張步晨

【摘 要】肝癌是常見的消化道腫瘤，對于肝癌患者的治療也在不斷的探索與發(fā)展，TACE術作為近幾十年來肝癌治療的一大手段，在臨床有很重要的地位，但因TACE術后的不良反應較多且較重，此種治療手段在臨床運用中也存在一定的疑慮，本文就TACE術在臨床中的治療地位及不良反應進行介紹，并對不良反應的處理措施進行簡要綜述，對臨床肝癌TACE術的實施有一定的指導意義。

【關鍵詞】肝癌；TACE術；不良反應；防治

【中圖分類號】

R249 【文獻標志碼】

B 【文章編號】1005-0019（2018）12-292-01

原發(fā)性肝癌是我國消化道常見的腫瘤之一，惡性程度高，死亡率高，年發(fā)病率及死亡率分別占惡性腫瘤的第6、3位；而中國的肝癌最新年發(fā)病及死亡病例數(shù)均超過全球平均的50%，分別為中國惡性腫瘤的第2、3位。早期缺乏典型癥狀，不易發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者在出現(xiàn)腹痛、腹脹、乏力后就診，已中晚期，失去手術機會。在眾多非手術治療原發(fā)性肝癌的手段當中，肝動脈插管灌注化療栓塞術（transcatheter arterial chemoemboli-zation，TACE）是目前公認的主要方法。

1 TACE術的介紹以及在肝癌中的治療地位

1.1 TACE術的介紹 肝動脈插管灌注化療栓塞術（簡稱TACE書）是通過采用Seldinger法將導管穿刺股動脈，放入導管，在X線電視透影引導下，推注造影劑碘海醇，超選擇腹腔干和腸系膜上動脈造影，確定腫瘤位置和類型后通過導管灌注抗腫瘤藥物或者栓塞劑，使腫瘤缺血壞死。TACE術在使腫瘤供血血管栓塞后還能減少新生血管的生成，致使腫瘤組織長期缺血缺氧并受到生長抑制，致使腫瘤細胞凋亡，進而達到抗腫瘤的目的。該技術產(chǎn)生于1978年，在長期的運用中已經(jīng)在腫瘤的治療中表現(xiàn)了十分重要的地位及良好的治療效果。

1.2 TACE術在肝癌中的治療地位 因肝癌大部分患者在早期缺乏典型癥狀，所以時常會錯過最佳治療時期，我國肝癌患者在診斷時已有約 70%-80% 的患者失去了手術機會，而TACE術就是一個良好的選擇。同時對于不愿手術、備二期手術以及肝癌破裂出血等等存在客觀問題而不適合傳統(tǒng)的手術治療的患者，TACE也是較好的選擇。TACE術自1978年誕生以來，在不斷的完善與提高。國家衛(wèi)計委發(fā)布的2017 版原發(fā)性肝癌診療規(guī)范中進一步確定了TACE在不可切除肝癌治療領域的地位，明確提出TACE 是不可手術切除肝癌的首選治療。冷祝強等[1]對TACE術的治療效果進行探討發(fā)現(xiàn)，單獨行TACE術后患者的1、2、3年生存期分別為61.3%、34%和19.8%。魏學[2]等回顧性分析了生存期超過五年的肝癌患者的臨床資料，探討TACE術在肝癌治療中的應用價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于腫瘤瘤塊過大或靠近肝門的患者，TACE術可以使瘤塊減小，提高了二期切除手術的成功率，對于開腹切除腫瘤后行TACE術患者，平均存活時間明顯延長，對于瘤塊較小，直接行TACE術的患者，較保守治療群體而言，平均生存時間明顯延長，部分患者在TACE術后回訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫塊的消失。

2 TACE術的不良反應及表現(xiàn)形式

TACE手術因局部高濃度化療藥物、血管栓塞的影響，多數(shù)TACE患者術后會出現(xiàn)腹痛（主要是肝區(qū)疼痛）、腹脹、發(fā)熱、飲食差、睡眠差、骨髓抑制反應、肝功能損傷、電解質(zhì)紊亂等不良反應。

2.1 發(fā)熱 TACE術后患者大部分出現(xiàn)發(fā)熱，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)升高等指標異常。是肝癌TACE術后最常見的不良反應，發(fā)生率高達75-100%[3]。吳浩等[4]探討了肝癌TACE術后發(fā)熱癥狀與近期療效的相關性后，對于84例肝癌患者行TACE術，并對患者的術后體溫進行統(tǒng)計分析，分析結(jié)果表明，術后發(fā)熱4周以上患者療效優(yōu)于發(fā)熱2周幾3周患者，發(fā)熱2周幾3周組優(yōu)于發(fā)熱1周組。目前TACE術后發(fā)熱接受度較高的解釋為肝癌栓塞治療后局部腫瘤組織及正常肝組織壞死形成的吸收熱，但仍需與感染熱及腫瘤熱相區(qū)分以便更好的處理。

2.2 胃腸道反應 與腫瘤化療副作用較為相似，肝癌TACE術后患者也會出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道不良反應。多因TACE術中使用的化療藥物的不良反應所致，此外還可能因栓塞劑返流至胃、十二指腸的供血動脈導致[5]，很大程度的影響患者的休息睡眠及生活質(zhì)量，造成患者的較大的心理負擔，對于后續(xù)的治療有一定的影響。

2.3 穿刺部位出血 ？于 TACE 常見的并發(fā)癥，主要原因大多是肝癌凝血功能障礙及醫(yī)護人員操作不輕柔。因肝癌患者的凝血功能低下，所以肝癌患者術后出血的頻率較高，止血也更困難，因此掌握正確的手術操作方式尤為重要。

2.4 肝功能損害 TACE術通?？芍烈呀?jīng)嚴重病變的肝臟進一步損傷，甚至出現(xiàn)肝功能衰竭等嚴重的并發(fā)癥。表現(xiàn)為數(shù)日內(nèi)患者出現(xiàn)皮膚及鞏膜的黃染伴乏力、納差，少數(shù)患者出現(xiàn)黃疸、腹水、肝性腦病，嚴重者發(fā)生急性肝功能衰竭乃至死亡，實驗室檢查出現(xiàn)ALT、ALP、AST、總膽紅素不同程度的升高，血清白蛋白下降等。分析可能的原因，主要有以前幾點：1.碘油部分潴留于肝周組織；2.損傷和壞死肝細胞成績非實質(zhì)性細胞膠原合成，加速肝纖維化進程；3.化療藥物還可促使PDGF、TNF-α等細胞因子增加，促進膠原纖維的形成，導致或加重肝硬化[6-9]。

2.5 腎功能損害 此并發(fā)癥在TACE術后患者發(fā)生率較低，但其嚴重程度需要引起臨床醫(yī)務工作者的注意。TACE術引發(fā)腎功能損害的原因主要有以下幾點：1.腎前性因素：因TACE術后患者出現(xiàn)劇烈的嘔吐、腹瀉使血流量明顯減少或心功能不全導致血流量的改變，在血流量下降至一定的程度后，腎自身調(diào)節(jié)血容量的機制出現(xiàn)功能障礙，從而至腎小球血流量不足或腎灌注減少引發(fā)腎功能損傷。2.腎性因素：一方面是指使用的藥物會損傷腎功能，另一方面是指腫瘤的壞死釋放的毒性物質(zhì)對腎產(chǎn)生實質(zhì)性的損傷[10，11]。

3 不良反應的防治

3.1 發(fā)熱干預 有學者研究證明，TACE術后的發(fā)發(fā)熱與治療效果有直接的關聯(lián)，因此推測發(fā)熱是介入手術治療成功的一個早期征象。而對于患者的發(fā)熱的處理，在排除患者的本身疾病及感染等外在原因引起的體溫升高及血象的改變，一般不做干預[12]，如體溫較高可以進行物理降溫以及清熱解毒等中藥的處理，僅在患者出現(xiàn)高熱時方采用藥物退熱處理。

3.2 胃腸道不良反應護理 患者術后及術中的惡心嘔吐等胃腸道不良反應與患者的心理、體位及介入手術的用藥都有一定的相關性[13]，臨床上主要有以下處理方式：1.對患者進行術前及術后的心理安慰，較少因悲觀、消極等不良情緒誘發(fā)的惡心嘔吐；2.手術時采取正確的臥姿并與患者交談轉(zhuǎn)移注意力；3.對患者因用藥引發(fā)的劇烈嘔吐，正確使用胃復安等止吐藥從而抑制嘔吐。4.如患者發(fā)生嘔吐，指導患者正確的臥姿以免因嘔吐發(fā)生后引起誤吸及嗆咳。

3.3 穿刺部位出血護理 進行必要的加壓止血并告知家屬及患者術后一定時間內(nèi)靜臥

3.4 肝腎功能失代償處理 肝功能失代償是肝癌介入術后常見的不良反應之一，多由介入術中用藥及癌細胞凋亡產(chǎn)生毒性物質(zhì)等原因引起，所以在術前對患者的肝功能進行分級與評估十分重要，對于不能耐受TACE術的患者應采用其他治療手段。術中患者栓塞劑及化療藥物的劑量應當個體化，此外，對于術后出現(xiàn)肝功能失代償?shù)幕颊叻e極保肝處理，如患者有病毒復制，則應使用抗病毒藥物降低病毒復制率[16]。近年來臨床醫(yī)務工作者也建議TACE術與射頻消融及放射治療等局部治療手段聯(lián)合治療肝癌患者以減少多次TACE手術對患者帶來的肝功能損傷[17]，且能提高治療有效率。

3.5 腎功能失代償 對于腎功能失代償?shù)幕颊叩奶幚恚饕杏谛g中盡量控制造影劑的用量以減輕對腎功能的損傷[18]，此外，相關研究報道在TACE術后早期進食以促進患者對水的攝入與排尿能加快毒性物質(zhì)的排出，減少對腎實質(zhì)的損傷[19]。

原發(fā)性肝癌是中國人患病率較高的惡性腫瘤之一。TAC手術作為肝癌的重要治療手段之一，長久以來受到臨床醫(yī)務工作者的廣泛注意且為肝癌患者帶來了療較好的治療方案，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展、螺旋CT等儀器的臨床應用，為TACE術前病情分析及治療方案的確定提供了有力的保障，同時也為TACE術后療效判斷和進一步治療提供了理論指導，且近年來包括TACE術在內(nèi)多種治療方法聯(lián)合治療肝癌展現(xiàn)了較好的應用前景，TACE手術的應用也在長足的發(fā)展與發(fā)掘中，以以便為患者提供更多更有效的治療方案。

參考文獻

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[3] 黃永東， 張振岳， 毛健，等. 原發(fā)性肝癌介入術后發(fā)熱的診療分析[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療， 2010， 15（5）：325-326.