張兆 張千 陸芳 黃芳 徐寧 覃麗娜 王一媚

摘要 腦梗死是目前臨床中最為常見的疾病之一，目前其發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。腦梗死常遺留多種并發(fā)癥，對(duì)患者的健康和生活產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，甚至危及患者的生命。本文介紹急性腦梗死患者預(yù)后與血清N-端腦鈉肽前體和血壓變異性相關(guān)性的研究進(jìn)展，為臨床提供探討。

關(guān)鍵詞 急性腦梗死；預(yù)后；血清N-端腦鈉肽前體

急性腦梗死早期血壓變化

近20年來缺血性腦血管病正在以平均每年8.7%的速度在不斷增長，腦血管病已經(jīng)成為我國人口死亡的最主要原因。在全部腦卒中里有60%～ 80%為急性缺血性腦梗死，是臨床中最多見的腦卒中類型，由于其致殘率、病死率高，已成為人們生活中的常見疾病，更是威脅生命最嚴(yán)重的一種常見病。引起腦卒中等疾病的發(fā)病率和病死率升高的主要危險(xiǎn)因素包括高血壓等。研究顯示有80%的急性缺血性腦梗死病患在急性期出現(xiàn)了高血壓反應(yīng)，其目的在于增加腦組織存活的可能，保障顱內(nèi)血流灌注，盡可能挽救處于邊緣狀態(tài)的缺血半暗帶腦組織。但如果急性期血壓增高過于強(qiáng)烈，缺血半暗帶區(qū)域灌注壓高于某特定的臨界值時(shí).也可能會(huì)出現(xiàn)腦水腫加重，甚至梗死組織出血轉(zhuǎn)化等不良后果。因此，缺血性腦梗死急性期降壓時(shí)機(jī)的把握、降壓目標(biāo)值等多方面問題一直是目前臨床研究的熱點(diǎn)。國外文獻(xiàn)報(bào)道，患者出現(xiàn)缺血性腦梗死后即使血壓控制較好，未來依然不能從中獲益，其可能原因是老年患者夜間頻繁出現(xiàn)低血壓事件，影響患者最終預(yù)后。王惠等則認(rèn)為缺血性腦卒中早期血壓呈白發(fā)性下降趨勢(shì)；研究結(jié)果還表明腦梗死患者既往如無高血壓病史，其急性期血壓升高與腦梗死進(jìn)展加重有關(guān)，而急性期血壓增高或許對(duì)于有高血壓病史的腦梗死患者發(fā)揮保護(hù)作用。中同急性缺血性卒中的降壓試驗(yàn)（CATIS）納入4071例發(fā)病48h以內(nèi)的腦梗死患者，所有患者被隨機(jī)納入降壓治療組和非降壓治療組，研究結(jié)果表明，患者14d的死亡率及殘疾率在降壓組和非降壓組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管目前一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防指南中均強(qiáng)調(diào)降低血壓可能在降低血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)中獲益，但急性腦梗死后血壓管理與預(yù)后之間的關(guān)系依然不明朗。因而，如何動(dòng)態(tài)掌握腦梗死急性期血壓變化趨勢(shì)，從而有針對(duì)性地分層管理血壓，為患者個(gè)體化精準(zhǔn)治療提供依據(jù)，有較大的理論及實(shí)踐意義。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)急性腦梗死的臨床應(yīng)用

24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）指的是監(jiān)測(cè)期間多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血壓變化情況，可以擇時(shí)、多次、連續(xù)地監(jiān)測(cè)血壓變化，能客觀地反映觀察期間血壓晝夜變化規(guī)律以及波動(dòng)特點(diǎn)。缺血性腦梗死患者急性期間血壓存在晝夜節(jié)律的改變，因此，臨床常用的隨機(jī)測(cè)量血壓或每日早晨測(cè)量血壓，并不能真實(shí)地反映患者急性期血壓波動(dòng)情況。而24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)囚其突出的優(yōu)勢(shì)，是臨床中最佳選擇之一。血壓變化對(duì)腦梗死預(yù)后的影響是明顯的，也是臨床中可調(diào)控性最強(qiáng)的因素之一。盡早掌握血壓早期變化情況，擇時(shí)調(diào)控血壓，還能根據(jù)血壓狀況判斷可能的預(yù)后，利于治療方案的及時(shí)調(diào)整。

由于近年來腦梗死早期血壓逐步受到更多關(guān)注，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)也得到不斷發(fā)展，在急性期血壓波動(dòng)方面的研究逐步成為熱點(diǎn)。血壓變異性（BPV）-般使用該時(shí)間段內(nèi)血壓讀數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差或變異系數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差/平均值）來表示，反映某時(shí)間段內(nèi)血壓波動(dòng)的程度。人體的血壓會(huì)因具體的生理和周圍環(huán)境改變而適當(dāng)調(diào)整以適應(yīng)機(jī)體的需要。血壓變異性可分為長時(shí)血壓變異和短時(shí)血壓變異。長時(shí)血壓變異指幾天內(nèi)在家庭監(jiān)測(cè)血壓數(shù)值和數(shù)星期之內(nèi)的血壓變異情況即隨訪間血壓變異；短時(shí)血壓變異包括隨診期間血壓變異和24 hABPM的24 h內(nèi)血壓變異。其常用指標(biāo)有變異系數(shù)（CV）、標(biāo)準(zhǔn)差（SD）、獨(dú)立于均值的變異系數(shù)（VIM）等。囚血壓變異系數(shù)相對(duì)于平均血壓更能準(zhǔn)確反映血壓變異性，目前在臨床研究中更常用。一項(xiàng)回顧性研究納入108例高血壓患者監(jiān)測(cè)24 h動(dòng)態(tài)血壓，結(jié)果表明患者的24 h BPV越大其靶器官損害越嚴(yán)重。有學(xué)者認(rèn)為，高血壓患者心血管疾病的危險(xiǎn)程度不僅與血壓升高的幅度有關(guān)，還可能與血壓的晝夜節(jié)律有比較密切關(guān)系。Okada R等將144名患者納入研究并檢查心臟和頸動(dòng)脈超聲，觀察心臟射血分?jǐn)?shù)、頸動(dòng)脈中內(nèi)膜厚度及血壓變異系數(shù)等指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)入組患者的血壓變異性與舒張功能及頸動(dòng)脈粥樣硬化存在密切關(guān)系，并可能成為導(dǎo)致舒張功能減退和頸動(dòng)脈粥樣硬化等危險(xiǎn)因素。劉淑華等認(rèn)為血壓升高是腦血管病的最重要危險(xiǎn)因素之一，如在腦梗死急性期即能有效調(diào)控血壓，能減少腦卒中加重或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。然而，以往常用的平均血壓對(duì)心血管事件和腦卒中事件的預(yù)測(cè)能力有限。由此，腦卒中發(fā)生后的血壓變異性對(duì)腦血管產(chǎn)生的影響越來越受到關(guān)注。即使機(jī)體出現(xiàn)血壓變化，腦血管具備一定自我調(diào)節(jié)能力，若血壓改變未超過一定幅度，腦灌注壓可自行維持在相對(duì)穩(wěn)定的水平。但如果超過了腦血管自我調(diào)節(jié)的代償能力，會(huì)比較容易引發(fā)腦血管病。Pringle等研究提出夜間收縮壓變異性是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，觀察老年高血壓人群中夜間收縮壓變異性，每增高5mmHg（SD），其卒中風(fēng)險(xiǎn)將增高80%。在日常臨床治療過程中不難發(fā)現(xiàn)，部分急性腦梗死患者盡管已給予積極治療，但病情仍出現(xiàn)進(jìn)展性加重趨勢(shì)，除了和性別、年齡、基礎(chǔ)疾病多方面因素有關(guān)，還與患者早期的血壓管理有著密切關(guān)系。Rothwell PM等發(fā)現(xiàn)，收縮壓變異性與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。即使患者之間血壓數(shù)值接近的情況下，其腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相差卻高達(dá)12倍。但也有學(xué)者提出，住院期間腦梗死患者預(yù)后和血壓變異性之間存在相關(guān)的假設(shè)無足夠證據(jù)支持。目前關(guān)于腦梗死預(yù)后與血壓變異性的相關(guān)性仍有爭論，如不同嚴(yán)重程度、不同梗死部位的患者之間血壓變異性是否存在差異，血壓變異性能否作為腦梗死患者預(yù)后的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。

急性腦梗死中血壓變異性與血清N-端腦鈉肽前體的變化

血壓變異性影響靶器官損害的機(jī)制包括腎素一血管緊張素一醛同酮系統(tǒng)（RAAS）激活、血管內(nèi)皮損傷、心功能影響等。腦鈉肽（BNP）是繼心鈉肽（ANP）后的發(fā)現(xiàn)利鈉肽家族的又一成員，它主要來源于心室，由Sudoh等首先從豬腦分離出來并命名。BNP具有抑制促腎上腺皮質(zhì)激素及交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、拮抗RAAS、擴(kuò)張血管等作用。血壓變異性增高可能導(dǎo)致血清BNP或N端腦鈉肽前體（NT-pro-BNP）等水平升高，換言之，血清BNP或NT-pro-BNP的變化有可能間接反映血壓變異性的變化。N一端腦鈉肽前體則是腦鈉肽前體（pro-BNp）裂解為BNP過程中剩下的氨基端無生物學(xué)活性片段，當(dāng)心腔內(nèi)壓力增高、心功能受損時(shí)BNP、N一端腦鈉肽前體分泌均相應(yīng)增加。在血清中NT-pro BNP與BNP等比例釋放，而半衰期為BNP的6倍，由于血清NT-pro BNP更容易檢測(cè)，在臨床中得到較好應(yīng)用。BNP除在心血管方面研究較多，部分學(xué)者開始關(guān)注其在神經(jīng)系統(tǒng)方面的應(yīng)用價(jià)值。國外學(xué)者認(rèn)為其是腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作后預(yù)測(cè)死亡強(qiáng)有力的指標(biāo)，為進(jìn)一步研究BNP是否能作為預(yù)測(cè)患者住院過程中發(fā)生死亡風(fēng)險(xiǎn)的生物學(xué)指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)住院中發(fā)生死亡組BNP明顯高于存活組，從而表明血液BNP水平可以充當(dāng)預(yù)測(cè)該部分患者預(yù)后的重要角色。Jensen JK等研究也得出類似結(jié)論，血漿BNP水平是預(yù)測(cè)腦梗死后6個(gè)月遠(yuǎn)期死亡事件發(fā)生的強(qiáng)有力的獨(dú)立因素。腦梗死后常繼發(fā)血壓波動(dòng)和心臟異常等情況，血清BNP與急性腦梗死后血壓變異性是否存在相關(guān)性。2005年Nakagawa K等分別觀察58例急性卒中患者、59例高血壓患者、44例顱內(nèi)出血患者、22例房顫患者以及20名對(duì)照患者，檢查所有患者血清BNP水平，發(fā)現(xiàn)卒中組的血清BNP水平與人院時(shí)平均動(dòng)脈壓密切相關(guān)，結(jié)論提示血清BNP水平可能與卒中后血流動(dòng)力學(xué)改變密切相關(guān)。龐莉等認(rèn)為BNP與NT-pro-BNP均能促進(jìn)尿和尿鈉的排泄及血管擴(kuò)張，具備相似的生理作用，在臨床實(shí)踐中兩者均可以作為心力衰竭的生物標(biāo)志。 Kara K等認(rèn)為NT-pro-BNP與BNP在心血管事件中均有密切聯(lián)系，血NT-pro-BNP在青年女性患者中預(yù)測(cè)心血管事件預(yù)后的價(jià)值高于BNP。國內(nèi)學(xué)者提出，采用血清NT-pro-BNP指標(biāo)與NIHSS評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)急性腦梗死患者的預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合兩者預(yù)測(cè)急性腦梗死患者預(yù)后的有參考價(jià)值。還有國內(nèi)外學(xué)者研究認(rèn)為，血清NT-pro-BNP在腦梗死病因來源甄別方面具有一定參考價(jià)值；對(duì)于隱源性卒中患者定期隨訪，患者卒中后發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)與血Nrr_pro_BNP水平增高存在密切聯(lián)系。

目前應(yīng)用血清NT-pro-BNP與血壓變異性評(píng)估急性腦梗死患者預(yù)后的臨床研究尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。文獻(xiàn)報(bào)道血清NT-pro-BNP水平受24 h舒張壓血壓變異性影響較大，原發(fā)性高血壓患者的血清NT-pro-BNP水平能較好地預(yù)測(cè)其血壓變異性。觀察血清NT-pro-BNP水平變化可能間接地反映血壓變異性改變情況，而通過24 hABPM分析得到血壓變異系數(shù)，能直接反映血壓變異性。血清NT-pro-BNP與血壓變異性檢測(cè)方法簡易便利，在臨床實(shí)踐中有較高可行性，早期通過血清學(xué)指標(biāo)間接了解急性腦梗死患者中發(fā)生的血壓變異性，減少高血壓引起的靶器官損害，尤其是腦梗死進(jìn)展加重或腦梗死事件再發(fā)。對(duì)于聯(lián)合血清N一端腦鈉肽前體和血壓變異性對(duì)急性腦梗死患者預(yù)后的影響，值得做進(jìn)一步探索性研究。