李小磊，林光豪，陳芝武，魏鵬，郭明君

作者單位： 832008新疆維吾爾自治區(qū)石河子，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（李小磊）；浙江大學(xué)寧波醫(yī)院（林光豪、陳芝武、魏鵬、郭明君）

伴有骨髓炎的慢性難愈性創(chuàng)面以其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病程長、涉及學(xué)科多及治療難度大，成為臨床上棘手的難題[1]。其常延遲愈合甚至不愈合，一般都存在特定的病因，如糖尿病、復(fù)雜創(chuàng)傷、血管疾病、放療及腫瘤等[2]，當(dāng)前肌皮瓣移植術(shù)是修復(fù)此類創(chuàng)面效果較好的治療方法[3]。近年來，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院采用游離腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支嵌合皮瓣修復(fù)骨髓炎伴軟組織缺損患者，獲得滿意效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2016年 6月至2017年12月石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院及浙江大學(xué)寧波醫(yī)院收治的骨髓炎伴軟組織缺損患者19例，其中男10例，女9例；年齡23～68歲，平均（48.7±10.5）歲。致傷原因?yàn)閮?nèi)固定術(shù)后感染13例，開放性外傷3例，糖尿病足1例，燒傷2例。缺損部位為足背9例，鎖骨前2例，手背8例，伴關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊缺損3例，骨外露12例；均伴骨髓炎。創(chuàng)面缺損面積為6cm×4 cm～15 cm×7 cm。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前微泡超聲定位及游離肌皮瓣設(shè)計(jì) 以股骨內(nèi)上髁至外踝連線，與胭窩中點(diǎn)至內(nèi)踝連線的交點(diǎn)為圓心，以半徑4 cm范圍尋找穿支血管（圖1a），首先常規(guī)于二維聲像圖下觀察穿支血管的彩色血流信號(hào)，確定大致位置，再通過微泡增強(qiáng)，使圖像信號(hào)出現(xiàn)明顯增強(qiáng)而不致使彩色信號(hào)溢出過大的造影時(shí)為最佳（圖1b）。穿支血管一般選擇離創(chuàng)面2～10 cm、口徑及流速最大的穿支血管，標(biāo)記穿支血管的位置，以此穿支血管設(shè)計(jì)穿支血管肌皮瓣（圖1c～d），盡量使穿支入皮點(diǎn)位于皮瓣的中上部，使皮瓣面積略大于創(chuàng)面面積。

1.2.2 穿支肌皮瓣切取及應(yīng)用 （1）對骨髓炎的創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)。（2）清洗傷口，同時(shí)收集感染或壞死組織，行細(xì)菌學(xué)調(diào)查和藥物敏感性檢測。（3）徹底清創(chuàng)后行腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支腓腸肌皮瓣修復(fù)缺損?；颊咂脚P位，屈曲外旋髖關(guān)節(jié)，屈曲膝關(guān)節(jié)，用驅(qū)血帶驅(qū)血后上止血帶，以腘窩中點(diǎn)至內(nèi)踝連線內(nèi)側(cè)2～3 cm，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，盡可能保留1條皮瓣淺靜脈，用來與供區(qū)淺靜脈吻合以增加回流。如能解剖出皮神經(jīng)，可予以保留來重建皮瓣感覺（本組19例均未重建），根據(jù)微泡超聲術(shù)前定位標(biāo)記為中心在皮瓣深筋膜下仔細(xì)解剖尋找穿支血管，找到穿支后再次調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)。然后于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的肌肉內(nèi)逆繼續(xù)解剖穿支血管，根據(jù)受區(qū)血管口徑及長度的要求，決定血管蒂解剖范圍，同時(shí)注意保護(hù)伴行的神經(jīng)，切開肌皮瓣周圍，根據(jù)受區(qū)需要量切取肌瓣。

1.2.3 穿支肌皮瓣的移植 腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支肌皮瓣獲取后，將腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支肌皮瓣血管蒂的1條動(dòng)脈和1條伴行靜脈，分別與受區(qū)的動(dòng)脈及伴行靜脈吻合。皮瓣面積為6 cm×4 cm～16 cm×7 cm，其中16例予以直接縫合，3例因缺損較大，術(shù)中利用皮膚牽張器，一期閉合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)“三抗”治療，及時(shí)更換敷料，疏松包扎，防止血管蒂受壓。石膏固定腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)于功能位2周，伴韌帶重建者固定3周。供區(qū)植皮處術(shù)后10～14 d拆線，直接拉攏縫合切口16d拆線；皮瓣縫合區(qū)14d后拆線。拆除外固定后逐漸加強(qiáng)手足、足踝功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組19例患者術(shù)前均準(zhǔn)確探查優(yōu)勢穿支位置，切取腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支肌皮瓣，與受區(qū)動(dòng)靜脈吻合，術(shù)后患者骨髓炎伴軟組織缺損創(chuàng)面均得到修復(fù)。均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～30個(gè)月，平均11個(gè)月，2例出現(xiàn)皮緣壞死，二期修整后存活，余17例患者皮瓣移植后無相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，其中7例按患者要求行皮瓣修薄，12例皮瓣無明顯臃腫，四肢缺損修復(fù)后功能良好，不影響行走，患者較為滿意。

3 討論

3.1 骨髓炎伴軟組織缺損的修復(fù)方法

當(dāng)前對于四肢及軀干的軟組織缺損創(chuàng)面并存在有骨髓炎時(shí)，臨床上修復(fù)的手段非常多。但對于不同部位及不同軟組織缺損程度的創(chuàng)面，修復(fù)的重點(diǎn)有所不同，多種修復(fù)手段基本可以解決各自的主要問題，但都存在各自的局限性。人體缺損部位不盡相同，以往多采用帶蒂及局部皮瓣等較為保險(xiǎn)的方法來修復(fù)骨髓炎創(chuàng)面[4]，但其手術(shù)方案選擇及修復(fù)的部位往往有限；同時(shí)對于這種感染缺損傷口來說，部分皮瓣無法有效地?cái)y帶肌肉，對于皮瓣存活及后期愈合的效果影響較大[5]。隨著人們對美學(xué)要求越來越高，在非負(fù)重區(qū)的皮瓣修復(fù)中，對于皮瓣的外形也提出來較高的要求。

3.2 游離腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支肌皮瓣對骨髓炎伴軟組織缺損修復(fù)的可行性 本組9例患者手術(shù)中，筆者均采用了游離腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支肌皮瓣。該皮瓣最早由Cavadas在2001年提出并應(yīng)用[6]，從最初的應(yīng)用于足踝周圍的軟組織缺損[7]到后來遠(yuǎn)端的肢體修復(fù)重建[8]，到現(xiàn)在的全身惡性腫瘤切除術(shù)后的修復(fù)[9]。現(xiàn)有的腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣應(yīng)用非常靈活[10]，同時(shí)具有相對恒定的解剖結(jié)構(gòu)，其余的優(yōu)點(diǎn)有：（1）皮瓣可選擇性地?cái)y帶下方的腓腸肌，對感染性創(chuàng)面的修復(fù)地提供了更高的可靠性，而對供區(qū)所受影響不大。（2）該皮瓣可以修剪得非常薄，從而適應(yīng)更高要求的美學(xué)修復(fù)，同時(shí)韌性也非常好。（3）穿支血管蒂的長度可達(dá)到8～10 cm，為修復(fù)創(chuàng)面提供了更多的選擇。（4）穿支血管內(nèi)徑為2～3mm，移植術(shù)后血供良好，存活率高。（5）在一些較小的皮瓣切取后，供區(qū)基本能直接關(guān)閉。（6）皮瓣獲取時(shí)可采用仰臥位，手術(shù)中一般無需變更體位。同時(shí)該皮瓣可以攜帶皮神經(jīng)重建感覺而不影響腓腸肌運(yùn)動(dòng)功能，另外與其他一些皮瓣相比，它的供區(qū)相對隱藏，同時(shí)對肢體活動(dòng)影響也較小。術(shù)前筆者對穿支肌皮瓣均采用了微泡增強(qiáng)超聲定位[11]。該方法敏感性和準(zhǔn)確性高，同時(shí)兼?zhèn)鋵?shí)時(shí)、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。準(zhǔn)確的術(shù)前定位對手術(shù)提供了更高準(zhǔn)確性和安全性，同時(shí)減少了手術(shù)時(shí)間。肌皮瓣既可覆蓋軟組織缺損創(chuàng)面，還能較準(zhǔn)確地充填局部的死腔，而且肌瓣移植后的在局部的抗感染作用也優(yōu)于普通皮瓣。所以對于骨髓炎伴軟組織缺損的創(chuàng)面，應(yīng)用游離腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支腓腸肌皮瓣修復(fù)是一種可靠方法。

3.3 注意事項(xiàng) 在手術(shù)過程中筆者也發(fā)現(xiàn)該皮瓣的一些缺點(diǎn)和局限性，本組19例手術(shù)中最大獲取的皮瓣為15cm×7cm，對于更大的創(chuàng)面來說顯得無能為力；同時(shí)由于多采用直接閉合，供區(qū)術(shù)后愈合瘢痕仍較大，小腿的外觀畸形等，對于年輕患者來說，仍是難以接受的。對于較大皮瓣的直接閉合，術(shù)后也需注意骨間膜室綜合征及皮緣壞死的發(fā)生，對此筆者有兩方面考慮：（1）如需更大的皮瓣，術(shù)中可聯(lián)合應(yīng)用皮膚牽拉器一起閉合更大的創(chuàng)面；（2）對于美學(xué)要求較高的患者可行局部皮瓣移植修復(fù)。對于肌瓣來說，血管蒂最好不要修剪太薄，以免損傷穿支，同時(shí)防止移植術(shù)后血管的卡壓；另外對于該皮瓣，筆者認(rèn)為其厚度可以進(jìn)一步修薄來達(dá)到更高的美學(xué)要求，但是考慮手術(shù)的安全性，并未嘗試。

圖1 應(yīng)用游離腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支肌皮瓣修復(fù)放療性潰瘍伴骨髓炎創(chuàng)面