鄧海山，徐小平，杭天，鄧超，胡水根

作者單位： 314000浙江省嘉興，武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院

盲腸憩室炎是一種較少見(jiàn)的普外科疾病，缺乏典型的臨床表現(xiàn)，術(shù)前常規(guī)檢查很難和急性闌尾炎相鑒別，容易發(fā)生誤診。多數(shù)盲腸憩室炎在術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)，因此臨床處理時(shí)比較被動(dòng)，治療方案的選擇上存在不確定性[1]。本文對(duì)36例闌尾炎術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)盲腸憩室炎的患者分別行腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)（包括腹腔鏡中轉(zhuǎn)剖腹），對(duì)比兩者療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院2010年9月至2017年9月收治的急腹癥患者36例。其中男20例，女 16例；年齡 22～ 75歲，平均（43.9±12.1）歲。臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛8例，右下腹部疼痛28例，發(fā)熱6例，惡心、嘔吐15例，腹瀉8例。36例均有右下腹部壓痛，右下腹局限性腹膜炎26例，觸及包塊5例。病程8～74h，平均（43.0±21.3）h。尿常規(guī)檢查均陰性，腹部平片均未見(jiàn)異常。36例均行彩色多普勒超聲檢查，提示盲腸周?chē)仔愿淖?、闌尾炎可能28例，右下腹部炎性包塊5例，腸壁增厚16例。腹部CT檢查提示盲腸周?chē)仔愿淖?、闌尾炎可能15例；盲腸憩室炎不排除，闌尾炎可能6例；右下腹部炎性包塊3例。術(shù)前均考慮急性闌尾炎，行手術(shù)探查。將患者隨機(jī)分為腹腔鏡組或開(kāi)腹組，腹腔鏡組19例，男11例，女8例；開(kāi)腹組17例（其中包括腹腔鏡中轉(zhuǎn)剖腹2例），男9例，女8例。

1.2 方法 腹腔鏡組采用全身麻醉，氣管插管。應(yīng)用德國(guó)storz腔鏡設(shè)備，先于臍上緣取10mm弧形切口，插入氣腹針，建立CO2人工氣腹，氣腹壓力10～15 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。置入 10 mmtrocar，進(jìn)鏡觀察。分別選取臍與左、右髂前上棘連線中、內(nèi)1/3交界處置入5 mm trocar和 10 mm trocar作為操作孔，無(wú)創(chuàng)鉗經(jīng)操作孔檢查闌尾。若術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥與術(shù)前診斷不符或不僅局限于闌尾的右側(cè)腹腔炎癥，根據(jù)術(shù)中情況采取不同手術(shù)方式，如單純憩室炎癥，則行單純切除；如粘連致密或疑似惡變無(wú)法排除則依據(jù)范圍行右半結(jié)腸、回盲部或盲腸壁部分切除術(shù)，闌尾則行常規(guī)切除[2]，依據(jù)需要術(shù)中可再增加1～2個(gè)操作孔便于手術(shù)操作。開(kāi)腹組采用椎管內(nèi)麻醉，根據(jù)術(shù)中探查情況部分麻醉再改為全身麻醉，手術(shù)參照常規(guī)方法。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)恢復(fù)排氣排便時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間；采用VAS評(píng)價(jià)兩組疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)和憩室切除術(shù)10例，右半結(jié)腸切除術(shù)2例（術(shù)后病理為盲腸憩室炎）；行回盲部切除術(shù)3例，行闌尾切除術(shù)及盲腸壁部分切除術(shù)4例；開(kāi)腹組常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)行闌尾切除術(shù)和憩室切除術(shù)10例，右半結(jié)腸切除術(shù)2例（術(shù)后病理為盲腸憩室炎）；行闌尾切除術(shù)及盲腸壁部分切除術(shù) 3例，行回盲部切除術(shù)2例（先行腹腔鏡探查，后因?yàn)槊つc與側(cè)腹膜、大網(wǎng)膜以及末端回腸粘連致密而改剖腹手術(shù)）；開(kāi)腹組存在1例術(shù)后吻合口出血，1例腸梗阻，腹腔鏡組存在1例術(shù)后吻合口出血；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.059、1.283，均 P ＞ 0.05）；兩組術(shù)后3d VAS評(píng)分、肛門(mén)恢復(fù)排氣排便時(shí)間及住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.649、2.661、4.496，均 P ＜ 0.05）。見(jiàn)表 1。

3 討論

盲腸憩室是盲腸黏膜通過(guò)腸壁薄弱部位向外突出形成的袋狀結(jié)構(gòu)。盲腸憩室有先天性和后天性之分，后天性較為常見(jiàn)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)腸憩室好發(fā)于左半結(jié)腸及乙狀結(jié)腸，而我國(guó)報(bào)道70%～90%結(jié)腸憩室發(fā)生在右半結(jié)腸，且以單發(fā)為主，可能與種族差異有關(guān)[3-4]。隨著飲食結(jié)構(gòu)的的改變，我國(guó)結(jié)腸憩室炎發(fā)病率逐年增高。但因?yàn)槊つc憩室炎缺乏特異性表現(xiàn)，發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為右下腹痛、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及白細(xì)胞升高，與闌尾炎難以鑒別。當(dāng)手術(shù)操作中發(fā)現(xiàn)闌尾炎病變程度與術(shù)前檢查結(jié)果及體征不符時(shí)應(yīng)警惕意外盲腸憩室炎存在的可能性。由于多數(shù)盲腸憩室炎病例發(fā)病是因糞石嵌頓，嚴(yán)重可出現(xiàn)憩室壁穿孔、溢膿等，有時(shí)稍加分離可見(jiàn)糞石脫出。故術(shù)中需仔細(xì)探查盲腸及升結(jié)腸腸壁結(jié)構(gòu)有無(wú)異常，如有無(wú)腸壁穿孔、糞石脫出、脂肪垂處水腫、發(fā)黑等，當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部盲腸壁或脂肪垂水腫明顯時(shí)應(yīng)高度懷疑該病可能，通常切開(kāi)脂肪垂即可見(jiàn)炎癥壞死異常一定要探查周?chē)K器，避免出現(xiàn)差錯(cuò)，詳細(xì)探查，提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)及警惕性，術(shù)中提高確診率，避免漏診及術(shù)后發(fā)生憩室穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。

對(duì)于術(shù)中意外憩室炎的術(shù)式選擇尚無(wú)明確定論，通常對(duì)于單發(fā)且周?chē)M織炎癥反應(yīng)較輕的病例可采用憩單純憩室切除及闌尾切除，而對(duì)于炎癥反應(yīng)重，粘連致密且懷疑存在惡變可能的憩室炎，需根據(jù)病變侵襲范圍選擇右半結(jié)腸、回盲部或盲腸壁部分切除術(shù)。目前為提高檢出率，影像學(xué)檢查在盲腸憩室炎的術(shù)前診斷中占有越來(lái)越重要的地位[6]。術(shù)前CT能直觀顯示憩室及周?chē)装Y，提高檢出率，且可與其他急腹癥鑒別[7]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的成熟和發(fā)展，診斷性腹腔鏡探查對(duì)于提高確診率，減少病情延誤有重要價(jià)值[8]，且對(duì)于臨床癥狀及體征相似，但無(wú)法確診的病例，不應(yīng)當(dāng)為明確診斷而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)于有明確手術(shù)指證的病人，均應(yīng)早期手術(shù)探查[9]。國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者提倡外科切除所有憩室，當(dāng)術(shù)中診斷盲腸憩室炎時(shí)，應(yīng)將所有可見(jiàn)的病變?nèi)壳谐?，因?yàn)闅埩舻捻医M織會(huì)增加憩室炎的復(fù)發(fā)幾率，且會(huì)因殘留組織而導(dǎo)致術(shù)后住院時(shí)間的延長(zhǎng)，經(jīng)驗(yàn)也表明盲腸憩室炎的急癥手術(shù)切除，回盲部或右半結(jié)腸切除是安全的，病死率低[10]。

表1 一般手術(shù)情況比較