），配套4通道乳腺表面專用線圈?；颊呷「┡P位，使乳腺自然下垂并處于專用乳腺相控陣線圈的凹形孔內(nèi)。先行常規(guī)T1WI及抑脂T2WI掃描，掃描參數(shù)：T1WI：重復(fù)時(shí)間4.8 s，回波時(shí)間2.1 s，翻轉(zhuǎn)角12°。抑脂T2WI掃描采用精準(zhǔn)頻率反轉(zhuǎn)恢復(fù)（SPAIR）平均次數(shù)2，重復(fù)時(shí)間3400 ms，回波時(shí)間90 ms，回波鏈長度19，視野260 mm×320 mm，層厚3 mm，層間距0.3 mm，矩陣348×300。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量0.1 mmoL/kg，此后快速團(tuán)注生理鹽水20 mL。使用快速梯度回波序列行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI，掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間5 ms，回波時(shí)間2.2 ms，翻轉(zhuǎn)角15°，平均次數(shù)1，視野300 mm×320 mm，矩陣300×320，層厚1 mm。將圖像傳至EWS工作站，進(jìn)行圖像后處理，繪制時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線。根據(jù)強(qiáng)化情況、時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線特點(diǎn)判斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[6]：強(qiáng)化程度增高，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈平臺(tái)型或流出型可判斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3 分析方法

以患者腋窩淋巴結(jié)術(shù)后病理組織學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，記錄患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并比較術(shù)前MSCT與DCEMRI對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果，使用Kappa值檢驗(yàn)兩種影像學(xué)方法與病理結(jié)果的一致性[7]：Kappa值＞0.75為一致性好，Kappa值0.4～0.75為一致性較好，Kappa值＜0.4為一致性差。評估效能分析采用四格表資料的精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

161例患者中，病理檢查共檢出腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移102例，占63.35%，102例患者共檢查病灶同側(cè)淋巴結(jié)1895個(gè)，其中有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)共483個(gè)，占25.49%。MSCT共檢出腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移118例，占73.29%，118例患者共檢查病灶同側(cè)淋巴結(jié)1225個(gè)，其中有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)共511個(gè)，占41.71%。DCE-MRI共檢出腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移109例，占67.70%，109例患者共檢查病灶同側(cè)淋巴結(jié)1043個(gè)，其中有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)共457個(gè)，占43.82%。

2.2 MSCT與DCE-MRI診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能

以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCT診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Kappa值為0.549，DCE-MRI診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Kappa值為0.725。見表1。DCE-MRI診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率均高于MSCT。見表2。

表1 MSCT、DCE-MRI診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果（n/%）

表2 MSCT、DCE-MRI診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能（%）

3 討論

乳腺癌臨床分期與病灶是否發(fā)生轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[8]。當(dāng)前乳腺癌手術(shù)方式的選擇需根據(jù)腫瘤大小、腫瘤浸潤范圍、腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移予以綜合判斷，其中，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)往往意味著患者預(yù)后不良，故有學(xué)者認(rèn)為，全腋窩淋巴結(jié)清掃能夠同時(shí)明確腫瘤分期、減少術(shù)后放療、降低局部腋窩復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9]，但對于腋窩淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者而言，全腋窩淋巴結(jié)清掃并不能使其獲益，反而使上肢淋巴水腫、運(yùn)動(dòng)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大幅上升[10]。因此，準(zhǔn)確評估乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對于指導(dǎo)手術(shù)方案、確保合理治療有著重要意義。

鉬靶X線用于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前評估視野有限，無法涵蓋所有腋窩范圍，診斷準(zhǔn)確率有限[11]。亦有學(xué)者以超聲圖像中淋巴結(jié)回聲變化作為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷標(biāo)準(zhǔn)，但炎性反應(yīng)或增生也可造成淋巴門及中央皮質(zhì)充血，影響超聲診斷準(zhǔn)確率[12]。

MSCT圖像具有各向同性、可進(jìn)行任意方向重組、清晰顯示腋窩淋巴結(jié)[13]。正常淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)在MSCT圖像中呈環(huán)形或半環(huán)形軟組織密度影，增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)部分呈均勻強(qiáng)化，三維重建圖像顯示正常淋巴結(jié)形似腎臟，淋巴門為含脂肪密度的低密度區(qū)。由于癌細(xì)胞可依次破壞皮質(zhì)、髓質(zhì)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的MSCT圖像可見淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)類型變?yōu)槠男突虿灰?guī)則型增厚，且增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，并伴有淋巴門結(jié)構(gòu)消失或?qū)嵶僛14-15]。此次研究MSCT診斷準(zhǔn)確率達(dá)到80.12%，且靈敏度可達(dá)92.16%，臨床參考價(jià)值值得肯定。需要注意的是，MSCT診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性僅為59.32%，意味著單純根據(jù)MSCT做出判斷時(shí)有著較高的誤診率。

與MSCT相比，MRI在病灶同側(cè)淋巴結(jié)顯示能力方面有所欠缺，其原因考慮與MRI圖像中腋窩區(qū)域分辨率較差有關(guān)，若淋巴結(jié)未見明顯強(qiáng)化則很難與正常組織進(jìn)行區(qū)分[16]。然而，DCE-MRI對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的顯示能力尚可，主要由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)形態(tài)、強(qiáng)化程度與正常淋巴結(jié)的明顯差異。MRI在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異性方面亦優(yōu)于MSCT，其優(yōu)勢一方面源于MRI能夠反映腫瘤灌注及毛細(xì)血管通透性改變，另一方面，數(shù)字減影處理能夠防止脂肪高信號對圖像評估結(jié)果帶來的不良影響，且較高的組織分辨率，能夠清晰地反映病灶及其空間位置，提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率[17-18]。本研究以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，DCE-MRI診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Kappa值達(dá)到0.725，高于MSCT。

總體而言，MSCT、DCE-MRI兩種影像學(xué)技術(shù)均可為乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前評估提供參考，與MSCT相比，DCE-MRI與病理診斷的一致性更高。