歐陽衛(wèi)東 胡華琨

江西省兒童醫(yī)院麻醉科，江西南昌 330006

兒童處于生長發(fā)育的特殊階段，身體機能與成人存在一定差異。這就要求在臨床手術治療中，需要更穩(wěn)定安全的手術和麻醉方案。氯胺酮廣泛用于兒童手術的麻醉，有增加腦血流及代謝作用，但其起效慢的特質要求聯(lián)用其他麻醉藥品以提高麻醉的安全性[1-2]。異丙酚是一類速效短效的靜脈全麻藥，具有可反復給藥、無藥物蓄積作用等優(yōu)點，有較強的可控性[3-4]；咪達唑侖是一類水溶性苯二氮卓藥物，主要用于靜復、靜吸全麻，對呼吸循環(huán)影響很小，有作用迅速、無殘留效應及治療指數(shù)高等特性[5]。氯胺酮復合咪達唑侖和異丙酚都是臨床常用的兒童麻醉方案，本研究正是對氯胺酮復合咪達唑侖及異丙酚的麻醉的臨床效果進行分析，以期明確更為合理的小兒麻醉方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年1月我院ASAⅠ～Ⅱ級手術兒童72例，男39例，女33例；年齡3～10歲，平均（6.5±1.2）歲。納入標準：ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級短小手術，包括小兒隱睪手術23例，腹股溝斜疝19例，睪丸鞘膜翻轉術17例，上肢和下肢燒傷植皮13例。排除標準：發(fā)育或營養(yǎng)不良者，手術疾病同時合并心、腦、肺等重要系統(tǒng)疾病者。根據(jù)麻醉方法分為氯胺酮+咪達唑侖組（36例），包括男19例，女17例；年齡3～9歲，平均（6.2±1.3）歲；手術類型：小兒隱睪手術 12例，腹股溝斜疝10例，睪丸鞘膜翻轉術8例，上肢和下肢燒傷植皮6例。氯胺酮+異丙酚組（36例），包括男20例，女 16 例；年齡 4～10 歲，平均（6.8±1.4）歲；手術類型：小兒隱睪手術11例，腹股溝斜疝9例，睪丸鞘膜翻轉術9例，上肢和下肢燒傷植皮7例。兩組的年齡性別及手術類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患兒家長知情同意并經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法

患兒術前6 h禁食禁水，術前30 min根據(jù)體重肌注阿托品（0.02 mg/kg），入室后建立靜脈通道，給予氯胺酮（福建古田藥業(yè)，國藥準字1709291）復合咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)，國藥準字1171203）或異丙酚（四川國瑞藥業(yè)，國藥準字1804232）進行麻醉。氯胺酮+咪達唑侖組兒童靜注2 mg/kg氯胺酮復合0.1 mg/kg咪達唑侖；氯胺酮+異丙酚組兒童靜注2 mg/kg氯胺酮復合2 mg/kg異丙酚。

1.3 觀察指標

觀察記錄麻醉前與麻醉期間：①心率（HR）；②平均動脈壓（MAP）；③麻醉誘導時間；④麻醉期間體動次數(shù)；⑤并記錄術后麻醉蘇醒時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種麻醉方法臨床效果的比較

兩組在麻醉誘導時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而在蘇醒時間方面，氯胺酮+異丙酚組則顯著短于氯胺酮+咪達唑侖組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同時氯胺酮+異丙酚組體動次數(shù)也明顯少于氯胺酮+咪達唑侖組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組麻醉效果的比較（±s）

表1 兩組麻醉效果的比較（±s）

組別 誘導時間（min）蘇醒時間（min） 體動次數(shù)（次）氯胺酮+咪達唑侖組（n=36）氯胺酮+異丙酚組（n=36）t值 P值2.1±1.3 1.9±0.6 3.22＞0.05 13.6±1.2 7.8±1.3 0.81＜0.05 2.1±0.5 1.4±0.2 2.03＜0.05

2.2 兩種麻醉方法對HR和MAP的比較

氯胺酮+咪達唑侖組在麻醉期的HR較麻醉前降低，且MAP較麻醉前顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。氯胺酮+異丙酚組麻醉期的HR、MAP與麻醉前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組麻醉前后HR和MAP的比較（±s）

表2 兩組麻醉前后HR和MAP的比較（±s）

與本組麻醉前比較，*P＜0.05

組別 HR（次/min）麻醉前 麻醉期MAP（mmHg）麻醉前 麻醉期氯胺酮+咪達唑侖組（n=36）氯胺酮+異丙酚組（n=36）t值P值108.4±6.2 107.6±6.4 4.13＞0.05 102.9±8.3*106.8±7.5 2.10＜0.05 63.4±4.6 62.7±3.8 3.82＞0.05 67.9±6.1*62.1±4.3 2.31＜0.05

2.3 兩種麻醉方法不良反應發(fā)生率的比較

氯胺酮+咪達唑侖組有1例呼吸抑制，4例嘔吐，1例頭暈，總不良反應發(fā)生率為18.75%。氯胺酮+異丙酚組有2例嘔吐，1例頭暈，不良反應發(fā)生率為9.37%，顯著低于氯胺酮+咪達唑侖組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

兒童處于生長發(fā)育的特殊階段，在一些疾病的手術治療中，麻醉方案的選擇對兒童的健康有很重要的影響[6]。而麻醉效果的優(yōu)劣主要取決于麻醉藥物的選取，合理的藥物選取與使用在保證麻醉效果的同時，更能保證手術的安全性[7-8]?，F(xiàn)在臨床可用于兒童麻醉的藥品很多，其中氯胺酮有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的藥理活性，在兒童麻醉中有廣泛的應用。

氯胺酮發(fā)揮麻醉活性主要通過調控乙酰膽堿、L-谷氨酸等興奮性神經遞質水平有關，同時也與NMDA受體的相互作用有關[9-10]。其鎮(zhèn)痛作用則是通過阻滯脊髓網狀結構束對痛覺的傳入信號產生作用的[11]。因此，氯胺酮對麻醉患者身體感覺成分影響較小。但是，氯胺酮在蘇醒期不良反應的發(fā)生率較高，有不完全分離麻醉的特點，同時考慮到兒童對麻醉手術依從性差，在臨床上常采用復合麻醉用藥[12-13]。咪達唑侖和異丙酚是臨床常用的氯胺酮復合藥物。其中咪達唑侖能降低血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平，有效抑制氯胺酮所致的心血管興奮作用。同時，能與氯胺酮發(fā)揮協(xié)同作用，抑制氯胺酮在肝臟的代謝，以減少氯胺酮用量[14-15]。異丙酚是一種非巴比妥類的速效短效的靜脈全麻藥，有麻醉效能強、持續(xù)時間短、不良反應少的特點[16-18]，且對呼吸抑制作用輕微，廣泛用于兒童與成人手術麻醉中[19-21]。氯胺酮復合咪達唑侖和異丙酚都是臨床常用的兒童麻醉方案，本研究正是對這兩種方案的臨床效果進行分析，以期明確更有效安全的麻醉方法。

本研究結果顯示，在麻醉效果方面，氯胺酮復合異丙酚方案的麻醉蘇醒時間比復合咪達唑侖短，同時在麻醉期的體動次數(shù)顯著少于復合咪達唑侖組。提示氯胺酮復合異丙酚有更好的麻醉效果，且能降低對手術兒童的影響。比較兩種麻醉方案患兒體征指標變化發(fā)現(xiàn)，氯胺酮+咪達唑侖組兒童在麻醉期間的HR較麻醉前降低，而MAP則顯著升高，提示氯胺酮復合咪達唑侖對兒童的呼吸循環(huán)系統(tǒng)有一定影響。而氯胺酮復合異丙酚的方案并未顯示對兒童麻醉中的心率與MAP有明顯的影響。不良反應方面，兩種麻醉方案均有嘔吐、頭暈等發(fā)生，但氯胺酮+異丙酚組兒童有更低的不良反應發(fā)生率。

雖然本研究樣本較少，但一定程度上能說明氯胺酮復合異丙酚麻醉對患兒的效果較好且更為安全。希望本研究能為兒童手術麻醉方案的合理制定提供依據(jù)。