肖志堅，陳金洪，張玉良，夏曉斌，藍國華，張沂，孫奇，項杰，李城，周曉成，穆中杰

作者單位： 311400杭州，杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院

踝關節(jié)骨折是較為多見的關節(jié)內骨折，發(fā)病率居各關節(jié)內骨折的首位[1-2]，多由間接暴力引起[3]，其中14%～44%可見后踝骨折[4]。采用Lauge-Hansen分型，中后踝骨折見于旋后-外旋型Ⅲ度（SERⅢ）、Ⅳ度（SERⅣ）或旋前-外旋型Ⅳ度（PERⅣ）。傳統(tǒng)經(jīng)皮脛前拉力螺釘固定后踝骨折是臨床常見的手術治療方法[5]，但其拉力螺釘有頂開后踝骨塊加大骨折縫隙的風險，可能復位不到位，甚至加重骨折移位和骨折塊分離傾向，同時骨塊小，有固定不確切的風險[6]；且內固定耗材及二次手術取出增加治療費用。近年來，杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院采用手法正骨技術聯(lián)合閉合克氏針撬撥復位固定治療后踝骨折，療效滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2016年1月至2017年12月杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院收治的后踝骨折患者43例，納入標準：（1）符合《中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標準》中踝部骨折診斷標準；（2）有明確外傷史；（3）踝關節(jié)骨折CT檢查提示有后踝骨折，且骨折塊在脛距關節(jié)面上占前后徑的比重≥10%，且≤25%；（4）患者為僅有踝關節(jié)部位的單一新鮮骨折；（5）年齡18～60歲，正常發(fā)育；（6）患者無精神疾病，自愿成為受試對象，接受并完成實驗觀察研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）伴有pilon或后pilon骨折者；（2）陳舊性骨折或有先天發(fā)育異?；颊撸唬?）開放性骨折，合并血管神經(jīng)損傷，皮膚、軟組織破損污染者；（4）存在骨質疏松、骨病、皮膚病或其他系統(tǒng)疾病者。

采用隨機數(shù)表法將43例患者分為觀察組及對照組。觀察組23例，其中男15例，女8例；年齡18～60歲，平均（35.4±14.7）歲；損傷原因為扭傷11例，車禍4例，摔落受傷2例，劇烈運動致傷6例；Lauge-Hansen分型，SERⅢ骨折10例，SERⅣ骨折6例，PERⅣ骨折7例；左踝關節(jié)骨折10例，右踝關節(jié)骨折13例。對照組20例，其中男13例，女7例；年齡 18～60歲，平均（36.2±15.6）歲；損傷原因為扭傷10例，車禍3例，摔落受傷2例，劇烈運動致傷5例；Lauge-Hansen分型，SERⅢ骨折9例，SERⅣ骨折6例，PERⅣ骨折5例；左踝關節(jié)骨折7例，右踝關節(jié)骨折13例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 對患者完善相關術前檢查，如踝關節(jié)CT、常規(guī)心電圖（ECG）、胸片等；24h內冰塊冷敷，入院后3～7d常規(guī)消腫等對癥處理。待患者局部的腫脹減退，有皮紋征，軟組織條件改善后擇期進行手術。

1.2.2 手術方法 觀察組采用張氏正骨技術結合閉合克氏針撬撥復位固定治療。具體步驟：（1）持續(xù)硬膜外阻滯麻醉或腰麻成功后，常規(guī)使用下肢止血帶，手術采用側臥位。（2）復位后踝時，采用張氏中醫(yī)正骨手法，巧力結合，辨型施法，盡量減少對患處的再次損害。在C形臂X線透視機透視下極度背伸踝關節(jié)，通過關節(jié)囊韌帶組織對后踝骨塊的牽引，使之向下移動最終回歸關節(jié)面水平，確認后踝復位到位，如果復位不理想可以從后外側踝穴水平由后外向前下撬撥后踝骨塊，直到復位滿意，并C形臂X線透視機確認。（3）以帶電鉆克氏針，從后踝結節(jié)頂點由后往前平行于踝關節(jié)平面水平或與水平面呈銳角向前上方鉆入后踝骨塊，從脛骨前緣中間偏內側鉆出（以避開外側的脛前血管和腓深神經(jīng)），鉆出踝前皮膚時直視下避開脛骨前肌和踇長伸肌。對于足夠大的后踝骨塊置入2～3根克氏針，置入的克氏針之間不要求平行。所有克氏針均再次用電鉆在踝前端擰緊，并旋轉帶出到尾端剛好距離后踝骨皮質2～3 mm，停止，截斷克氏針前端并折彎。（4）對于合并外踝骨折患者，按正常的手術步驟，確定恢復腓骨的長度，鋼板螺釘系統(tǒng)固定外踝骨折，檢查確定腓骨回到腓骨切跡窩，然后帶線錨釘修復下脛腓前韌帶，接著克氏針固定后踝，再進行內踝或三角韌帶的處理。如果術中發(fā)現(xiàn)下脛腓前韌帶有損傷的，應進行修補，三踝骨折進行滿意固定后，還要評估下脛腓聯(lián)合是否穩(wěn)定，如測試發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)，可采取皮質骨螺釘或縫合錨對其固定。（5）手術結束前有必要多角度C形臂X線透視機透視做最終的檢查。

對照組采用傳統(tǒng)經(jīng)皮經(jīng)前拉力螺釘治療。

1.3 術后處理 術后常規(guī)6 h禁食，常規(guī)予止痛、消腫等處理。術后第2～3天指導患者早期功能鍛煉，視切口情況一般2周后拆線。觀察組術后禁止患者負重下地2個月，術后復查并于術后6～8周門診從踝關節(jié)前方撥除克氏針，指導功能鍛煉。對照組術后禁止患者負重下地2個月，定期隨訪復查，指導患者踝關節(jié)鍛煉。

1.4 觀察指標 比較兩組手術時間、術中出血量及后踝骨折愈合時間；采用AOFAS足踝功能評分評價踝關節(jié)功能。

1.5 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標比較 觀察組較對照組手術時間短、術中出血量少，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組后踝骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 足踝關節(jié)功能比較 術后3個月，觀察組AOFAS評分為（74.75±5.60）分，對照組為（70.28±6.72）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.38＜0.05）；術后6個月，觀察組AOFAS評分為（84.00±7.36）分，對照組為（78.17±5.89）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.84＜ 0.05）。

3 討論

踝關節(jié)是高度匹配的屈戌關節(jié)，足的跖屈、背伸活動是其最為重要功能之一，良好的踝關節(jié)功能活動與人們的生活質量息息相關[7]。在對踝關節(jié)中后踝骨折處理中，傳統(tǒng)的經(jīng)皮經(jīng)前拉力螺釘有頂開后踝骨塊加大骨折縫隙的風險，可能復位不到位，甚至加重骨折移位和骨折塊分離傾向，同時骨塊小，有固定不確切的風險[6]。

表1 兩組手術相關指標比較

中醫(yī)正骨手法是治療踝關節(jié)骨折、脫位較好的傳統(tǒng)技術[8-9]。浙江富陽張氏骨傷科歷史悠久，傳承了藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》手法診療特點，辨證施治，內外兼顧，取得良好的療效及患者的認可。張氏正骨技術運用時注重結合傳統(tǒng)的“望、問、摸、比、切”五種診法，并在前人“正骨八法”的基礎上提出“摸、牽、折、旋、提、擠、叩、捋”的整復方法[10]。

本研究中觀察組采用張氏正骨手法結合經(jīng)皮閉合克氏針撬撥后踝骨塊，這種借助克氏針撬撥復位固定骨折的方法，利用了軟組織的牽拉效果，結合中醫(yī)正骨手法，通過關節(jié)的被動屈伸活動，達到整復的目的。經(jīng)皮微創(chuàng)技術的應用、軟組織并發(fā)癥防治保護，使之能在良好的復位及有效的固定同時，最大的保護軟組織，避免皮膚軟組織損傷甚至皮膚感染壞死等，利于早期愈合，得到滿意的療效，獲得更好的關節(jié)功能恢復。并且允許術后早期門診撥除克氏針，減少再次手術創(chuàng)傷和費用，同時節(jié)省耗材，節(jié)約社會資源，優(yōu)化和簡易手術方式，值得推廣應用。