溫州市疾病預(yù)防控制中心(325001)

張鶴美△ 王大勇 趙麗娜 葉振淼 蘇德華 陳向陽 汪若秋

【提 要】 目的 分析溫州市男男性行為艾滋病病毒感染者/艾滋病患者人口學(xué)及時(shí)空分布特征。方法 收集2006-2015年艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中 “現(xiàn)住址”為溫州市的男男性行為HIV/AIDS病例,采用ArcGIS進(jìn)行空間自相關(guān)分析,地圖繪制及結(jié)果可視化。 SatScan進(jìn)行時(shí)空掃描分析。結(jié)果 2006-2015年,溫州市男男性行為HIV/AIDS病例所占比例由3.77%上升至35.86%。全局空間相關(guān)分析顯示,溫州市男男性行為HIV/AIDS存在正向空間自相關(guān)性(Moran’s I=0.26,Z=13.96,P<0.01)?！盁狳c(diǎn)”區(qū)分布以城區(qū)街道為中心,并向周邊縣區(qū)的街道擴(kuò)散。時(shí)空掃描偵測(cè)出一類聚集區(qū),位于鹿城區(qū)、甌海區(qū)、龍灣區(qū)、洞頭區(qū)及瑞安市,時(shí)間跨度2013-2015年(RR=4.19,LLR=168.89,P<0.01)。結(jié)論 溫州市男男性行為HIV/AIDS的空間和時(shí)間分布均有聚集性。

男男性行為者(men who have sex with men,MSM)人群隱匿,是艾滋病由高危人群向一般人群傳播的橋梁[1]。2006年,溫州市首次發(fā)現(xiàn)MSM艾滋病感染病例,隨后疫情蔓延。目前認(rèn)為,國家和省(市)水平MSM艾滋病疫情分布存在地區(qū)差異[2-3],但缺少對(duì)中等型城市MSM艾滋病疫情時(shí)空分布特征的研究。本研究應(yīng)用空間自相關(guān)及時(shí)空掃描分析方法,探索現(xiàn)住址為溫州市的男男性行為HIV/AIDS病例時(shí)空流行特征,為艾滋病區(qū)域防控提供依據(jù)。

資料與方法

艾滋病感染者和患者信息來自艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫。選取2006-2015年,“現(xiàn)住址”為溫州市、“感染途徑”為男男性行為HIV/AIDS病例,共計(jì)764例。人口學(xué)信息來自中國傳染病防治信息系統(tǒng)。溫州市地圖截取自中國地圖,來源于中國疾病預(yù)防控制中心。

空間自相關(guān)分析包括全局空間自相關(guān)和局部空間自相關(guān)分析兩部分。本文全局自相關(guān)采用Moran’sI指數(shù),在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)水平分析男男性行為HIV/AIDS病例是否存在聚集性。當(dāng)Moran’sI>0且Z>1.96時(shí),說明病例呈聚集性分布,有高值聚集區(qū)或低值聚集區(qū)存在;當(dāng)Moran’sI<0且Z<-1.96時(shí),說明病例呈離散性分布;當(dāng)Moran’sI接近0且Z的取值在-1.96和1.96之間,說明病例呈隨機(jī)性分布,不存在相關(guān)[4]。全局自相關(guān)分析的局限性是,無法區(qū)分是高值聚集區(qū)還是低值聚集區(qū)?？赏ㄟ^局部自相關(guān)分析彌補(bǔ)。

局部自相關(guān)采用熱點(diǎn)分析(Getis-Ord Gi*)。當(dāng)Gi Z>1.96表示存在高值聚集區(qū),即“熱點(diǎn)”區(qū)域;Gi Z<-1.96表示存在低值聚集區(qū),即“冷點(diǎn)”區(qū)域[5]。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

時(shí)空掃描的基本原理是在研究區(qū)域范圍內(nèi),假定滿足泊松分布,在每一個(gè)位置都允許存在大小不同的圓柱形窗口(圓柱形底部對(duì)應(yīng)的是地理位置,高對(duì)應(yīng)時(shí)間),窗口的大小和位置處于動(dòng)態(tài)變化中。窗口每變化1次,采用對(duì)數(shù)似然比(log likelihood ratio,LLR) 計(jì)算窗口內(nèi)外實(shí)際發(fā)病數(shù)和預(yù)期發(fā)病數(shù)的比值,確定所有地區(qū)的所有窗口的最大LLR值為可能的時(shí)空聚集性,進(jìn)而計(jì)算聚集區(qū)內(nèi)外的發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR),并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),以蒙特卡羅(Monte Carlo,MC)隨機(jī)化法產(chǎn)生模擬數(shù)據(jù)集,從而計(jì)算P值。將各LLR按降序排列,最大者為一級(jí)時(shí)空聚集區(qū),其余為次級(jí)時(shí)空聚集區(qū)(所有次級(jí)時(shí)空聚集區(qū)按照降序排列依次命名為次級(jí)1區(qū)、次級(jí)2區(qū)、次級(jí)3區(qū))[6-7]。

采用Excel 2016軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和描述性分析,用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用ArcGis 10.2繪制地圖及結(jié)果可視化展示。全局空間自相關(guān)分析、局部空間自相關(guān)分析采用ArcGis 10.2。時(shí)空掃描分析采用SatScan 9.4。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

結(jié) 果

1.人口學(xué)特征及疫情分布描述

截至2015年底,現(xiàn)住址為溫州市HIV/AIDS共計(jì)2848例,其中經(jīng)男男性行為感染途徑764例,占26.83%。2006-2015年間,每年新發(fā)現(xiàn)經(jīng)男性同性行為HIV/AIDS病例(現(xiàn)住址統(tǒng)計(jì))逐年增加,從2006年的2例上升到2015年的227例,且經(jīng)該途徑感染病例所占構(gòu)成比從3.77%上升至35.86%(χ2=22.64,P<0.01),見圖1。溫州市20～39歲的男男性行為HIV/AIDS病例數(shù)為510例,占男男性行為HIV/AIDS病例的比例為66.75%。其中,未婚373例,占73.14%(373/510),已婚有配偶95例,占18.63%(95/510),離異或喪偶41例,占8.04%(41/510),見圖2。

圖1 2006-2015年溫州市男男性行為HIV/AIDS歷年病例數(shù)及其所占構(gòu)成比(現(xiàn)住址統(tǒng)計(jì))

圖2 2006-2015年為溫州市男男性行為HIV/AIDS病例年齡分布及各年齡組婚姻情況(現(xiàn)住址統(tǒng)計(jì))

男男性行為HIV/AIDS病例主要集中在鹿城區(qū),其次為瑞安市、甌海區(qū)、樂清市,見圖3。2006-2015年,男男性行為HIV/AIDS病例(現(xiàn)住址統(tǒng)計(jì))所占構(gòu)成比最高的地區(qū)為甌海區(qū)(47.57%)和鹿城區(qū)(43.07%),其次為瑞安市(31.30%)和蒼南縣(26.73%)。

圖3 2006-2015年溫州市各縣(市、區(qū))男男性行為HIV/AIDS病例分布圖(現(xiàn)住址統(tǒng)計(jì))

2.全局空間自相關(guān)分析

以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為尺度,對(duì)2006-2015年溫州市男男性行為HIV/AIDS病例進(jìn)行全局自相關(guān)檢驗(yàn),Moran’sI=0.26,Z=13.96,P<0.01。說明溫州市男男性行為HIV/AIDS病例存在正向空間自相關(guān)。

3.局部空間自相關(guān)分析

以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為尺度的局部空間自相關(guān)分析顯示,“熱點(diǎn)”區(qū)為鹿城區(qū)、甌海區(qū)、龍灣區(qū)大部分街道,并波及洞頭區(qū)、永嘉縣、樂清市、瑞安市中與其接壤的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)?！袄潼c(diǎn)”區(qū)分布在泰順縣、文成縣、平陽縣及蒼南縣交界區(qū),及永嘉縣中部,見圖4。

圖4 2006-2015年溫州市男男性行為HIV/AIDS病例局部空間相關(guān)性地圖(現(xiàn)住址統(tǒng)計(jì))

4.時(shí)空聚集性分析

時(shí)空掃描結(jié)果顯示,2006-2015年溫州市男男性行為HIV/AIDS病例存在1個(gè)時(shí)空聚集區(qū)域,位于鹿城區(qū)、甌海區(qū)、龍灣區(qū)、洞頭區(qū)及瑞安市,時(shí)間跨度為2013-2015年。包含病例數(shù)332人,期望病例數(shù)118,輻射半徑34.66km(LLR=168.89,RR=4.19,P<0.01)。這與局部空間自相關(guān)分析的“熱點(diǎn)”區(qū)呈現(xiàn)一致性。

討 論

近年來,男男性行為人群中艾滋病感染率迅速升高[8-9]。2010-2014年,我國男男性行為人群HIV感染率由5.73%上升到7.75%[10]。2013年,溫州市男男性行為HIV感染率是7.23%,在浙江省位居第三位[11]。2006-2015年,溫州市男男性行為HIV/AIDS病例數(shù)由2例增加至227例。男男性行為途徑所占構(gòu)成比從3.77%上升到35.86%,高于全國水平。溫州市男男性行為人群,未婚占57.33%,已婚有配偶占28.66%,主要分布在20～39歲,且此年齡段人群未婚比例高達(dá)73.14%,這與溫州市艾滋病MSM哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)結(jié)果一致[12]。與我國2010-2013年哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)結(jié)果相比[13],年齡分布一致,但未婚比例高于全國24.3%～28%的非在婚水平,已婚有配偶比例低于全國72.0%～75.7%的在婚水平。男男性行為人群正處在性活躍期,特別是未婚者沒有配偶的顧忌更容易尋求多性伴,這可能是溫州市男男性行為途徑所占構(gòu)成比高,疫情迅速升高的原因之一。

圖5 2006-2015年溫州市男男性行為HIV/AIDS病例時(shí)空掃描分析圖(現(xiàn)住址統(tǒng)計(jì))

鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為尺度的全局自相關(guān)和局部自相關(guān)分析結(jié)果顯示,溫州市的男男性行為HIV/AIDS病例存在聚集性?！袄潼c(diǎn)”區(qū)分布在泰順縣、文成縣、平陽縣及蒼南縣交界區(qū),及永嘉縣中部?！盁狳c(diǎn)”區(qū)為鹿城區(qū)、甌海區(qū)、龍灣區(qū)大部分街道,并波及洞頭區(qū)、永嘉縣、樂清市、瑞安市轄區(qū)內(nèi)與其臨近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)。時(shí)空掃描分析發(fā)現(xiàn),溫州市市區(qū)及瑞安市為時(shí)空聚集區(qū),時(shí)間跨度為2013-2015年。進(jìn)一步證明溫州市市區(qū)是重點(diǎn)防控區(qū)。形成以上空間格局的可能原因?yàn)?一是經(jīng)濟(jì)發(fā)展和交通。研究顯示男男性行為人群多集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)展好地區(qū)。溫州市市區(qū)分為鹿城區(qū)、甌海區(qū)、龍灣區(qū)及洞頭區(qū)四個(gè)區(qū),經(jīng)濟(jì)發(fā)展好,城市配套設(shè)施齊全,且市區(qū)范圍小,交通便利。二是市區(qū)醫(yī)療資源相對(duì)豐富,尤其鹿城區(qū)為老城區(qū),是國家級(jí)艾滋病綜合示范區(qū),同時(shí)擁有多家綜合醫(yī)院,尋求者較多。

目前研究認(rèn)為,我國男男性行為人群艾滋病疫情分布與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口密度及醫(yī)療資源分布相關(guān),表現(xiàn)為集中在直轄市、省會(huì)等大型和超大型城市[14]。在地級(jí)市開展男男性行為艾滋病感染者和艾滋病病人時(shí)空分析研究的報(bào)道少見。本文通過描述流行病學(xué)及空間分析方法,分析2006-2015年溫州市的男男性行為HIV/AIDS病例的人口學(xué)特征和空間聚集性特征。發(fā)現(xiàn)溫州男男性行為艾滋病疫情發(fā)展迅速,主要聚集在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好、交通便利、醫(yī)療資源完善的市區(qū)。

本研究存在一定的不足,一方面,以報(bào)告的HIV/AIDS病例數(shù)進(jìn)行空間分析,不能全面反映艾滋病疫情,病例數(shù)受各地檢測(cè)力度、便利性,以及不同地區(qū)人群檢測(cè)意識(shí)、隱私保護(hù)等諸多因素影響。另一方面,由于社會(huì)文化的影響,部分男男性行為HIV/AIDS病例可能會(huì)隱藏男男性行為者的身份,造成病例數(shù)低于實(shí)際數(shù)據(jù),會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定的偏倚。盡管如此,本研究仍較好地反應(yīng)了溫州市這一東南沿海中等型城市的男男性行為艾滋病感染者和艾滋病病人時(shí)空間分布特征,為區(qū)域防控策略制定提供依據(jù)。艾滋病是一種受人口特點(diǎn)影響較大的慢性傳染病,空間分析能夠?qū)€(gè)人因素、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化因素有效組合起來,綜合分析艾滋病流行的影響因素。在今后的工作中可結(jié)合以上因素,深入分析空間異質(zhì)性的原因。