■文／陳浩 馬艷良 王茹

近年，黨和政府高度重視民生，解決老百姓異地就醫(yī)問題成為各級政府正在破解的難題之一。隨著人社部、財政部《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》下發(fā)和國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)上線，困擾參保人員多年的“墊付多、跑腿多”的問題逐步得到緩解。筆者所在的北京大學(xué)人民醫(yī)院是一所三級綜合性醫(yī)療機構(gòu)，承擔(dān)了很多疑難重癥患者的救治任務(wù)，異地就醫(yī)患者數(shù)量較多，在跨省異地就醫(yī)服務(wù)實踐工作中出現(xiàn)的問題值得關(guān)注和探討。

前期準(zhǔn)備需充分

在跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算前期準(zhǔn)備工作中，國家建立了跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺，各省市平臺、信息公司等協(xié)作建立和完善了跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。同時，建立預(yù)付金管理機制，跨省異地就醫(yī)費用醫(yī)?；鹬Ц恫糠衷诘貐^(qū)間實行先預(yù)付后清算?？缡‘惖鼐歪t(yī)醫(yī)療費用原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)），基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額原則上執(zhí)行參保地政策。在上述原則的指導(dǎo)下，北京大學(xué)人民醫(yī)院在探索推進聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的過程中，主要做了以下幾方面的準(zhǔn)備工作。

統(tǒng)一部署、各部門互相協(xié)作。醫(yī)院作為首批跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)，積極配合有關(guān)部門推進基本醫(yī)療保險全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作，成立跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作組，由院長任組長，主管院長、院長助理任副組長，組員包括醫(yī)療保險辦公室、黨院辦、醫(yī)務(wù)處、財務(wù)處、信息中心、宣傳處等相關(guān)處室工作人員。各部門分工明確，黨院辦負責(zé)全面協(xié)調(diào)跨省異地就醫(yī)工作，醫(yī)療保險辦公室負責(zé)跨省異地住院醫(yī)療費用的審核結(jié)算、政策宣傳和相關(guān)工作人員操作流程培訓(xùn)，信息中心負責(zé)醫(yī)院端信息系統(tǒng)改造，財務(wù)處負責(zé)辦理出入院以及后續(xù)財務(wù)報表申報等工作，醫(yī)務(wù)處負責(zé)跨省異地就醫(yī)人員就醫(yī)行為的規(guī)范指導(dǎo)，宣傳處負責(zé)對外宣傳報道跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作在醫(yī)院的實施進展等情況。

做好宣傳培訓(xùn)工作。為貫徹落實《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》《關(guān)于北京市基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算有關(guān)問題的通知》等相關(guān)文件要求，根據(jù)北京市人社局、北京市醫(yī)保中心主持召開的跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作會議精神，醫(yī)院黨院辦、醫(yī)保辦、信息中心、財務(wù)處等部門針對政策文件、會議資料、工作方案及內(nèi)容等開展了詳細學(xué)習(xí)。同時，針對醫(yī)院自身情況，梳理具體工作要點，制定定點醫(yī)療機構(gòu)操作規(guī)范，宣傳政策文件內(nèi)容，培訓(xùn)工作人員對于跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的操作流程。

升級改造院端信息系統(tǒng)。委托軟件公司按照國家跨省異地就醫(yī)工作要求，增加跨省異地組件業(yè)務(wù)。醫(yī)院信息中心在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中增加跨省異地就醫(yī)人員身份標(biāo)識，同時改造住院程序取數(shù)規(guī)則，確保出院財務(wù)收據(jù)與跨省異地就醫(yī)結(jié)算單金額對照一致。

組織開展培訓(xùn)與測試工作。醫(yī)院分別對天津、河北、浙江、新疆等異地持卡患者進行跨省異地聯(lián)調(diào)的測試，在真實環(huán)境下進行入院登記、病房費用記賬、住院醫(yī)療費用的審核與結(jié)算。在測試過程中，對于出現(xiàn)的報錯信息，及時與人社部平臺聯(lián)系改造解決。同時，醫(yī)院還組織開展跨省異地就醫(yī)工作的培訓(xùn)會，對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院進行政策講解、工作流程演示。通過對前期測試聯(lián)調(diào)過程中出現(xiàn)問題的改造，醫(yī)院完成了北京市首例跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用的直接結(jié)算，通過國家異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)，參保人員出院時直接結(jié)算了住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，本人只繳納了需個人支付的費用，方便快捷。

后續(xù)問題需關(guān)注

截至2018年上半年，北京大學(xué)人民醫(yī)院已完成跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算共計7000余人次，實現(xiàn)住院科室全覆蓋，除上海市與西藏自治區(qū)以外，全國各省份均在醫(yī)院實現(xiàn)直接結(jié)算。通過近一年半的實踐探索，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)了一些具體問題，并提出相應(yīng)建議。

轉(zhuǎn)外就醫(yī)不合理導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源浪費。北京大學(xué)人民醫(yī)院作為一家集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的現(xiàn)代化綜合醫(yī)院，在多重疾病領(lǐng)域的診斷治療均處于國內(nèi)乃至世界領(lǐng)先水平，還成功入選首批國家疑難病癥診治能力提升工程項目庫。但在跨省異地就醫(yī)直接工作數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算人員患疾占比情況如下，惡性腫瘤占比38.07%，一般性疾病占比29%，血液系統(tǒng)疾病占比20.04%，骨科疾病占比7.28%，眼科疾病占比3.5%，心臟、支架植入手術(shù)類疾病占比2.13%。其中一般性疾病占比29%，近三成患者因一般性疾病在醫(yī)院實行直接結(jié)算，過度轉(zhuǎn)外就醫(yī)與醫(yī)療資源分配不合理導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被浪費。未來，建議參保地醫(yī)療機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)考慮患者實際情況，合理辦理跨省轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。

縮短直接結(jié)算時限。由于跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作實行“參保地待遇，就醫(yī)地管理”的結(jié)算模式，就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)工作人員需對醫(yī)療費用進行審核結(jié)算，難免耗時。因此，異地就醫(yī)患者會因在京住宿費用高昂、交通不便等因素造成非醫(yī)療費用上升，為節(jié)省患者費用，就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)進一步完善直接結(jié)算流程，縮短結(jié)算時間。

拒付問題導(dǎo)致醫(yī)院壓力增大。跨省異地就醫(yī)實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，解決了多年來困擾異地就醫(yī)報銷的手工審核問題。但同時，這也增加了就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)之間的結(jié)算、費用審核等業(yè)務(wù)。就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)需要嚴(yán)格審核異地就醫(yī)人員的住院費用，如有超出北京市藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄支付范圍的項目，需要及時簽署自費協(xié)議書，若涉及相關(guān)政策調(diào)整，醫(yī)療機構(gòu)需與經(jīng)辦機構(gòu)加強聯(lián)系，及時同步調(diào)整，以免出現(xiàn)拒付或拒結(jié)算的狀況。但隨著異地就醫(yī)業(yè)務(wù)量的不斷上升，產(chǎn)生拒付的風(fēng)險也大大增加，就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)工作壓力增大。

建立預(yù)付金實時調(diào)增機制。預(yù)付金資金額度原則上按往年跨省異地就醫(yī)醫(yī)?；鹬Ц督痤~核定，且建立了預(yù)警機制，當(dāng)預(yù)付金使用率達到70%即黃色預(yù)警時，異地就醫(yī)人員的住院醫(yī)療費用無法在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，需要全額結(jié)算住院醫(yī)療費用,然后仍然持醫(yī)療費用清單回參保地按規(guī)定報銷，加大了就醫(yī)人員的資金墊付壓力。應(yīng)建立預(yù)付金實時調(diào)增機制，建議就醫(yī)地省級經(jīng)辦機構(gòu)建立預(yù)付金資金實時監(jiān)控系統(tǒng)，在預(yù)付金預(yù)警前，及時通知參保地省級經(jīng)辦機構(gòu)補充預(yù)付金資金，確保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作順利進行。

提升結(jié)算信息系統(tǒng)穩(wěn)定性。隨著跨省直接結(jié)算信息系統(tǒng)日益完善，醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)的各種報錯問題開始減少。但偶爾還會因為有些省份信息系統(tǒng)不穩(wěn)定，報錯現(xiàn)象時而發(fā)生?？缡‘惖鼐歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算這項巨大的系統(tǒng)工程，需要國家平臺、就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)、參保地經(jīng)辦機構(gòu)三者密切聯(lián)動，建立完備的信息系統(tǒng)，由一個龐大的統(tǒng)一實施的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫體系作為支撐，保障跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算工作有序進行。

建立緊急聯(lián)絡(luò)機制。若異地就醫(yī)人員在北京市結(jié)算出現(xiàn)問題，則會牽扯國家平臺、就醫(yī)地、參保省份協(xié)同排查，解決過程相當(dāng)費時。而且無論是系統(tǒng)問題還是業(yè)務(wù)問題，醫(yī)院都將面臨大量的解釋工作，如果處理不好，容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。因此建議建立緊急聯(lián)絡(luò)機制，及時解決跨省異地結(jié)算中出現(xiàn)的問題。

目前，國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺、參保地、就醫(yī)地已在跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作上形成合力，極大地方便了廣大參保人員就醫(yī)，保障了參保人員的基本醫(yī)療保險權(quán)益。在后續(xù)工作中，北京大學(xué)人民醫(yī)院仍將著力改善異地患者的就醫(yī)環(huán)境、優(yōu)化直接結(jié)算工作流程、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并在如何提高跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺系統(tǒng)的穩(wěn)定性這一問題上尋求解決方案?！?/p>