■ 專欄 ■

在我國社會醫(yī)療保險構(gòu)建之初曾經(jīng)有個爭議：保大還是保小?；踞t(yī)療保險，在資金有限約束下是應(yīng)該優(yōu)先補(bǔ)償住院醫(yī)療服務(wù)、大病醫(yī)療服務(wù)，還是門診醫(yī)療服務(wù)，或常見病的治療？各方均有其相應(yīng)的支持者，并在不同地方踐行不同的模式。這個問題看起來簡單，其實(shí)比較復(fù)雜，牽涉到保險的需求、醫(yī)療保險產(chǎn)品屬性、保險的效率，以及保險管理中的價值觀，反映特定時期的執(zhí)政理念。

保險的需求理論顯示，在同等概率情況下，就醫(yī)引起的醫(yī)療費(fèi)用越高，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險越大，居民對這種保險的需求就越高。大病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險遠(yuǎn)高于一般疾病，故民眾對于大病保險的需求會相對更高。

產(chǎn)品需求價格彈性往往能衡量產(chǎn)品的必需程度，價格彈性越高，民眾對產(chǎn)品的必需程度就越低；價格彈性越低，必需程度就越高。大病醫(yī)療服務(wù)的需求價格彈性極低，不管此類醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用上漲還是下降，民眾的需求都不會改變，其必需程度極高。社會保障需要重點(diǎn)保障這種必需程度相對更高的服務(wù)。

從供方來看，醫(yī)療保險的重要挑戰(zhàn)之一是由于道德?lián)p害引起的資源浪費(fèi)和低效：由于有第三方付費(fèi)，民眾可以享受折扣價格，這會鼓勵其購買更多數(shù)量、更好質(zhì)量、更高價格的服務(wù)，增加了費(fèi)用，同時也降低了效率。但不同類型醫(yī)療服務(wù)，道德?lián)p害的影響程度是不一樣的。如果是大病或重病醫(yī)療服務(wù)，由于其價格彈性很小，故保險引起的價格折扣對所使用服務(wù)的影響相對較小，引起的效率損失也較少。如果是門診或一般醫(yī)療服務(wù)，由于其價格彈性相對較大，保險引起的價格折扣對所使用服務(wù)的影響就相對較大，效率損失也較大。在醫(yī)?；鹣鄬τ邢薜那疤嵯?，需要優(yōu)先考慮效率較高的服務(wù)類型，即大病醫(yī)療。

此外，關(guān)注大病還是小病，一定程度反映出醫(yī)療保險管理者的價值觀：大病往往發(fā)生率低，但死亡率高，對單個患者的健康影響極大，因此大病保險對單個患者健康改善較大，但受惠面??；小病則發(fā)生率高，對單個患者的健康影響相對小，“保小”受惠面大。對于管理者，則需要權(quán)衡：社會醫(yī)療保險到底應(yīng)該關(guān)注多數(shù)人群的小損失，還是關(guān)注極少數(shù)人的大損失？這在不同時間、不同人群可能會有不同的答案。

現(xiàn)實(shí)生活中，涉及生與死的一些重大事件，往往反映出民眾對于大病醫(yī)療保險的潛在需求和高度認(rèn)同。如2012年廖丹的“刻章救妻”、2015年陸勇代購印度抗癌藥事件等，前者助推了大病醫(yī)療保險出臺，后者引發(fā)了對高價救命藥的集中關(guān)注。

從科學(xué)決策角度，醫(yī)療保險應(yīng)該優(yōu)先覆蓋的領(lǐng)域，常常考慮如下內(nèi)容：疾病對人群健康與經(jīng)濟(jì)的危害程度（常用疾病負(fù)擔(dān)衡量）、特定干預(yù)（如藥品）可以改變健康的程度、特定干預(yù)的成本、特定干預(yù)與其他方式比較后的成本效果等因素。基于該角度，部分癌癥治療的藥品、技術(shù)盡管可能獲得民眾支持，但如果價格過高，未必能納入社會醫(yī)療保險報銷范疇。此時，決策者需要權(quán)衡基金使用效率、民眾支持和政治影響，但往往會傾向于民眾和政治的意志。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療等新醫(yī)療技術(shù)、新藥品的快速發(fā)展，特定疾病醫(yī)療費(fèi)用可能會越來越高，社會醫(yī)療保險也會面臨越來越多的類似訴求，隨之會給基金平衡帶來更大挑戰(zhàn)。

針對這種狀況，一來需要明確社會醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險等醫(yī)療保障體系中不同部門的職責(zé)，加強(qiáng)各部門之間的協(xié)同；二來需要社會醫(yī)療保險部門通過對服務(wù)提供者選擇、醫(yī)療技術(shù)選擇、價格協(xié)商等，規(guī)范醫(yī)療提供者的行為，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高基金使用效率；三來可探索按價值償付，加強(qiáng)預(yù)防疾病、改善健康、疾病早發(fā)現(xiàn)等服務(wù)，通過改善群體健康水平，降低潛在醫(yī)療支出等?！?/p>