儲 杰

(北京市第二醫(yī)院藥劑科，北京 100031)

近年來，藥品種類日益增多，新藥品種不斷涌現(xiàn)?；颊咴诮邮苤委煏r，應(yīng)用2種或2種以上藥物的情況非常普遍。聯(lián)合用藥需要了解藥物間的相互作用、是否有聯(lián)合應(yīng)用指征及是否增加患者就診費用等?，F(xiàn)對北京市第二醫(yī)院(以下簡稱“我院”)中、西藥使用情況進行統(tǒng)計分析，為合理用藥提供參考。

1 資料與方法

通過計算機管理系統(tǒng)，調(diào)取2016—2017年我院門診處方數(shù)量和金額、各主要科室全部藥品使用情況、藥品銷售數(shù)量及銷售金額等數(shù)據(jù)，對門診中、西藥使用品種、銷售金額及銷售數(shù)量等進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 門診中、西藥處方數(shù)、處方金額及處方平均金額

2017年，我院門診中成藥處方占總處方數(shù)的33.72%，較2016年的29.61%有所升高；西藥處方占總處方數(shù)的66.28%，較2016年的70.39%有所降低；中藥處方金額占處方總金額的36.87%，較2016年的30.74%稍有升高；西藥處方金額占總金額的63.13%，較2016年的69.26%稍有降低；處方平均金額為166.99元，較2016年的182.06元有所降低，其中，中藥處方的平均金額為182.58元(略低于2016年的189.07元)，西藥處方的平均金額為159.07元(低于2016年的179.12元)，見表1。

表1 2016—2017年我院門診中、西藥處方數(shù)、處方金額及處方平均金額Tab 1 Number of TCM and western medicine prescriptions, prescription amount and average prescription amount in outpatients during 2016-2017

2.2 門診各主要科室中、西藥銷售金額

2016—2017年我院門診主要科室中，普內(nèi)科中藥銷售金額少于中醫(yī)科，但其西藥銷售金額幾乎為第2位普外科的10倍；中醫(yī)科使用中藥最多；2年來，中、西藥合計銷售金額排序居前3位的科室均依次為普內(nèi)科、中醫(yī)科和普外科，與我院這3大科室的門診量相符；2017年大多數(shù)科室的藥品銷售金額有所降低，見表2。

2.3 門診銷售數(shù)量排序居前10位的中、西藥品種及其銷售金額

2016—2017年，我院門診中藥活血止痛膏的銷售數(shù)量排序均居第1位，其他心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)類中藥的銷售數(shù)量排序沒有明顯升降；西藥瑞舒伐他汀鈣片的銷售數(shù)量排序由2016年的第4位迅速升至2017年的第1位，阿莫西林克拉維酸鉀分散片的銷售數(shù)量排序進入前10位，其他品種的銷售數(shù)量排序沒有明顯升降，見表3—4。

3 討論

3.1 中西藥聯(lián)合治療中，中成藥的使用比例增長

我院為北京市西城區(qū)老年醫(yī)院，患者平均年齡較大，基礎(chǔ)病種較多，中成藥單次服用劑量大，每月定時開藥數(shù)量多，導(dǎo)致中藥處方數(shù)及銷售金額增加，西藥處方數(shù)及銷售金額減少，但處方平均金額均有所降低。中藥處方平均金額高于處方平均金額，西藥處方平均金額低于處方平均金額。分析其原因，可能為聯(lián)合應(yīng)用中西藥的患者增多，且國家保護傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法；同時，西藥價格偏高，國家宏觀調(diào)控藥品價格，導(dǎo)致常用必需藥品價格下降，患者每月常用藥品價格下降。

表2 2016—2017年我院門診各主要科室中、西藥銷售金額(元)Tab 2 Consumption sum of TCM and western medicine in outpatients during 2016-2017(yuan)

表3 2016年我院門診銷售數(shù)量排序居前10位的中、西藥品種及其銷售金額Tab 3 Top 10 categories of TCM and western medicine ranked by consumption amount in outpatients in 2016

3.2 中成藥銷售數(shù)量增加

目前，社會上普遍存在著“中藥屬于天然藥物，無毒無害，可以放心使用”等一些片面的認識。事實上，中成藥不僅有不良反應(yīng)，甚至有些中成藥可導(dǎo)致很嚴重的不良反應(yīng)。中藥不是簡單的藥物療效增加，而是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，從整體協(xié)調(diào)人體平衡，平衡陰陽、調(diào)理氣血，通過配伍原則達到增效減毒的目的。

本調(diào)查結(jié)果顯示，銷售數(shù)量排序靠前的中藥復(fù)方鮮竹瀝液，2016年其銷售數(shù)量為12 252盒，2017年為11 547盒。該藥含有生半夏成分，不能久服。半夏性味，辛溫，有毒，歸脾、胃和肺經(jīng)，具有燥濕化痰、降逆止嘔和消痞散結(jié)的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》及歷代本草文獻中均記載半夏有毒，且將其列入中藥“劇毒”藥品之一。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，半夏的刺激性主要表現(xiàn)為對黏膜(胃、腸、眼及咽喉)的強烈刺激、生殖毒性和致突變毒性。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中常用其炮制品，尤以生姜炮制的刺激性最小[1]。復(fù)方鮮竹瀝液成分中含有生半夏及生姜，可減小毒性，但生品生食0.1～1.8 g即可引起中毒，不可久服，且不得與烏頭堿類藥物合用。

表4 2017年我院門診銷售數(shù)量排序居前10位的中、西藥品種及其銷售金額Tab 4 Top 10 categories of TCM and western medicine ranked by consumption amount in outpatients in 2017

中藥降脂通便膠囊的銷售數(shù)量排序從2016年的第6位升至2017年的第3位。該藥主要成分為大黃，根據(jù)藥理作用及臨床研究結(jié)果，大黃在致瀉、抗菌、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、止血、抗炎、利尿、保護肝臟以及治療腸梗阻、胰腺炎、腎炎和急性呼吸窘迫綜合征等方面均具有顯著的臨床療效[2]。大黃具有活血化瘀、泄熱(火)解毒、利濕退黃、祛留飲宿食、蕩滌腸胃、推陳致新、通利水谷、調(diào)中化氣及安和五臟等作用，適用于臨床各科疾病的治療[3]。

3.3 老年人?；蓟A(chǔ)疾病主要就診科室為內(nèi)科，外科主要治療骨關(guān)節(jié)疾病

我院患者主要就診科室為普內(nèi)科、中醫(yī)科和普外科，普內(nèi)科藥品銷售金額大于中醫(yī)科和普外科之和，說明內(nèi)科病種較多、較復(fù)雜。銷售數(shù)量排序居前10位的中藥包含了用于骨關(guān)節(jié)疾病、心血管疾病及上呼吸道疾病的藥物，其中心血管疾病用藥占了4～5種。銷售數(shù)量排序居前10位的西藥包含了抗高血壓藥、調(diào)節(jié)血脂藥、抗糖尿病藥及神經(jīng)系統(tǒng)用藥。目前，醫(yī)保對藥品用量、適應(yīng)證和“藥占比”等方面都有較嚴格的限制，約束了醫(yī)師開具“大處方”、跨科室開藥的不良習(xí)慣。藥品的銷售數(shù)量與科室就診量呈正比，中、西藥主要治療疾病為心血管疾病，與當(dāng)年老年人多發(fā)疾病類型相符。因我院為二級醫(yī)院，科室較少，而耳鼻喉科、眼科等科室的治療用藥較多，導(dǎo)致銷售金額較高。

2016年中、西藥銷售數(shù)量排序居首位的均為骨關(guān)節(jié)疾病用藥，中藥為活血止痛膏，西藥為注射用腺苷鈷胺；2017年西藥注射用腺苷鈷胺的銷售數(shù)量排序僅下降1位，活血止痛膏的銷售數(shù)量排序仍居中藥首位?；钛雇锤嗟淖饔脼榛钛?、祛風(fēng)化濕和通絡(luò)止痛，使用方便，起效迅速，作用位置準(zhǔn)確，可根據(jù)疼痛面積調(diào)整使用劑量。腺苷鈷胺主要用于治療周圍神經(jīng)病變及各種神經(jīng)痛的輔助治療，其參與神經(jīng)髓鞘內(nèi)脂蛋白的形成，為完整形成神經(jīng)鞘脊髓纖維的必須因素[4]。疾病藥物治療原則一般采用“能口服不肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射不靜脈給藥”。但局部注射給藥方法可以直接作用于病灶，減少口服給藥的首過效應(yīng)，且肌內(nèi)注射給藥可避免靜脈輸液導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生。腺苷鈷胺在內(nèi)科、外科、中醫(yī)科和眼科都有廣泛的用途，用于內(nèi)科，可治療貧血和輔助治療糖尿病周圍神經(jīng)病變[5]；用于外科，可治療腰椎間盤突出癥、關(guān)節(jié)神經(jīng)疼痛及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛[6]；用于中醫(yī)科，可聯(lián)合針灸治療糖尿病神經(jīng)病變[7]；用于眼科，可治療視網(wǎng)膜神經(jīng)病變等，且都有較好的療效。2017年我院門診注射用腺苷鈷胺的銷售數(shù)量增加，但銷售金額減少，與國家藥品降價有很大關(guān)系。

2年來，西藥中，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑硝苯地平控釋片的銷售數(shù)量排序均居第3位；血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑在2016年僅氯沙坦鉀氫氯噻嗪片上榜，2017年又增加了纈沙坦膠囊，且氯沙坦鉀氫氯噻嗪片的銷售數(shù)量排序也上升了3個位次。二氫吡啶類鈣通道阻滯劑與血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用，在藥效學(xué)上具有協(xié)同或者相加作用。需要注意的是，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑具有血管選擇性，過量使用的后果往往輕微；但是血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑能拮抗縮血管作用和交感神經(jīng)反射性的興奮，而加重二氫吡啶類鈣通道阻滯劑擴血管引起的低血壓作用，因此，應(yīng)謹慎聯(lián)合應(yīng)用大劑量的氨氯地平與纈沙坦[8]。

2年來，西藥中，抗糖尿病藥鹽酸二甲雙胍片的銷售數(shù)量排序均靠前；阿卡波糖片的銷售數(shù)量排序也均進入前10位。二甲雙胍有良好的單藥/聯(lián)合治療的療效和安全性證據(jù)、良好的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益證據(jù)以及明確的預(yù)防心血管并發(fā)癥等方面的臨床證據(jù)。國內(nèi)外主要糖尿病指南均建議，無論對于超質(zhì)量還是體質(zhì)量正常的2型糖尿病患者，除非存在禁忌證或無法耐受，否則都應(yīng)從一開始就使用二甲雙胍治療，且聯(lián)合治療的方案中都應(yīng)包括二甲雙胍，體現(xiàn)出二甲雙胍在糖尿病治療中的重要地位[9]。二甲雙胍與α-葡萄糖苷酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，可兼顧空腹血糖和餐后血糖。超質(zhì)量的2型糖尿病患者在使用二甲雙胍療效不佳時，加用阿卡波糖能更好控制糖化血紅蛋白、空腹血糖和體質(zhì)量。阿卡波糖、二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用能夠改善2型糖尿病合并高脂血癥患者的血脂、血糖水平，安全性較好，可推廣應(yīng)用[10]。

2017年銷售數(shù)量排序居前10位的西藥中新增了阿莫西林克拉維酸鉀分散片。原衛(wèi)生部自2006年起連續(xù)出臺《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等多部文件，連續(xù)開展抗菌藥物專項整治活動，嚴格規(guī)范各級醫(yī)院抗菌藥物的使用；2012年8月開始實施的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號)，更是對醫(yī)務(wù)工作者使用抗菌藥物提出了更高的要求。阿莫西林克拉維酸鉀為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方廣譜抗菌藥物，在我院屬于非限制使用級抗菌藥物，適用于上呼吸道感染、下呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚及軟組織感染、中耳炎、骨髓炎、腹膜炎和術(shù)后感染等[11]。阿莫西林與克拉維酸以7∶1的比例結(jié)合，增強了抗菌活性，治療產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶耐藥菌及敏感菌有較好療效，不良反應(yīng)明顯低于阿莫西林[12]。

西藥中，瑞舒伐他汀鈣片的銷售數(shù)量排序從2016年的第4位一躍成為2017年的第1位。他汀類藥物的作用是調(diào)節(jié)血脂、防治動脈粥樣硬化、穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊和降低心腦血管疾病風(fēng)險，已成為抗動脈粥樣硬化、降低心血管疾病風(fēng)險最有效的藥物。阿托伐他汀鈣片和瑞舒伐他汀鈣片是高強度調(diào)節(jié)血脂藥，且瑞舒伐他汀鈣片幾乎不經(jīng)細胞色素P450酶代謝，聯(lián)合應(yīng)用時的相互作用小。瑞舒伐他汀鈣片包裝劑量較小，使用期間調(diào)節(jié)劑量靈活，可從初始劑量5 mg調(diào)整到病情需要的最大劑量20 mg，便于醫(yī)師及患者實行個性化治療。但服用期間需監(jiān)測一些生化指標(biāo)，復(fù)查血脂、肝功能和心肌酶水平。另外，血脂異常與飲食、生活方式密切相關(guān)，改變飲食和生活方式是藥物治療的基礎(chǔ)，有助于取得較好的調(diào)脂效果，降低心血管事件的發(fā)生率。

綜上所述，從藥品的使用品種、銷售數(shù)量和銷售金額來看，我院普內(nèi)科治療所需藥品種類最多且最常聯(lián)合用藥，中、西藥銷售數(shù)量最多的品種為心血管疾病用藥，其次為內(nèi)分泌系統(tǒng)的抗糖尿病藥、呼吸系統(tǒng)用藥及神經(jīng)性疾病用藥。