周志飛，袁海波，宋綠林，黃紅根，胡喻娟

肛門直腸疾病是臨床常見病，多發(fā)病。諸多肛腸疾病均需手術(shù)方法才能獲得滿意療效，但由于肛門部位神經(jīng)末梢極其豐富敏感，患者常因懼怕術(shù)中肛門劇烈疼痛而拒絕手術(shù)，而常規(guī)局麻、硬膜外麻、骶麻、腰麻等方法用于術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛又存在不同程度的缺點和并發(fā)癥[1]。因此，有必要探尋一種安全有效、快速完善、有利于加快手術(shù)周轉(zhuǎn)、縮短在院時間、術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果完善的方法用于這類手術(shù)。本研究采用行走性腰麻技術(shù)結(jié)合術(shù)后冰寒散坐浴用于日間肛腸科手術(shù)，觀察圍術(shù)期麻醉鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASAⅠ～Ⅱ級需行日間肛腸手術(shù)（手術(shù)類型有混合痔外切內(nèi)扎、肛瘺切除、肛周膿腫根治、肛裂切除術(shù)）患者100例，年齡18～65歲，體質(zhì)量45～85 kg。排除標準：①存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證、局麻藥或舒芬太尼過敏史、酒精或藥物濫用史或穿刺部位感染者；②合并心、肺、肝及腎功能嚴重障礙或嚴重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾患或聽力障礙、無法交流者；③伴有顱內(nèi)壓增高、凝血功能異?；蚓裣到y(tǒng)疾病者。按隨機數(shù)字表法，隨機分為兩組（n=50），實驗組S組（腰麻復合冰寒散組）和對照組D組（局麻組）。兩組患者臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups of patients

1.2 麻醉方法 兩組患者無需禁食、禁飲，術(shù)前未用藥，入室后開放靜脈通道，注入5 ml/kg乳酸林格氏液，20 min內(nèi)輸注完畢，對脈搏血氧飽和度、心率、無創(chuàng)血壓及心電圖進行密切監(jiān)測。S組囑患者取右側(cè)臥位，行蛛網(wǎng)膜下腔給藥，注射部位選取為下行L3/4椎間隙正中，成功外穿后置入腰麻針，向偏右側(cè)方45°方向和尾端給藥，推注1%羅哌卡因2 mg/0.2 ml（宜昌人福，規(guī)格：10 ml/支，批準文號：國藥準字H20103636），速度控制在0.2 ml/s，復合舒芬太尼注射液（宜昌人福生產(chǎn)，規(guī)格：2 ml/支，批準文號：國藥準字H20054172）5 μg，用生理鹽水共稀釋至4 ml。退出腰麻針后向椎管尾端置入硬膜外導管4 cm。D組術(shù)中以1%利多卡因肛周局部浸潤麻醉。S組術(shù)后行肛周冰寒散（組成：冰片10 g，枯礬20 g，樸硝30 g）加溫水至1 000 ml坐浴，每次20分鐘，每天2次[2]。兩組術(shù)后都常規(guī)給予雙氯芬酸鈉栓（湖北東信藥業(yè)有限公司，規(guī)格：50 mg/粒，批準文號：國藥準字H10920060）50 mg/d塞肛鎮(zhèn)痛。

如出現(xiàn)心率低于50次/min，則注射5～10 mg阿托品（世貿(mào)天階制藥，規(guī)格：1 mg/片，批準文號：國藥準字H10920060）；如SpO2低于90%，則行面罩吸氧；如出現(xiàn)低血壓（收縮壓低于基礎血壓30%或低于90 mmHg），靜脈注射5～10 mg麻黃堿（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，規(guī)格：1 ml/支，批準文號：國藥準字H21022412）或加快輸液速度；如腰麻10 min后針刺VAS評分≥2分，則S組由硬膜外導管追加10～15 ml 1%利多卡因（北京市永康藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2 ml/支，批準文號：國藥準字H11020558），D組繼續(xù)追加1%利多卡因肛周局部浸潤麻醉，但最大用量不超過50 ml。

1.3 觀察指標

1.3.1 痛覺阻滯效果評定 采用針刺肛周皮膚法判定痛覺情況，疼痛程度以視覺模擬評分法（VAS）判定，完全無痛記為0分，麻醉起效完善。記錄麻醉起效時間（注射局麻藥后至痛覺VAS評分為0分）及麻醉維持時間（麻醉起效至肛周痛覺恢復VAS評分≥1分的時間）；術(shù)中及術(shù)后24 h、48 h的VAS評分；術(shù)后48 h內(nèi)雙氯芬酸鈉栓追加劑量。

1.3.2 下肢運動阻滯程度評定 采用改良Bromage評分判定下肢運動阻滯程度，0分為下肢運動正常；1分：不能伸直抬起下肢，但膝關節(jié)和踝關節(jié)可以活動；2分：不能伸直抬起下肢、不能彎曲膝關節(jié)，但可以活動踝關節(jié)；3分：不能彎曲踝關節(jié)、膝關節(jié)，不能伸直抬起下肢。Bromage評分0～1分患者可在護士攙扶下行走或自行行走，視為可行走[3]，計算可行走率。

1.3.3 不良反應觀察 觀察不良反應發(fā)生情況，包括尿潴留、皮膚瘙癢、低血壓及惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進行處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果的比較 D組的麻醉起效時間明顯快于S組，但術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛效果不如S組，且麻醉維持時間也不如S組持久；各組術(shù)后第1天與術(shù)后第2天疼痛程度未見明顯區(qū)別，但S組疼痛程度低于D組；且D組在術(shù)后2天內(nèi)常規(guī)使用雙氯芬酸鈉栓50 mg/d塞肛的基礎上還有34例需追加50 mg鎮(zhèn)痛，8例需追加100 mg鎮(zhèn)痛，而S組在常規(guī)使用量基礎上無1例需要追加使用止痛藥，見表2。

表2 兩組麻醉效果及術(shù)后疼痛的比較（x±s）Table 2 Comparison of anesthetic effects and postoperative pain between the two groups(x±s)

2.2 兩組下肢運動阻滯程度評定 各組手術(shù)結(jié)束時雙下肢運動阻滯評分都為0分，可行走率都為100%，但S組有5例Bromage評分為0分者仍需要護士攙扶下步入病房，見表3。

表3 兩組下肢運動阻滯程度評定Table 3 Evaluation of the degree of lower limb motor block in both groups

2.3 兩組不良反應比較 不良反應發(fā)生率中，除S組出現(xiàn)6例皮膚瘙癢外，其余各組均未見惡心嘔吐、低血壓、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生，見表4。

表4 兩組術(shù)中及術(shù)后不良反應發(fā)生率比較Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups during and after surgery

3 討論

作為布比卡因與甲哌卡因的純左旋異構(gòu)體（S2），鹽酸羅哌卡因具有感覺、運動神經(jīng)阻滯分離的藥效特點。相比于其他局麻藥，其脂溶性更低。因此，相比于脂溶性高的布比卡因，羅哌卡因浸潤粗大的有髓鞘的Aa類纖維慢且弱，上述現(xiàn)象是基于羅哌卡因具有感覺運動神經(jīng)阻滯分離特點而出現(xiàn)的[4-5]。舒芬太尼具有高脂溶性，腰麻注射后可快速結(jié)合脊髓節(jié)段u受體，在不影響下肢運動功能的同時發(fā)揮較強鎮(zhèn)痛作用[6]。局麻藥聯(lián)合鞘內(nèi)阿片類藥物用于感覺神經(jīng)的阻滯可發(fā)揮協(xié)同作用[7]。冰寒散洗劑由冰片、枯礬、樸硝三味藥組成，其藥性寒涼，具有明顯的清熱、消腫、止痛的功效[2]。

在腰麻中，追求感覺阻滯越完善時，麻醉藥物對運動神經(jīng)的阻滯同時也會增強，相應肢體的運動功能也就越差，兩者是一對矛盾的兩個方面，需要從中找到一個最佳的平衡點[8]。如何在麻醉中既保證感覺阻滯程度滿足手術(shù)要求，又能最低程度的抑制甚至不應影響運動功能，一直是臨床麻醉中的難題，需要麻醉藥物及麻醉方法的改進來實現(xiàn)。羅哌卡因就是具有一定的感覺運動阻滯分離特性局麻藥物，需要從羅哌卡因腰麻劑量和濃度上找到最佳的平衡點。再通過與不同藥物配伍及調(diào)整麻醉方法以達到增強對感覺阻滯的效果而不影響運動功能阻滯。本研究結(jié)果表明，在極低劑量的羅哌卡因通過復合舒芬太尼腰麻也能夠滿足術(shù)中鎮(zhèn)痛要求，且鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于局麻組，相應地對下肢運動行走功能幾乎無影響。術(shù)后給予冰寒散坐浴能夠減輕肛周炎性水腫從而減輕術(shù)后疼痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量較局麻組明顯減少。

研究發(fā)現(xiàn)S組仍有5例需要護士攙扶下步入病房，考慮是否可以通過降低腰麻穿刺間隙以進一步降低麻醉平面來盡量避免麻醉藥物對下肢運動神經(jīng)的影響還有待于進一步研究。

綜上所述，羅哌卡因2 mg復合舒芬太尼5 μg實施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于肛腸手術(shù)鎮(zhèn)痛效果完善，優(yōu)于局麻組，運動功能不受影響。術(shù)后聯(lián)合中藥冰寒散坐浴能夠減輕肛周炎癥及疼痛，配合術(shù)后的早期下床活動，具有恢復快、安全、快捷、舒適的特點，既節(jié)約了醫(yī)療費用，也提高了患者圍術(shù)期滿意度，值得在日間手術(shù)或基層醫(yī)院肛腸手術(shù)中開展的麻醉方法。