周榮 賀德剛

心血管疾病是目前威脅人民健康的首要疾病，如何能早期地識別冠心病高危患者、在發(fā)生急性冠脈事件前積極干預(yù)，從而減少病死率和致殘率是臨床工作熱點之一。選擇性冠狀動脈血管造影是診斷冠狀動脈粥樣硬化及狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其有創(chuàng)性、價格昂貴及適應(yīng)證等限制了在臨床中的應(yīng)用。而MSCTA與冠狀動脈照影有相似效能，本文通過對我院擬診為冠心病的301例患者研究，檢測Lp（a）、聯(lián)合冠狀動脈CTA的檢查結(jié)果，針對冠心病高危人群進(jìn)行早期篩查，期望能進(jìn)一步提高冠狀動脈CTA檢測的陽性率，同時及早干預(yù)冠心病的危險因素、預(yù)測其病變嚴(yán)重程度，給予積極治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月—2017年12月在我院就診的301例患者，根據(jù)病史、癥狀、體征及心電圖表現(xiàn),臨床擬診為冠心病。其中男155例，女146例，年齡44～80歲，平均（64.1±10）歲，年齡、性別比的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。入選者排除心肝腎功能不全、惡性腫瘤、心律不齊、碘過敏等患者，行MSCTA及生化檢測。根據(jù)MSCTA結(jié)果分為正常組和病變組，再根據(jù)冠狀動脈病變支數(shù)，將病變組分為單支病變、雙支病變和三支病變?nèi)齻€亞組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，入選者均簽署了參與此項研究的知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗室檢查 入選者均檢測Lp（a）、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Hcy、BS、HbA1C、UA等生化指標(biāo)。

1.2.2 64排螺旋CT冠狀動脈成像 選用SIEMENS公司64排螺旋CT進(jìn)行掃描，采用目測直徑法判定冠狀動脈狹窄程度，診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少一處冠狀動脈狹窄程度≥50%[1]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析及q檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 一般情況及血生化檢查結(jié)果比較 （）

表1 一般情況及血生化檢查結(jié)果比較 （）

注：△MSCTA病變各亞組與正常組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；#三支病變組與單支病變組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；雙支病變組與單支病變、三支病變組之間Lp（a）水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0．05）；病變亞組間兩兩比較，除Lp（a）外其他指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0．05）

例數(shù) 82 77 69 73 -年齡 / 歲 62．9±7．3 61．8±8．1 63．7±6．9 64．4±5．8 3．09男 / 女 42/40 39/38 35/34 39/34 3．02 Lp（a）（nmol/L） 257．22±32．85 378．69±13．07△ 385．08±21．35△ 392．26±28．64△# 4．61 TC（mmol/L） 4．36±1．18 4．92±1．37 5．12±1．09△ 5．37±1．54△ 4．52 TG（mmol/L） 1．19±0．48 1．57±0．59△ 1．61±0．48△ 1．62±0．76△ 3．43 LDL-C（mmol/L） 2．74±1．18 3．21±0．77 3．31±0．79△ 3．87±1．82△ 3．69 HDL-C（mmol/L） 1．58±1．12 1．09±0．88△ 1．46±0．86 1．03±0．75△ 4．01 BS（mmol/L） 4．07±1．38 4．33±1．81 5．52±1．69△ 5．12±2．19△ 3．22 HbA1C（%） 5．61±0．41 5．92±0．27△ 6．03±1．23△ 6．28±1．38△ 3．19 UA（μmol/L） 362．92±76．72 358．34±83．16 382．46±78．21△ 392．79±61．25△ 3．07 Hcy（μmol/L） 10．19±3．23 12．92±5．61△ 14．33±8．08△ 11．37±8．02△ 3．05

2 結(jié)果

冠狀動脈病變檢出情況及生化結(jié)果比較見表1。219例被檢出冠脈病變（病變組），其中77例存在單支病變（單支病變組），69例雙支病變（雙支病變組），73例三支病變（三支病變組），82例正常（正常組）。

3 討論

近年來冠心病的發(fā)病率和死亡率不斷升高，而且發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢[2]。如何早期診斷CAD、識別高?；颊呤桥R床診療的首要工作之一。選擇性冠狀動脈血管造影是診斷CAD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其有創(chuàng)性、價格昂貴限制了在臨床中的應(yīng)用。而MSCTA與冠狀動脈造影有相似效能，而且具有無創(chuàng)性、較高靈敏度及陰性預(yù)測價值[3]。

CAD是多因素疾病，重要的危險因素有高血壓、脂代謝及糖代謝異常[4]。Lp（a）作為CAD的一個新興、獨立的殘留因素，在早期診斷、風(fēng)險評估中具有不容忽視的應(yīng)用價值[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變組Lp（a）、TC、TG、LDL-C平均高于對照組，而且隨著病變程度的加重，三支病變組Lp（a）高于單支病變組，而其他血脂指標(biāo)在各組間差異均無顯著性，提示Lp（a）升高與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度有著更強(qiáng)的相關(guān)性。

Lp（a）是一種結(jié)構(gòu)復(fù)雜的大分子復(fù)合物，蛋白結(jié)構(gòu)類似于LDL-C，含有獨特的載脂蛋白ApoA和ApoB，由二硫鍵鏈接而成[6]。有研究報道Lp（a）具有促炎、促動脈粥樣硬化、促血栓、抗纖維溶解等作用[7]。因其結(jié)構(gòu)與纖維蛋白溶解酶原具有高度同源性，從而使Ⅰ型纖溶酶原激活抑制物（PAI-1）生成增加，而組織型纖溶酶原激活物（t-PA）生成減少，進(jìn)一步抑制纖溶系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成、平滑肌細(xì)胞增殖，導(dǎo)致動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展[8]。其含量主要受遺傳因素影響，較少受飲食、性別、年齡、環(huán)境、運(yùn)動因素及降脂藥物影響[9]。與炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)的血脂指標(biāo)中，除LDL-C外其他氧化磷脂（OxPL）/載脂蛋白B亦能增加Lp（a）致動脈粥樣硬化的能力[10]。近來發(fā)現(xiàn)Lp（a）升高是心肌梗死獨立危險因素之一，與其他血脂水平高低均無相關(guān)性[11]。本文提示三支病變組Lp（a）均高于單支病變組，而病變亞組間的其他血脂指標(biāo)差異均無顯著性，與其他學(xué)者研究相符[12]。表明與其他血脂指標(biāo)相比，Lp（a）與冠狀動脈病變相關(guān)性更強(qiáng)，具有更強(qiáng)的致動脈粥樣硬化性，可能與其具有獨特載脂蛋白（a）且結(jié)構(gòu)類似于LDL有關(guān)，具體機(jī)制尚不完全明了。本文因選取MSCTA而非冠狀動脈血管造影作為標(biāo)準(zhǔn)缺乏一定的嚴(yán)謹(jǐn)性，同時樣本量偏少，結(jié)果尚需大樣本的研究驗證。

本研究顯示Lp（a）與冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度具有更好的相關(guān)性，應(yīng)早期進(jìn)行MSCTA檢查聯(lián)合血脂檢測，尤其重視Lp（a）變化，更有利于提高CAD早期診斷的靈敏度和特異度。