蔣 麗

江西省九江市婦幼保健院兒外科，江西九江 332000

腸套疊是造成嬰幼兒誘發(fā)急性腸梗阻的較常見病因，患兒的高發(fā)年齡段為4～10個(gè)月嬰幼兒，該病的病征為一段腸管套入到相鄰的腸管腔內(nèi)，臨床有陣發(fā)性哭鬧表現(xiàn)，多次嘔吐或伴隨暗紅色果醬樣便，患兒腹部能觸及臘腸樣包塊，若病情反復(fù)或加重易引起腸穿孔、腸壞死，甚至危及生命，一旦發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)病必須急診救治[1]。目前。臨床較常用的治療方式是采用X線下空氣灌腸復(fù)位小兒腸套疊，但該方式易使患兒和醫(yī)護(hù)人員暴露在X線下，忍受不同程度的輻射傷害[2]。系統(tǒng)化護(hù)理圍繞患者身體康復(fù)進(jìn)程，在實(shí)踐中全面地、準(zhǔn)確地、系統(tǒng)地遵循臨床路徑進(jìn)行綜合護(hù)理，將護(hù)理服務(wù)內(nèi)容與患者實(shí)際需求、臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，制訂護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施護(hù)理決策[3]。本研究選取我院水壓灌腸復(fù)位治療的48例腸套疊患兒作為研究對(duì)象，實(shí)施系統(tǒng)化護(hù)理路徑服務(wù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月～2017年6月我院收治的彩超引導(dǎo)水壓灌腸復(fù)位治療的腸套疊患兒48例患兒，按照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》（7版）[4-5]中有關(guān)急性腸套疊的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)超聲檢查均確診為腸套疊。滿足以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間在48 h以內(nèi)；②患兒的身體承受能力尚可，無休克、高熱、腸穿孔、酸中毒、腸壞死腹膜炎等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并麻痹性腸梗阻、腫瘤引起的套疊、小腸套疊；②合并顱內(nèi)高壓、先天性心臟病及其他不能耐受灌腸復(fù)位等嚴(yán)重的病癥；③患兒及資料不全[6]。將患兒隨機(jī)分成觀察組（n=24）和對(duì)照組（n=24）。觀察組男 15 例，女 8 例；年齡3～25 個(gè)月，平均（7.36±1.18）個(gè)月；發(fā)病時(shí)間 1～23 h，平均（13.23±7.08）h。 對(duì)照組男 16 例，女 8 例；年齡 2～25 個(gè)月，平均（7.54±1.27）個(gè)月，發(fā)病時(shí)間 2～24 h，平均（13.31±7.26）h。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)通過，患兒家屬均知情同意，并簽署知情同意書。兩組的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均接受彩超引導(dǎo)水壓灌腸復(fù)位治療。對(duì)照組接受臨床常規(guī)護(hù)理方法，包括術(shù)前疾病科譜、心理指導(dǎo)、科學(xué)用藥、術(shù)后飲食等，并定期監(jiān)測患兒體征變化，叮囑康復(fù)注意事項(xiàng)。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施系統(tǒng)化護(hù)理服務(wù)，具體步驟如下。

1.2.1 治療前護(hù)理 腸套疊患兒大多突然發(fā)病，會(huì)發(fā)生面色蒼白、哭鬧不安、嘔吐、拒食、血便等臨床癥狀?；純杭议L思想壓力較大，會(huì)出現(xiàn)緊張、恐慌的情緒，少數(shù)家長過分關(guān)心患兒的感受，易對(duì)灌腸效果產(chǎn)生質(zhì)疑，甚至拒絕繼續(xù)接受灌腸治療。①健康指導(dǎo)：及時(shí)向患兒家長介紹病情特點(diǎn)，講解水灌腸的目的與重要性，提醒手術(shù)治療的注意事項(xiàng)和復(fù)位后的康復(fù)效果。為患兒家屬示范操作過程，消除家長的顧慮，為患兒的順利康復(fù)打好基礎(chǔ)。詳細(xì)介紹水灌腸技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，并及時(shí)做好處理可發(fā)生的意外事件，提醒家屬腸穿孔的危險(xiǎn)，使患兒家屬綜合認(rèn)識(shí)該治療方法。②心理護(hù)理：告訴家屬該手術(shù)成功治愈的病例，消除家長顧慮，積極地配合醫(yī)院治療。

1.2.2 治療中護(hù)理 治療時(shí)，患兒仰臥位，溫生理鹽水的灌腸器導(dǎo)尿管處，并用石蠟油密封雙腔氣囊導(dǎo)尿管，插入患兒肛門4～6 cm處，在氣囊中注入20～40 ml空氣，在彩超引導(dǎo)下將灌腸筒升至距肛門60 cm處，在腸腔中注入37℃～38℃的生理鹽水，注水量200～1000 ml，注水壓力為60～13 cm水柱（高度距離患兒60～130 cm），適當(dāng)按摩患兒的腸套疊位置的腹部體表。隨著壓力逐漸加大和注水量增加，通過彩超觀察腸管隨著液體流入緩慢退出復(fù)位，直到“同心圓”征象完全消失，由小腸入水且注水阻力感消失.繼續(xù)彩超觀察沒有復(fù)套則復(fù)位成功。如果患兒難以復(fù)位，可以先放水進(jìn)行5～10 min的休息，然后重復(fù)灌腸操作2～3次，操作成功后患兒便處于安靜狀態(tài)[10]。若患兒的發(fā)病在48 h以上，或患兒的身體情況較差的患兒，護(hù)理人員應(yīng)給予抗炎、糾酸、對(duì)癥、支持等全身治療。術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)用品，備好灌腸器及1條18#雙腔氣囊導(dǎo)尿管，1000～2000 ml溫生理鹽水（約 37℃），另備好灌腸用物、給氧管、備吸痰管。使用復(fù)方冬眠靈（1 mg/kg）對(duì)患兒藥物鎮(zhèn)定，然后護(hù)送至超聲室準(zhǔn)備手術(shù)[7-9]。在水壓灌腸的過程中，密切關(guān)注患兒的實(shí)際呼吸情況，觀察有無嘔吐現(xiàn)象，防止發(fā)生誤吸。假如患兒發(fā)生面色蒼白、哭聲異常、明顯腹脹、嘴唇發(fā)紺等現(xiàn)象，觀察是否有腸穿孔的危險(xiǎn)出現(xiàn)。

1.2.3 治療后護(hù)理 ①患兒鎮(zhèn)靜劑未清醒前，去枕平臥位，并在床邊放置吸痰、吸氧裝置，待患兒清醒后檢測身體狀況良好，可按照實(shí)際情況采取不同的體位。②手術(shù)結(jié)束患兒回到病房0.5 h內(nèi)，仔細(xì)觀察患兒的面色、呼吸狀況及其他生命體征的變化，關(guān)注排氣、腹脹、排便的情況，若有嘔吐則患兒頭應(yīng)偏轉(zhuǎn)至一側(cè)。等患兒的身體恢復(fù)至一般，由主治醫(yī)生取出體內(nèi)雙腔氣囊管，并在緩慢放掉氣囊后退出。③加強(qiáng)營養(yǎng)支持：適量補(bǔ)充維生素，保持水電解質(zhì)平衡，按照醫(yī)囑使用抗生素，加強(qiáng)感染預(yù)防，減輕腸壁水腫。④觀察患兒腹脹是否有所減輕，排便是否正常。可口服1 g炭末，在6～12 h后了解患者是否排出含黑色炭末的大便，若出現(xiàn)則說明腸管已通暢。⑤灌腸復(fù)位后患兒要6～12 h禁食，待腸道功能恢復(fù)后，方可進(jìn)食，少食多餐，避免食用易脹氣、產(chǎn)氣的食物，比如牛奶、大豆等，后漸恢復(fù)正常飲食。

1.2.4 健康宣教 ①患兒腸套復(fù)位成功后，有2%～4%的復(fù)發(fā)率，為了降低小兒腸套疊的發(fā)生率和防止復(fù)發(fā)[11]。通常嬰幼兒的喂養(yǎng)提倡采用母乳，因?yàn)榕Ｄ毯休^多的酪蛋白，在胃內(nèi)易凝結(jié)成塊狀，很難被患兒消化吸收，所以在食用上述食物時(shí)應(yīng)合理添加輔食，不能過雜、過快。②鼓勵(lì)兒童多做戶外活動(dòng)，并適當(dāng)開展鍛煉，增強(qiáng)耐寒能力。定期預(yù)防接種，增強(qiáng)患兒抵抗疾病力，防止病毒感染。③禁止餐后劇烈運(yùn)動(dòng)，防止睡眠時(shí)腹部受涼。④假如患兒出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛、嘔吐，或有果醬樣血便等癥狀，必須及早到醫(yī)院治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組的治療時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間，待復(fù)位成功后監(jiān)測患兒的臨床表現(xiàn)與生命體征，采用ELISA試劑盒檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，同時(shí)檢查血常規(guī)、大便常規(guī)鏡檢，記錄白細(xì)胞計(jì)數(shù)、大便培養(yǎng)，并比較兩組的首次復(fù)位率、復(fù)位后24 h復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療情況的比較

觀察組的治療時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組臨床治療情況的比較（±s）

表1 兩組臨床治療情況的比較（±s）

組別 治療時(shí)間（min）術(shù)后肛門排氣時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）觀察組（n=24）對(duì)照組（n=24）t值P值16.40±3.18 25.76±6.34 3.9749 0.0016 18.76±7.12 23.45±10.45 2.5861 0.0268 4.41±1.04 5.34±2.34 5.0625 0.0002

2.2 兩組復(fù)位后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較

觀察組的CRP增高比例高于對(duì)照組，大便白細(xì)胞增多比例多于對(duì)照組，發(fā)熱、腹瀉的比例均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組復(fù)位后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較[n（%）]

2.3 兩組復(fù)位成功率的比較

觀察組24 h復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組灌腸復(fù)位成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組復(fù)位成功率的比較[n（%）]

3 討論

小兒急性腸套疊屬于腸梗阻的一種，主要為某段腸管和其系膜嵌入鄰近腸管內(nèi)引起的，易發(fā)人群為肥胖健康嬰兒，臨床表現(xiàn)為間歇性哭鬧、便血、嘔吐、腹部包塊等[12]。目前，腸套疊發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，但該病對(duì)小兒生長發(fā)育有重大影響，所以應(yīng)盡早治療。傳統(tǒng)的治療方法以手術(shù)治療、B超下水壓灌腸復(fù)位治療為主，對(duì)患兒身體會(huì)造成一定的傷害[13]。B超下生理鹽水灌腸復(fù)位治療已應(yīng)用于臨床，但尚未全面普及。臨床資料表明[14]，與X線下空氣灌腸復(fù)位治療比較，該方法操作簡便、療效明顯、無創(chuàng)、并發(fā)癥少，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

本組資料采用水壓灌腸復(fù)位成功率高，減輕了手術(shù)給患兒的創(chuàng)傷。由于小兒配合能力較差，要加強(qiáng)圍術(shù)期的系統(tǒng)化護(hù)理。應(yīng)用系統(tǒng)化護(hù)理能顯著縮短患兒的治療時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間，減少血CRP增高、大便白細(xì)胞增多、發(fā)熱、腹瀉等臨床病癥，降低復(fù)發(fā)率。護(hù)理人員要密切觀察患兒生命體征變化，了解患兒的腹脹、體溫、排便排氣等情況，積極開展健康宣教。①規(guī)范化操作，嚴(yán)格控制灌注壓力、速度和量；灌注中需與超聲醫(yī)生密切配合，嚴(yán)密觀察超聲橫、縱截面圖像及腹部體征的變化。一旦手術(shù)復(fù)位成功，應(yīng)及時(shí)停止灌注。②若套疊時(shí)間超過48 h，套疊不能復(fù)位，或懷疑有腸壞死，或復(fù)位后出現(xiàn)腹膜炎體征，均應(yīng)急診手術(shù)治療[15]。手術(shù)方式視套疊段腸管的血供情況而定。目前對(duì)空氣或水壓灌腸復(fù)位失敗或禁忌的腸套疊患兒臨床已開展了腹腔鏡手術(shù)，取得了良好的微創(chuàng)效果，為手術(shù)療小兒急性腸套疊開辟了一條新的、有效的途徑。

由于嬰幼兒配合能力差，病情波動(dòng)較大，很難用語言表述病情，因此要加強(qiáng)復(fù)位前后的護(hù)理，在腸套疊復(fù)位后應(yīng)密切監(jiān)測患兒生命指征，合理喂養(yǎng)科學(xué)添加輔食，告知患兒家屬腸套疊的臨床表現(xiàn)及復(fù)發(fā)的可能性，出現(xiàn)相應(yīng)情況及早就診及治療。

綜上所述，系統(tǒng)化護(hù)理能改善水壓灌腸復(fù)位治療小兒腸套疊患兒治療情況，降低并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。