孫建方，蔡新紅，蔣馮霞，陳 靜

(張家港市婦幼保健所，江蘇張家港 215600)

葉酸(folic acid)是機(jī)體正常細(xì)胞生長和DNA合成的一種重要必需維生素。葉酸缺乏會導(dǎo)致巨幼細(xì)胞性貧血并最終引發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1～3]。尤其預(yù)防孕早期婦女葉酸缺乏是胎兒神經(jīng)管畸形(neural tube defects，NTDs)發(fā)生在圍孕期不可忽視的一項重要工作。人體葉酸水平常用血漿葉酸、血清葉酸和紅細(xì)胞葉酸來衡量。血漿或血清葉酸易受到膳食習(xí)慣等因素影響，相關(guān)報道數(shù)據(jù)差距較大。而紅細(xì)胞葉酸與紅細(xì)胞更新過程有關(guān)，能反映人體內(nèi)葉酸的較長期變化狀態(tài)和葉酸儲備情況。用紅細(xì)胞葉酸含量作為評價預(yù)防NTDs及相關(guān)疾病的生物學(xué)指標(biāo)已被國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)同[4，5]。葉酸定量檢測，目前有四類方法：微生物法、放射免疫法、高壓液相色譜法和化學(xué)發(fā)光免疫測定法。化學(xué)發(fā)光類免疫檢測相對較新，且基本實現(xiàn)了全自動化，適宜醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時和規(guī)模化的大樣本檢測。由于葉酸檢測方法不盡相同，即便相同的儀器所給用戶有用的參考值不一，造成可用以借鑒數(shù)據(jù)相差明顯[5，6]，在國內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一比對數(shù)據(jù)情況下，我們嚴(yán)格實驗室質(zhì)量控制，對665例孕婦在不同孕期進(jìn)行了紅細(xì)胞葉酸含量監(jiān)測，以提供本地區(qū)孕婦注冊并實施補(bǔ)充葉酸后的隨機(jī)狀態(tài)下紅細(xì)胞葉酸數(shù)據(jù)的表達(dá)。

1 材料和方法

1.1 研究對象 2014年8月8日～2015年6月23日在張家港市婦幼保健所建卡的665例孕婦，年齡17～44歲。按年齡分組，<20歲4例，20～30歲523例，>30歲138例。其中孕早期為9～12周，孕中期為13～27周，孕晚期為28～產(chǎn)前，分別行早孕、中孕、晚孕期各三次紅細(xì)胞葉酸檢測。

1.2 儀器和試劑 Beckman Coulter Access2全自動微粒子化學(xué)發(fā)光儀(貝克曼-庫爾特公司，美國) 及配套葉酸測定試劑盒(儀器配套試劑、質(zhì)控品、標(biāo)準(zhǔn)品和定標(biāo)液)。嚴(yán)格按說明書操作，儀器經(jīng)校準(zhǔn)和每日室內(nèi)質(zhì)控通過后進(jìn)行樣本測試。

1.3 方法 儀器經(jīng)校準(zhǔn)和每日室內(nèi)質(zhì)控通過后進(jìn)行樣本測試，嚴(yán)格按說明書操作。空腹采集EDTA抗凝靜脈全血標(biāo)本3 ml，同時測定樣本紅細(xì)胞比積用于計算。輕輕顛倒全血樣本數(shù)次使之充分混勻，取50 μl全血加入1 ml溶血劑中(制備溶血液)輕輕震蕩使溶血樣本均勻，室溫環(huán)境下避光豎直存放至少90 min后，在1.5 h內(nèi)上機(jī)完成測定溶血樣本葉酸含量。紅細(xì)胞內(nèi)葉酸濃度=溶血液葉酸濃度×21/紅細(xì)胞比積值。每次檢測前用試劑盒所帶標(biāo)準(zhǔn)品校準(zhǔn)工作曲線(r≥0.97)，并嚴(yán)格質(zhì)量控制。本方法試劑盒提供的紅細(xì)胞葉酸正常參考值為140～836 ng/ml。

2 結(jié)果

2.1 妊娠早、中、晚各期紅細(xì)胞葉酸水平 665例孕婦早、中、晚期紅細(xì)胞葉酸含量分別為672.27±212.38(243～1 435)ng/ml，862.41±276.17l(210～1 711 ng/ml)ng/ml，818.25±290.96，(195～1 611 ng/ml) ng/ml。張家港市婦保所建卡孕婦總體紅細(xì)胞葉酸均數(shù)在正常范圍，孕早期水平相對中晚期稍低；各孕期最低值均高于本方法試劑盒提供的正常參考值下限；各期超出參考值上限人數(shù)及比例分別為113例(17.0%)，353例(53.1%)，289例(43.5%)，各期無低于參考值下限人數(shù)；若采用文獻(xiàn)[4]推薦值400 ng/ml衡量，孕早、中、晚期低于此文獻(xiàn)推薦值人數(shù)及比例分別為43例(6.5%)，17例(2.6%)和32例(4.8%)。

2.2 不同年齡段妊娠婦女在孕早、中、晚期紅細(xì)胞葉酸監(jiān)測結(jié)果 見表1。統(tǒng)計分析顯示，小于20歲年齡段孕婦各孕期監(jiān)測數(shù)據(jù)全部大于推薦值400 ng/ml；20～30歲年齡段和大于30歲年齡段孕婦各孕期監(jiān)測數(shù)據(jù)低于推薦值的各有不同占比。20～30歲年齡段523例孕婦，其中孕早期低于文獻(xiàn)推薦值者占7.27% (38/523)，大于30歲年齡段低于推薦值者5例，占3.62%(5/138)，兩個年齡段共有43例。孕早期不同年齡段紅細(xì)胞葉酸含量水平差異性分析顯示，20～30歲年齡段與大于30歲年齡段組差異具有統(tǒng)計學(xué)顯著性意義(t=-3.873，P<0.01)。20～30歲年齡段孕婦紅細(xì)胞葉酸含量孕早期最低，孕晚期次之，孕中期相對最高，其中孕早期和孕中期、孕早期和孕晚期紅細(xì)胞葉酸含量差異均有統(tǒng)計學(xué)顯著性意義(t=-13.827，-9.944，P<0.01)；孕中期和孕晚期紅細(xì)胞葉酸含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.551，P>0.05)。138例大于30歲年齡段孕婦紅細(xì)胞葉酸含量依次相同于20～30歲年齡段，其中孕早期和孕中期、孕早期和孕晚期紅細(xì)胞葉酸含量差異均有統(tǒng)計學(xué)顯著性意義(t=-4.875，-3.574，均P<0.01)；孕中期和孕晚期紅細(xì)胞葉酸含量差異無統(tǒng)計學(xué)顯著性意義(t=1.573，P>0.05)。

表1不同年齡段各孕期紅細(xì)胞葉酸檢測結(jié)果(單位：ng/ml)

2.3 不同孕期紅細(xì)胞葉酸水平數(shù)據(jù)配對分析結(jié)果 見表2。孕早期和孕晚期紅細(xì)胞葉酸總體水平相對較低，孕中期最高。不同孕期紅細(xì)胞葉酸水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

孕早期是胎兒器官系統(tǒng)分化、胎盤形成的關(guān)鍵時期，細(xì)胞生長、分裂十分旺盛，此時葉酸缺乏會造成胚胎發(fā)育過程中DNA甲基化模式紊亂，其代謝異常導(dǎo)致胎兒罹患唐氏綜合征以及胎兒神經(jīng)管畸形(NTDs)，包括無腦兒、脊柱裂等[7]。

表2不同孕期婦女紅細(xì)胞葉酸含量配對差異分析(ng/ml)

NTDs發(fā)生的時間在受精后16～30天，在神經(jīng)管閉合完成階段(停經(jīng)28天內(nèi))，紅細(xì)胞葉酸可反映120天內(nèi)機(jī)體葉酸狀態(tài)，是較為理想的葉酸營養(yǎng)狀況反映指標(biāo)。預(yù)防NTDs發(fā)生，是孕期廣泛開展的紅細(xì)胞葉酸檢測的一個重要目的。排除眾多的血漿和血清葉酸水平報道，較近的有關(guān)紅細(xì)胞葉酸報道顯示，北京海淀婦保院[5]，用微粒子化學(xué)發(fā)光法檢測3 458例孕婦紅細(xì)胞葉酸水平為806.5±273.7ng/ml；北京安貞醫(yī)院[8]電化學(xué)發(fā)光方法研究提示：30例補(bǔ)充葉酸60天以上的孕婦紅細(xì)胞葉酸水平為911.23±198.19 ng/ml；云南計生研究所化學(xué)發(fā)光免疫測定[6]261例育齡婦女紅細(xì)胞葉酸水平為529．79±205．44 ng/ml，以預(yù)防NTDs推薦值為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，則紅細(xì)胞葉酸水平偏低率為73.95%(193/261)。我們檢測665例紅細(xì)胞葉酸總體均值為784.31 ng/ml，與以上數(shù)據(jù)均值粗略比較明顯大于云南計生研究所檢測結(jié)果，略低于北京兩種方法的結(jié)果。孕早期孕婦紅細(xì)胞葉酸水平低于孕中期及孕晚期，尤其是在孕早期20～30歲、30歲以上兩個年齡段有6.5%受檢者低于推薦值情況，可能原因有：①非計劃的懷孕，事先未做孕前的葉酸補(bǔ)充；②常規(guī)按時按量補(bǔ)充葉酸，不排除受檢者是否存在葉酸代謝障礙的遺傳風(fēng)險[9，10]。由于妊娠期機(jī)體對葉酸需求量增多，雖然通過合理飲食可以改善體內(nèi)葉酸水平，但是食物中葉酸活性受地域、飲食習(xí)慣、烹調(diào)方式及蔬菜種類的影響較大，所以妊娠婦女僅通過膳食補(bǔ)充是不夠的[11]。為保證圍產(chǎn)期女性葉酸的攝入量，目前已有多個國家通過強(qiáng)制性葉酸補(bǔ)服來預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形。我國婦幼保健相關(guān)部門也在育齡婦女中推廣增補(bǔ)葉酸，包括從準(zhǔn)備懷孕前3個月到整個孕期進(jìn)行葉酸補(bǔ)充。由于胎兒DNA的合成，胎盤、母體組織和紅細(xì)胞增加都使孕婦對葉酸的需要量大大增加，所以即使胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)在孕早期已經(jīng)發(fā)育完成，但孕中、后期的缺乏仍然會引起巨幼紅細(xì)胞性貧血、先兆子癇、胎盤早剝等的發(fā)生。但是，孕婦應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下科學(xué)服用葉酸，曾有研究發(fā)現(xiàn)婦女過度增補(bǔ)葉酸可能增加多胎妊娠危險性，因此增補(bǔ)葉酸的安全性也一直是學(xué)術(shù)界關(guān)注的問題。