李婷 李俊 王帆 徐雯 吳冬梅

汞廣泛存在于自然界，在工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、醫(yī)藥衛(wèi)生和日常生活中，人們能廣泛接觸汞及其化合物，并經(jīng)呼吸道、消化道及皮膚吸收進(jìn)入體內(nèi)。神經(jīng)系統(tǒng)為汞毒性損害的重要靶器官，神經(jīng)系統(tǒng)損傷的臨床癥狀體征常發(fā)生于當(dāng)空氣中汞濃度超過100 μg/m3或當(dāng)尿汞濃度超過100 μg/L時[1-2]。低于這些水平時也會產(chǎn)生外周神經(jīng)臨床前期或亞臨床損傷。近年來國內(nèi)外不斷有對汞引起的周圍神經(jīng)損害病例的報(bào)道，但低劑量汞接觸引起周圍神經(jīng)功能的改變尚少有報(bào)道。為進(jìn)一步研究低劑量汞對周圍神經(jīng)系統(tǒng)的影響，本次研究選用神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測方法，對研究對象進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定，探索低劑量汞對周圍神經(jīng)系統(tǒng)的早期影響及亞臨床變化?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選100名來自同一車間、同工種的一線低劑量接觸汞的工人為接觸組，其中男性75例，女性25例；年齡20～50歲，平均（32.8±8.2）歲；工齡2～15年，平均（8.6±2.1）年。100名非接觸汞的工人為對照組，其中男性78例，女性22例；年齡21～51歲，平均（33.1±8.3）歲；工齡1～16年，平均（8.9±2.3）年。兩組研究對象的年齡、性別、工齡、工種等信息比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 工作場所空氣中汞測定

作業(yè)環(huán)境中汞的濃度用AF610B原子熒光光度計(jì)測定，工人的8 h時間加權(quán)平均（TWA）濃度用個體采樣器測定，工作場所所有檢測點(diǎn)汞的短時間接觸濃度（STEL）及時間加權(quán)平均濃度（TWA）均在職業(yè)接觸限值內(nèi)（STEL國家標(biāo)準(zhǔn)為0.04 mg/m3，TWA國家標(biāo)準(zhǔn)為0.02 mg/m3）。

1.3 神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定

采用型號為邁康M800神經(jīng)肌電圖/誘發(fā)電位儀，室溫25℃以上，四肢皮溫不低于30℃，測定方法參照《職業(yè)性慢性化學(xué)物中毒性周圍神經(jīng)病》附錄C中神經(jīng)-肌電圖檢查方法。神經(jīng)傳導(dǎo)的檢測使用表面電極、環(huán)狀電極。神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）測定電流刺激量：運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）為10～13 mA，0.5 ms，感覺傳導(dǎo)速度（SCV）為8 mA，0.2 ms。檢查項(xiàng)目包括：右側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)肘-腕間MCV和SCV，MCV遠(yuǎn)端潛伏期（DML），右側(cè)腓淺神經(jīng)腓骨中段-外踝間SCV。NCV以對照組±1.96s為正常界限值進(jìn)行比較判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（）表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，χ2檢驗(yàn)；組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義采用P＜0.05表示。

2 結(jié)果

2.1 接觸組與對照組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

接觸組所檢神經(jīng)中尺神經(jīng)及腓淺神經(jīng)SCV均值慢于對照組（P＜0.05，t=14.131，t=12.901），其余各神經(jīng)傳導(dǎo)速度與對照組相比無明顯改變（P＞0.05）。接觸組正中神經(jīng)DML均數(shù)高于對照組，差異顯著（P＜0.05，t=13.613）。尺神經(jīng)DML與對照組相比差異無明顯性（P＞0.05）。見表1。

2.2 接觸組與對照組神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常率比較

從表2可見，接觸組中腓淺神經(jīng)SCV異常率明顯增高，較對照組差異有顯著性（P＜0.05，χ2=8.947）。其余神經(jīng)NCV及DML與對照組比較異常率差異無顯著性。

3 討論

隨著汞在近代工業(yè)和醫(yī)學(xué)中的廣泛使用，汞中毒的病例報(bào)道逐漸增多。以往的汞中毒主要是工業(yè)相關(guān)性或者食物中受到汞污染所致，近年來各種生活相關(guān)性汞中毒、醫(yī)源性汞中毒事件也越來越常見[3-4]。長期慢性小劑量接觸各種形態(tài)的汞會造成多個系統(tǒng)的慢性改變。其中腦組織是首要受累的器官,病理學(xué)檢査顯示視皮質(zhì)神經(jīng)元和小腦顆粒細(xì)胞的破壞。在汞接觸和癥狀出現(xiàn)之間常有數(shù)周至數(shù)月的潛伏期[5-6]。

工業(yè)毒物中毒所引起的周圍神經(jīng)病變早期常為無癥狀的亞臨床病變[7-8]。周圍神經(jīng)損害是汞中毒的重要表現(xiàn)。汞中毒者常缺乏明確的汞接觸史,多為隱匿慢性接觸,其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,這就造成很多患者不能早期識別、早期干預(yù)治療。特別是以周圍神經(jīng)損害為主要表現(xiàn)的汞中毒患者,由于周圍神經(jīng)病變鑒別診斷的復(fù)雜性,容易導(dǎo)致誤診，應(yīng)引起高度重視[9-10]。本研究接觸組和對照組臨床上均無四肢麻木、刺痛及感覺異常等周圍神經(jīng)損害的癥狀和體征，但是部分低劑量汞接觸者神經(jīng)傳導(dǎo)速度已經(jīng)有所改變，提示在汞接觸者中NCV檢測對發(fā)現(xiàn)亞臨床危害具有一定的臨床意義，能為汞中毒所致周圍神經(jīng)系統(tǒng)的早期損傷提供客觀依據(jù)。

隨著人民健康意識的提高，職業(yè)防護(hù)的加強(qiáng)，高濃度接觸汞的病例已逐漸減少，但低劑量汞接觸人群仍較為常見。Franzblau等[11-15]對2 656名牙醫(yī)長達(dá)10年的研究顯示，僅正中神經(jīng)感覺神經(jīng)的峰值潛伏期與尿汞水平表現(xiàn)出顯著相關(guān)性。有動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)低劑量的無機(jī)汞可以被運(yùn)動神經(jīng)元選擇性吸收并儲存起來，從而減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度[16-17]。唐毅等[18-20]對汞中毒的研究也提示,針極肌電圖和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查對于汞中毒周圍神經(jīng)損害的識別更為敏感。本研究結(jié)果顯示：接觸組腓淺神經(jīng)SCV明顯慢于對照組，且差異有顯著性，尺神經(jīng)SCV慢于對照組，且差異有顯著性；接觸組腓淺神經(jīng)SCV異常明顯高于對照組，且差異有顯著性。由此推測，低劑量汞接觸對周圍神經(jīng)存在不同程度的損害。在本研究接觸組中，SCV異常者45人，占45%，MCV異常者9人，占9%，總異常率54%，提示當(dāng)周圍神經(jīng)受損時，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度較運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度敏感。

綜上所述，由于低劑量汞接觸可能對接觸者周圍神經(jīng)系統(tǒng)造成影響，因此應(yīng)對低劑量汞接觸予以重視。一方面，應(yīng)對接觸者作密切觀察，平時加強(qiáng)防護(hù)，若發(fā)現(xiàn)有早期臨床癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常應(yīng)脫離汞的崗位，可給予藥物干預(yù)，避免職業(yè)中毒發(fā)生。另一方面，該研究結(jié)果也提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測為早期發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

表1 接觸組與對照組NCV及DML結(jié)果比較

表2 接觸組與對照組NCV異常率比較[n（%）]