王艷麗，丁 亮，焦 萍，傅若芃，朱 曼（.西安市北方醫(yī)院，陜西 西安 7004；.長安醫(yī)院，陜西 西安 7004；.解放軍總醫(yī)院藥學部臨床藥學中心，北京 0085）

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指血液非正常地在深靜脈內凝結，屬于靜脈回流障礙發(fā)生性疾病。血栓形成后，除少數(shù)能自行溶解或局限于發(fā)生部位外，大部分會擴散至整個肢體的深靜脈主干，若不能及時預防和處理，長時間影響患者的生活質量，還有一些病人可能會并發(fā)肺栓塞威脅生命。創(chuàng)傷骨科患者傷情多種多樣、分型眾多，同時可能合并多種靜脈血栓栓塞癥的風險因素，有報道顯示，骨科大手術后DVT的發(fā)生率為45% ～ 84%[1-2]。我院骨科手術患者圍手術期深靜脈血栓預防管理并不完善，每年均有術后出現(xiàn)深靜脈血栓病例，為此臨床藥師抽取我院骨科大手術患者病例，對其深靜脈血栓預防情況進行全程干預，規(guī)范深靜脈血栓預防，降低深靜脈血栓發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2016年6月- 2017年5月臨床藥師干預骨科大手術預防深靜脈血栓患者72例，其中股骨干骨折27例，股骨頸骨折45例；年齡50 ～ 60歲4例，60 ～ 70歲17例，70 ～ 80歲23例，80歲以上28例；女性33例，男性39例；住院天數(shù)為7 ～ 12 d；有危險因素（參照Caprini血栓風險因素評估，一個患者無論存在多少項風險因素，視為該患者有危險因素）70例，隨訪至患者出院后3個月，為干預組。該院2015年6月- 2016年5月骨科手術病例75例，其中股骨頸骨折50例，股骨干骨折25例；年齡48 ～ 60歲5例，60 ～ 70歲21例，70 ～ 80歲35例，80歲以上14例；女性37例，男性38例；住院天數(shù)為7 ～ 12 d；有危險因素71例，為未干預組，并調取3個月的隨訪資料。干預組與未干預組兩組數(shù)據(jù)進行對比分析。

1.2 方法

未干預組采用直接調取數(shù)據(jù)分析。干預組對確定要手術的患者首先排除藥物預防的禁忌癥，后采取全程干預。干預內容有：1）對所有入組手術患者發(fā)生深靜脈血栓危險因素分級，按Caprini血栓風險因素評估[3]進行評分，分為低危、中危、高危和極高危四個等級；2）對患者深靜脈血栓預防措施進行宣教；3）無物理預防禁忌癥的術后患者均給予物理預防；4）調研臨床醫(yī)生對藥物預防相關內容的知曉率，參照Caprini血栓風險因素評估指導并給予患者相關預防措施；5）對患者進行健康教育與指導。住院期間動態(tài)監(jiān)測患者D-二聚體，必要時行B超檢查，評估患者有無深靜脈血栓的發(fā)生。術后3個月隨訪。如發(fā)現(xiàn)早期跡象，但無明確診斷深靜脈血栓，則不計入發(fā)生例次?；颊邿o論發(fā)生幾次深靜脈血栓，均記錄為該患者發(fā)生深靜脈血栓。并與未干預組數(shù)據(jù)進行對比，評價臨床藥師干預的必要性和有效性。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，P ＜ 0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料

臨床藥師為避免分組的差異性，對抽取的干預組、未干預組患者的性別、年齡、手術類型、危險因素、住院天數(shù)進行對比，兩組患者基本資料無顯著性差異（P ＞ 0.05）。患者基本資料詳見表1。

表1 干預組與未干預組患者基本資料對比Tab 1 The comparison of basic data between the intervention group and non-intervention group

2.2 深靜脈血栓發(fā)生率

未干預組75例患者深靜脈血栓經B超診斷深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)為7例，未經B超診斷深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)為2例，總發(fā)生率為12.0%。干預組隨訪3個月，72例手術患者深靜脈血栓經B超診斷深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)為1例，未經B超診斷深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)為1例，總發(fā)生率為2.8%，較未干預組下降了9.2%，有顯著性差異（P = 0.01）。

2.3 深靜脈血栓評估情況

臨床藥師對入院決定行骨科手術的患者，按照Caprini血栓風險因素評估患者發(fā)生深靜脈血栓的風險。深靜脈血栓評估效果干預與未干預對比結果見表2。由表2可見，干預后患者Caprini血栓風險因素評估率達到100%，較未干預的評估率提高87%。

表2 深靜脈血栓評估效果干預組與未干預組對比Tab 2 The comparison of deep vein thrombosis evaluation effect between the intervention group and the non-intervention group

2.4 基礎預防措施使用率

基礎預防措施包括物理預防和一般預防措施。物理預防措施包括足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，一般預防措施包括床上肢體運動操、早期下床活動等?；A預防措施使用率干預與未干預組對比詳見表3。由表3可見，臨床藥師干預后，骨科手術基礎預防措施使用率達到100%，較未干預組的87%，提高13%。

表3 基礎預防措施使用率干預組與未干預組對比Tab 3 The comparison of the use rate of basic preventive measures between the intervention group and non-intervention group

2.5 藥物預防知曉率

臨床藥師對骨科大手術患者預防深靜脈血栓的藥物使用進行全程跟蹤，針對患者預防藥物的禁忌癥排除、藥物選擇、給藥時機、用藥療程等方面內容對骨科18名臨床醫(yī)師進行調查宣教。藥物預防知曉率干預與未干預組對比結果見表4。由表4可見，臨床藥師干預后，除預防藥物選擇方面幾乎所有醫(yī)師知道選擇低分子肝素等藥物外，其他藥物預防相關知曉率較未干預組明顯提高（P ＜ 0.05），有顯著性差異。

表4 藥物預防知曉率干預組與未干預組對比Tab 4 The comparison of the awareness rate of drug prevention between the intervention group and nonintervention group

3 討論

3.1 骨科手術患者深靜脈血栓發(fā)生機制

目前深靜脈血栓形成有三大要素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。骨科疾病往往同時伴有其中一到兩個甚至三個要素。首先，骨科患者因長期臥床、疼痛、手術后肌肉松弛、麻醉導致靜脈血流滯緩，下肢靜脈血流相對處于淤緩狀態(tài)。其次，骨折或者骨折手術均可直接或間接導致靜脈血管破裂或者損傷。最后，骨科創(chuàng)傷患者多伴有顯性或隱性失血，加之機體處于應激狀態(tài)，可導致機體凝血功能顯著增強，血液高凝幾乎從患者傷后即刻開始[4]，甚至持續(xù)整個圍手術期[5]。總之創(chuàng)傷骨科患者傷情多種多樣，同時可能合并存在多種深靜脈血栓的風險因素。有報道顯示，骨科大手術后DVT的發(fā)生率為45% ～84%[1-2]。臨床藥師調研并干預本院深靜脈血栓預防等情況，優(yōu)化深靜脈血栓的評估、預防措施，減少深靜脈血栓的發(fā)生率，降低患者術后并發(fā)癥。

3.2 靜脈血栓風險因素評估

骨科大手術是DVT形成的極高危因素，術中出血、手術導致的深靜脈牽拉、止血帶的使用、患者高齡、合并心腦血管疾病、既往血栓病史、糖尿病、高脂血癥、腫瘤和不良生活習慣（如吸煙）均會增加靜脈血栓形成的概率[6]。有文獻[7-8]報道，對骨科手術患者展開科學、系統(tǒng)的深靜脈血栓風險評估，可有效縮減深靜脈血栓的形成概率。因此對接受骨科大手術的患者，根據(jù)Caprini血栓風險因素評估結果，采取不同的積極、安全、有效的預防措施。根據(jù)表2結果顯示，未干預組患者深靜脈血栓發(fā)生風險評估率并不是100%，醫(yī)師一般是根據(jù)自己的臨床經驗進行判斷。干預組，臨床藥師與醫(yī)師共同按照Caprini血栓風險因素制定統(tǒng)一深靜脈血栓評估量表，并對每位入院患者進行深靜脈血栓風險因素評分，根據(jù)不同評分，給予不同干預措施。

3.3 基礎預防措施

基礎預防措施包括物理預防和一般預防措施。物理預防措施一般包括梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓及足底靜脈泵。一般預防措施包括使患者患肢抬高、減輕深靜脈回流阻滯、床上肢體運動操、早期下床活動等。國外推薦聯(lián)合采用藥物和機械預防措施對高?；颊哌M行深靜脈血栓預防[9]。一項研究表明，單獨應用彈力襪即可降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生率，而同時應用彈力襪和藥物預防措施可降低靜脈血栓的總體發(fā)生率[10]。表3中未干預組中部分患者只進行間歇性氣壓泵預防深靜脈血栓，一般措施宣教的內容比較簡單，且隨意性大。干預組所有術后患者均給予間歇性氣壓泵物理預防，并對患者進行一般措施一對一宣教，患者執(zhí)行良好，兩組對比有顯著性差異。

3.4 藥物預防

深靜脈血栓藥物預防的絕對禁忌癥如下：近期有活動性出血及凝血障礙；骨筋膜室綜合征；嚴重顱腦損傷；血小板低于20×109·L-1；小劑量普通肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用小劑量普通肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。臨床藥師與臨床醫(yī)師共同學習了藥物預防的絕對禁忌癥，并對干預的每位患者進行問診，了解既往基礎疾病和用藥史，排除藥物預防的禁忌癥。

預防深靜脈血栓的藥物品種較多，利伐沙班和磺達肝葵鈉已被證明在髖膝關節(jié)置換術后預防深靜脈血栓是有效和安全的，但因其價格較高，臨床一般選擇較少。目前指南優(yōu)先推薦低分子肝素用于骨科大手術靜脈血栓栓塞癥的預防。侯靖釗等[11]通過對126例老年患者粗隆間骨折手術患者進行隨機對照分析顯示，應用低分子肝素可降低深靜脈血栓的發(fā)生率，效果顯著，安全性較好。但該藥需注射給藥，患者出院后依從性較差，且嚴重腎功能不全為該藥的禁忌，長期使用低分子肝素抗凝可導致骨質疏松。干預組臨床藥師排除低分子肝素的禁忌癥，基本認可所有干預患者均可選擇低分子肝素作為深靜脈血栓預防用藥，臨床醫(yī)師對藥物選擇知曉率較高，干預與未干預組無顯著性差異（P ＞ 0.05）。

對于從何時開始使用低分子肝素、使用多長時間才能更有效的預防深靜脈血栓目前仍有爭論。有文獻[12]顯示，骨科大手術圍手術期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術后24 h內，預防應盡早進行，但越早進行藥物預防，出血的風險也越高。在歐洲，骨科大手術血栓預防一般在術前12 h開始，而在美國和加拿大為了減少出血風險則多在術后12 ～ 24 h開始給予抗凝藥物[13]。趙廣信等[14]報道的研究表明，術前48 h預防用藥的效果遠遠好于術前24 h、術前12 h、術后12 h用藥，且不增加出血風險，使用療程為術后10 d。宋財[15]報道的結果顯示，手術前48 h給予低分子肝素優(yōu)于術前12 h和24 h，也不增加出血風險，使用療程為術后10 d?？傊_定深靜脈血栓形成的藥物預防開始時間應當慎重權衡風險與收益。臨床藥師在干預時，綜合考慮醫(yī)院床位周轉率及出血的風險，按照指南中推薦延遲手術患者在術前12 h停藥，術后12 h給予第一劑低分子肝素，使用的療程為10 d。

3.5 問診及健康教育

藥師對入院的每位干預患者進行藥學問診，詳細了解入院前曾接受的藥物治療、藥品不良反應史，尤其是藥物過敏史、伴發(fā)疾病及藥品使用情況，為入院后的藥物治療提供依據(jù)，保證治療的銜接性。術后告知患者使用低分子肝素后，如有牙齦出血、皮膚出血點等異常情況應及時告知醫(yī)生。藥師對術后患者進行了靜脈血栓知識的宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作，同時建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。

綜上，低分子肝素用于骨科大手術后深靜脈血栓預防療效已經確定，但用藥時機及療程對術后抗凝作用的影響還需要進一步的研究和證實。筆者對我院72例骨科手術患者深靜脈血栓預防主要過程進行干預，與以前數(shù)據(jù)進行對比，干預前后有顯著性差異（P ＜ 0.05）。臨床藥師在骨科查房過程中，不僅關注藥學相關內容，也與臨床醫(yī)師共同查閱資料，細化診療行為，優(yōu)化治療方案，進一步提高患者對治療的滿意度，減少手術后并發(fā)癥，為患者的健康保駕護航。