虞春華，高建華，趙 明，巫婷玉，柯 慧

（江西醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校1.病原生物與免疫學(xué)教研室，2.數(shù)學(xué)教研室，江西 上饒 334000；3．上饒市人民醫(yī)院，江西 上饒 334000)

1885年Escherichia首次從動物腸道中分離到大腸埃希菌[1]，大腸埃希菌是人和動物腸道中的一類正常菌群，近些年已成為院內(nèi)感染的重要病原菌。隨著抗生素，特別是第3代頭孢菌素的大量使用，大腸埃希菌對頭孢曲松、頭孢呋辛、左氧氟沙星等常用抗生素的耐藥率呈逐年遞增趨勢[2]，給臨床治療帶來很大的困難。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是大腸埃希菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要機制，它可水解青霉素、頭孢菌素和單環(huán)內(nèi)酰胺類抗生素，從而使細菌對相應(yīng)抗生素產(chǎn)生耐藥。自1983年德國首次發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBLs菌株后，該菌株的流行越來越嚴(yán)重，而且有不斷增加的趨勢，臨床上由ESBLs菌株導(dǎo)致的耐藥性已成為亟待解決的問題。因此分析和研究大腸埃希菌的耐藥性，對指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物及流行病學(xué)的調(diào)查具有重要意義。本研究對上饒市人民醫(yī)院各科送檢的感染標(biāo)本中分離的436株大腸埃希菌標(biāo)本分布特點及抗菌藥物的耐藥性進行檢測分析，結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集了上饒市人民醫(yī)院2016年1月～2017年7月臨床送檢的住院患者的中段尿、血液、痰、分泌物、胸腹水、糞便、膿液等各類標(biāo)本。沒有重復(fù)菌株。

1.2 儀器與試劑

細菌鑒定儀是Del96Ⅱ全自動細菌鑒定儀，細菌測定系統(tǒng)診斷試劑是迪爾生物工程有限公司提供。培養(yǎng)基購自安圖生物工程有限公司。

1.3 菌株鑒定與藥敏實驗

菌株經(jīng)Del96Ⅱ全自動細菌鑒定儀鑒定和藥敏分析。

1.4 實驗結(jié)果數(shù)據(jù)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 藥敏結(jié)果

436株大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢唑林、復(fù)方新喏明、及頭孢曲松的耐藥率＞65%以上，頭孢吡肟、頭孢他啶、對慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率在40%～50%，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、阿米卡星、米諾環(huán)素、呋喃妥因、替卡西林/克拉維酸的耐藥率均＜20%，碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率低于2%。見表1。

表1 436株大腸埃希菌對19種抗菌藥的耐藥率

2.2 產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs菌耐藥性比較

436株大腸埃希菌檢出ESBLs菌株221株，檢出率為50.6%，與國內(nèi)相關(guān)報道結(jié)果一致。ESBLs陽性組細菌對氨芐西啉、頭孢唑林耐藥率為100%（221/221）、頭孢曲松為97.3%（215/221）、復(fù)方新諾明72.3%（160/221）、左氧氟沙星51.5%（114/221）、環(huán)丙沙星52.9%（117/221），對呋喃妥因及阿米卡星的耐藥率較低（0.4%～4.6%），對美羅培南及亞胺培南敏感。對大腸埃希菌的耐藥性進行分析，發(fā)現(xiàn)ESBLs陽性組細菌對常用抗菌素的耐藥率明顯高于ESBLs陰性組細菌，采用SPSS16.0漢化版檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與國內(nèi)相關(guān)報道相符[3]。見表2。

表2 大腸埃希菌對常用抗菌素的耐藥性比較

3 討 論

大腸埃希菌是目前院內(nèi)感染的重要病原體，近年來關(guān)于大腸埃希菌耐藥性以及相關(guān)基因的研究日益增多[4-6]，本課題發(fā)現(xiàn)的細菌相關(guān)耐藥性比早期呂衛(wèi)東等人報道的要高[7]，表1結(jié)果顯示大腸埃希菌對氨芐西林耐藥率達86.2%、對頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢呋辛、復(fù)方新諾明耐藥率達65%以上；對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素耐藥較高（43%～46%），說明隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，大腸埃希菌對常用抗菌藥物已出現(xiàn)嚴(yán)重的多重耐藥。目前臨床腹瀉治療常規(guī)用藥已不是抗生素，但分離的菌株仍對抗生素產(chǎn)生了嚴(yán)重耐藥，說明自然界中的大腸埃希菌已獲得了耐藥基因。

產(chǎn)ESBLs菌株是引起醫(yī)院感染的常見致病菌之一。ESBLs主要存在于臨床分離的革蘭陰性桿菌中，以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌最為常見[]，產(chǎn)ESBLs菌株多為多重耐藥菌，這些產(chǎn)酶菌株分布廣泛，由于不同國家和地區(qū)使用抗生素習(xí)慣和種類不同，各地大腸埃希菌的耐藥情況也各不相同。國內(nèi)外相關(guān)研究表明，大腸埃希菌對不同藥物的耐藥性上升趨勢出現(xiàn)差異，其中對氨卞西林、復(fù)方磺胺等藥物的耐藥率上升明顯[9]。因此及時準(zhǔn)確檢出ESBLs對防止產(chǎn)酶菌株的流行和指導(dǎo)臨床治療有著非常重要的意義。

近些年ESBLs菌株的檢出率有上升的趨勢[10]，表2顯示產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢唑林耐藥率高達100%，對頭孢曲松、頭孢呋辛耐藥率達90%以上；對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率也較高達50%～75%，說明臨床上ESBLs陽性株已出現(xiàn)多重耐藥現(xiàn)象。產(chǎn)ESBLs菌株對呋喃妥因、阿米卡星及頭孢西丁的耐藥率相對較低（0.4%～4%），對美羅培南及亞胺培南全敏感，該結(jié)果表明碳青霉烯類在臨床上仍可作為ESBLs菌株重度感染的首選藥。ESBLs陰性菌耐藥結(jié)果顯示除復(fù)方新諾明、頭孢唑啉、頭孢呋新、慶大霉素的耐藥率（66.5%、44.1%、41.3%）較高外，其余均＜40%。對比ESBLs陽性菌與陰性菌耐藥譜，結(jié)果表明大部分ESBLs大腸埃希菌已獲得多重耐藥性，且ESBLs陽性株對多數(shù)抗菌藥的耐藥率明顯高于ESBLs陰性株，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但對頭孢西丁和阿米卡星的耐藥性ESBLs陰性大腸埃希菌反而明顯高于ESBLs陽性株，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這點值得研究者關(guān)注。

研究結(jié)果表1顯示本院大腸埃希菌對氨芐西林耐藥率高達98.2%，對頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松等一、二、三代頭孢菌素出現(xiàn)了嚴(yán)重的耐藥性，耐藥率均大于65.0%同時對復(fù)方新諾明的耐藥率也高達69.0%，說明這些藥物已不能作為臨床治療的經(jīng)驗用藥。大腸埃希菌對哌拉西林/舒巴坦、頭孢西丁、米諾環(huán)素、阿米卡星的耐藥率均＜20%，藥敏結(jié)果顯示，經(jīng)驗用藥可首選哌拉西林/舒巴坦、頭孢西丁、米諾環(huán)素和阿米卡星等進行抗感染治療。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素仍高度敏感，耐藥率極低[11]，本院分離出的436株大腸埃希菌對碳青霉烯類抗菌藥也高度敏感，這與國內(nèi)的報道一致，因此碳青霉烯類藥物仍然是目前臨床治療大腸埃希菌引起重度感染時的最佳選擇。但本院出現(xiàn)了4株耐碳青霉烯類的泛耐株，且都耐14種抗生素以上，碳青霉烯類抗生素因其對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定且毒性低特點，目前已成為臨床上治療嚴(yán)重細菌感染的重要抗菌藥。然而隨著碳青霉烯類抗菌藥在臨床使用的推廣，該類藥物的耐藥株的出現(xiàn)在各地報道也相繼增多[12]，耐碳青霉烯類藥物的菌株出現(xiàn)應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視。本院產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率50.6%比國內(nèi)相關(guān)報道[13]結(jié)果更高，臨床醫(yī)生更應(yīng)合理選用抗菌藥物。

綜上所述，臨床上大腸埃希菌耐藥性嚴(yán)重，特別是產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌耐藥更嚴(yán)重。由于細菌的耐藥性主要由質(zhì)粒介導(dǎo)，且耐藥基因可隨質(zhì)粒在菌群間相互傳播，從而導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs菌在醫(yī)院感染的暴發(fā)流行[14]。因此，醫(yī)院要重視細菌耐藥性問題，加強細菌耐藥監(jiān)測，做好細菌耐藥的防控，臨床醫(yī)師則應(yīng)該合理使用抗菌素，防止耐藥菌株在醫(yī)院感染的爆發(fā)。