南華大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(421001)

張?zhí)斐伞?陳 露△ 譚利明 唐艷明 丁玲云 龍鳴燕 符昌艷

【提 要】 目的 探究中國孕產(chǎn)婦死亡率的空間分布和時間變化趨勢,了解孕產(chǎn)婦死因的變化,并對孕產(chǎn)婦死亡率進(jìn)行預(yù)測,為孕產(chǎn)婦保健策略的制訂提供參照依據(jù)。方法 收集1991-2016年孕產(chǎn)婦死亡率相關(guān)數(shù)據(jù),用ArcGIS軟件進(jìn)行空間分析,用SPSS20.0進(jìn)行ARIMA模型預(yù)測分析。結(jié)果 2016年中國孕產(chǎn)婦死亡率為19.9/10萬,其中中國東部地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率遠(yuǎn)低于西部地區(qū),西藏自治區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率(109.9/10萬)遠(yuǎn)高于其他省份;1991-2016年中國孕產(chǎn)婦死亡率呈下降趨勢,農(nóng)村的年平均下降速度(6.0%)高于城市(3.3%),農(nóng)村與城市孕產(chǎn)婦死亡率差距越來越小;2010-2016年,引起孕產(chǎn)婦死亡的主要疾病死亡率均有所下降,其中產(chǎn)科出血的死亡率降幅最高,為43.4%;2016年產(chǎn)科出血死亡率為4.7/10萬,居孕產(chǎn)婦死因的首位;預(yù)測結(jié)果為中國2020年孕產(chǎn)婦死亡率下降至17.6/10萬。結(jié)論 相關(guān)部門要合理分配衛(wèi)生資源,增加對西部落后地區(qū)和農(nóng)村的衛(wèi)生資源投入,加強(qiáng)對產(chǎn)科出血的預(yù)防控制。

據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告顯示,全球約99%的孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生在發(fā)展中國家,世界范圍內(nèi)每2分鐘就有一名婦女死于妊娠及其并發(fā)癥。孕產(chǎn)婦死亡是指任何妊娠或妊娠相關(guān)的原因?qū)е略挟a(chǎn)婦從開始妊娠到產(chǎn)后42天內(nèi)出現(xiàn)死亡(意外死亡的孕產(chǎn)婦不包括在內(nèi))[1]。孕產(chǎn)婦死亡率是反映一個區(qū)域政治、經(jīng)濟(jì)、文化和衛(wèi)生狀況的重要指標(biāo)。隨著“全面二孩政策”的實(shí)施,高危孕產(chǎn)婦人數(shù)越來越多,這給我國醫(yī)療服務(wù)水平提出更高的要求[2]。本文旨在探討中國孕產(chǎn)婦死亡率的空間分布和時間變化趨勢,了解孕產(chǎn)婦死因的變化情況,預(yù)測中國孕產(chǎn)婦死亡率,為提高婦幼衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

1.數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)資料來源于世界衛(wèi)生組織官方網(wǎng)站和《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》。

2.統(tǒng)計(jì)分析

(1)使用ArcGIS軟件繪制中國大陸各省份孕產(chǎn)婦死亡率空間分布圖。ArcGIS是桌面地理信息系統(tǒng)分析工具,用來做各做空間分析

(2)用SPSS20.0繪制線圖,并進(jìn)行預(yù)測分析。ARIMA模型即自回歸移動平均模型(autoregressive integrated moving average model),通常記作ARIMA(p,d,q),是一種用來進(jìn)行時間序列預(yù)測的模型,其原理是將隨時間變動的數(shù)據(jù)序列作為隨機(jī)序列,以時間因素綜合代替各種影響因素,建立時序模型,其短期預(yù)測精確度較高[3]。

結(jié) 果

1.2016年中國孕產(chǎn)婦死亡率空間分布

2016年中國大陸各省份孕產(chǎn)婦死亡率的情況如圖1所示,中國孕產(chǎn)婦死亡率呈現(xiàn)明顯的地區(qū)差異,孕產(chǎn)婦死亡率由東部向西部呈現(xiàn)增高的趨勢。經(jīng)濟(jì)落后的西部地區(qū)的孕產(chǎn)婦死亡率較高,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率較低。2016年中國孕產(chǎn)婦死亡率為19.9/10萬;在沿海發(fā)達(dá)省份,如北京、江蘇、上海、浙江、廣東等地,孕產(chǎn)婦死亡率均在10/10萬以下,其中江蘇省最低(2.2/10萬);在中部地區(qū),如青海、甘肅、云南、貴州等地區(qū),孕產(chǎn)婦死亡率在10～40/10萬之間波動;在西部落后地區(qū),如西藏,孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)109.9/10萬。

圖1 2016年中國大陸各省份孕產(chǎn)婦死亡率分布圖

2.1991-2016年全國、城市、農(nóng)村的孕產(chǎn)婦死亡率時間變化趨勢

由圖2所示,中國孕產(chǎn)婦死亡率整體呈下降趨勢。中國孕產(chǎn)婦死亡率由1991年的80.0/10萬下降到2016年的19.9/10萬,年平均下降速度為5.2%。城市孕產(chǎn)婦死亡率由1991年的46.3/10萬下降到2016年的19.5/10萬,降幅為57.9%,城市孕產(chǎn)婦死亡率的年平均下降速度為3.3%;農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率由1991年的100/10萬下降到2016年的20/10萬,降幅高達(dá)80%,農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率的年平均下降速度為6.0%。城市孕產(chǎn)婦死亡率一直低于農(nóng)村,但農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率的下降速度高于城市,農(nóng)村與城市孕產(chǎn)婦死亡率的差距逐漸縮小。1991年農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率大約是城市的2倍,但到2016年,農(nóng)村與城市的孕產(chǎn)婦死亡率幾乎相等。

圖2 1991-2016年全國孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢

3.2010-2016年中國孕產(chǎn)婦死因的變化

產(chǎn)科出血、產(chǎn)褥感染、羊水栓塞、妊娠期高血壓、肝病和心臟病是引起孕產(chǎn)婦死亡的主要疾病[1]。 如圖3所示,2010-2016年引起孕產(chǎn)婦死亡的主要疾病死亡率均有所下降,其中產(chǎn)科出血的死亡率由2010年的8.3/10萬下降到2016年的4.7/10萬,其降幅最大(43.4%),妊娠期高血壓的死亡率降幅次之,肝病和產(chǎn)褥感染的死亡率的降幅較小。2010年孕產(chǎn)婦死亡率最高的前三種疾病是:產(chǎn)科出血(8.3/10萬)、妊娠期高血壓(3.7/10萬)、心臟病(3.3/10萬);2016年孕產(chǎn)婦死亡率最高的前三種疾病是:產(chǎn)科出血(4.7/10萬)、羊水栓塞(2.2/10萬)、心臟病(2.0/10萬),其中

產(chǎn)科出血的死亡率是羊水栓塞的二倍之多。

4.全國、城市、農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率的ARIMA模型預(yù)測

本研究使用SPSS20.0擬合以孕產(chǎn)婦死亡率為因變量的ARIMA預(yù)測模型。由于孕產(chǎn)婦死亡率的時間序列為非平穩(wěn)序列,因此需要對原始序列進(jìn)行差分以消除掉趨勢性的影響。經(jīng)過2次差分后(d=2),序列達(dá)到平穩(wěn)化。孕產(chǎn)婦死亡率數(shù)據(jù)經(jīng)過二次差分后得其自相關(guān)圖(ACF)和偏自相關(guān)圖(PACF),見圖4,且因?yàn)閜值和q值不能同時為0,所以可從ARIMA(1,2,0)、ARIMA(0,2,1)和ARIMA(1,2,1)中選擇一個參數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且擬合優(yōu)度最高的模型進(jìn)行預(yù)測。最終,ARIMA(0,2,1)和ARIMA(1,2,1)通過了參數(shù)檢驗(yàn)(P<0.05)。根據(jù)貝葉斯準(zhǔn)則,BIC值越小,擬合效果越好,ARIMA(1,2,1)的BIC值(134)小于ARIMA(0,2,1)的BIC值(142),故ARIMA(1,2,1)被認(rèn)為是本研究的最優(yōu)模型。接著對ARIMA(1,2,1)進(jìn)行殘差自相關(guān)檢驗(yàn),結(jié)果為R2=0.944,MAPE=5.510,Ljung-BoxQ=12.966,P=0.675>0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,則可認(rèn)為殘差序列為白噪聲序列。全國孕產(chǎn)婦死亡率的預(yù)測結(jié)果如圖5所示,2017年全國孕產(chǎn)婦死亡率為18.8/10萬,2018年為18.2/10萬,2019年為17.8/10萬,2020年為17.6/10萬。

圖3 2010-2016年中國孕產(chǎn)婦主要死因死亡率變化

圖4 1991-2016年孕產(chǎn)婦死亡率數(shù)據(jù)經(jīng)二階差分后的ACF圖和PACF圖

圖5 ARIMA 模型對全國孕產(chǎn)婦死亡率的回代及預(yù)測情況

城市孕產(chǎn)婦死亡率的預(yù)測模型是ARIMA(0,1,1),殘差檢驗(yàn)結(jié)果為:R2=0.671,Ljung-BoxQ=17.485,P=0.422>0.05,可認(rèn)為殘差序列為白噪聲序列。預(yù)測結(jié)果為:2017年城市孕產(chǎn)婦死亡率為18.2/10萬,2018年為17.2/10萬,2019年為16.2/10萬,2020年為15.2/10萬。

農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率的預(yù)測模型是ARIMA(2,2,0),殘差檢驗(yàn)結(jié)果為:R2=0.926,Ljung-BoxQ=16.172,P=0.441<0.05，可認(rèn)為殘差序列為白噪聲序列。預(yù)測結(jié)果為:2017年農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率為19.6/10萬,2018年為18.7/10萬,2019年為18.4/10萬,2020年為18.4/10萬。

討 論

中國已經(jīng)實(shí)現(xiàn)在《聯(lián)合國千年宣言》中提出的孕產(chǎn)婦死亡率在2015年降到22.2/10萬以下的目標(biāo)[4],但中國孕產(chǎn)婦死亡率地區(qū)之間的差異較大,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率較低,經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后的西部孕產(chǎn)婦死亡率較高,經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度對孕產(chǎn)婦死亡率有重大影響,經(jīng)濟(jì)狀況越好,配套衛(wèi)生設(shè)施則更齊全,醫(yī)護(hù)人員會受到更系統(tǒng)的培訓(xùn),孕產(chǎn)婦死亡率則更低[5]。東部地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率已降低到發(fā)達(dá)國家水平,但西藏自治區(qū)的孕產(chǎn)婦死亡率仍較高,衛(wèi)生保健情況不容樂觀[6]。這提示我們要合理分配衛(wèi)生資源,加大對西藏自治區(qū)衛(wèi)生資源的投入,做好婦幼保健最薄弱地區(qū)的衛(wèi)生保障工作[7]。

中國城市和農(nóng)村的孕產(chǎn)婦死亡率整體呈下降的趨勢,但農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率一直高于城市,這可能由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和衛(wèi)生服務(wù)的不平衡所致[8]。農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率的年平均下降速度高于城市,農(nóng)村與城市的差距呈現(xiàn)逐漸縮小的趨勢,到2016年農(nóng)村與城市的孕產(chǎn)婦死亡率幾乎相等,這說明全國尤其是農(nóng)村的孕產(chǎn)婦保健策略取得成效,孕產(chǎn)婦的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有所提高。

2016年孕產(chǎn)婦死亡率最高的前三種疾病是:產(chǎn)科出血(4.7/10萬)、羊水栓塞(2.2/10萬)、心臟病(2.0/10萬)。2010-2016年,在引起孕產(chǎn)婦死亡的主要疾病中,產(chǎn)科出血的死亡率降幅最大。產(chǎn)科出血和孕產(chǎn)婦死亡率為正相關(guān)[9],因此相關(guān)部門應(yīng)加大對產(chǎn)科出血的防控,做好圍產(chǎn)期的宣傳服務(wù)工作,普及新法接生率和住院分娩率,做好產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視工作[10]。

《2030健康中國規(guī)劃綱要》中提出,建設(shè)健康中國的目標(biāo)是2020年孕產(chǎn)婦死亡率下降到18.0/10萬及以下,2030年孕產(chǎn)婦死亡率下降到12.0/10萬及以下。本研究得出的預(yù)測結(jié)果是2017年全國孕產(chǎn)婦死亡率為18.8/10萬,2018年為18.2/10萬,2019年為17.8/10萬,2020年為17.6/10萬,能達(dá)到《2030健康中國規(guī)劃綱要》中提出的2020年孕產(chǎn)婦死亡率下降到18.0/10萬以下的目標(biāo)。農(nóng)村地區(qū)的預(yù)測結(jié)果是2020年孕產(chǎn)婦死亡率為18.4/10萬,這提示相關(guān)部門要健全政策,增強(qiáng)對基層醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能的培訓(xùn),努力提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量[11]。