覃業(yè)志，黃偉俊，李 鳳，陳炯垣，何艷萍

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

超聲已經成為診斷甲狀腺疾病的主要檢查手段，特別對甲狀腺結節(jié)良惡性的鑒別診斷有很高的價值，但甲狀腺濾泡癌 （Follicular thyroid carcinoma，FTC）與甲狀腺濾泡腺瘤（Follicula adenoma，FA）的超聲聲像圖特征相近，對于兩者的鑒別診斷仍存在一定的困難，更有部分學者提出超聲檢查不能準確的對這兩者進行鑒別診斷[1]。為了更好地為臨床提供有價值的信息，本研究回顧性分析24例FTC患者共計26個結節(jié)和隨機選取同時期的60例FA患者共計60個結節(jié)的超聲聲像圖特征，以探討超聲對FTC與FA的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1．1 研究對象

回顧性分析2009年12月—2017年5月于我院就診的24例FTC患者共計26個結節(jié)及隨機選取同時期的60例FA患者共計60個結節(jié)的超聲聲像圖資料及臨床資料，所有患者均經手術后病理證實。FTC組中男8例，女16例，年齡14～77 歲，平均（55．5±14．3）歲；FA 組中男 18 例，女 42 例，年齡 16～78 歲，平均（42．9±10．9）歲，兩組患者的性別與年齡差異無統計學意義（P＞0．05）。

1．2 儀器與方法

采用GE Logic E9，Philips IU22及Philips非凡等彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～14 MHz，由1名具有豐富經驗的主任醫(yī)師對上述結節(jié)的超聲圖像資料進行回顧性分析并記錄。觀察結節(jié)以下超聲聲像圖特征：①形態(tài)：分為規(guī)則和不規(guī)則，規(guī)則是指橢圓形或圓形，不規(guī)則是指除圓形和橢圓形之外的其他形態(tài)，如大分葉狀、小分葉狀和多結節(jié)狀等；②邊界：清晰和不清晰，≥50%結節(jié)邊界與周圍甲狀腺組織分界清楚定義為清晰，≥50%結節(jié)邊界與周圍甲狀腺組織分界不清楚定義為不清晰；③內部回聲特點：分為低回聲、等回聲和高回聲3種；④結節(jié)內部均勻性：是指結節(jié)內部回聲是否均勻，分為均勻、較均勻和不均勻；⑤周圍聲暈：分為無暈、細暈和不規(guī)則暈，不規(guī)則暈包括粗大暈和不完整暈等；⑥囊性改變：實性為主、少量囊性變（囊變＜25%）、中量囊性變（囊變25%～＜50%）、大量囊性變（囊變≥50%）；⑦鈣化：分為無鈣化、微鈣化和粗大鈣化，微鈣化指鈣化直徑≤1 mm，粗大鈣化是指除了微鈣化之外的其他鈣化，包括弧形鈣化、條狀鈣化、團狀鈣化、斑片狀及塊狀鈣化等；⑧血流：采用Frates等[2]描述的方法將血流分為0型（無血流）、Ⅰ型（少許內部血流且無周邊環(huán)狀血流）、Ⅱ型 （周邊環(huán)狀血流但無或少許內部血流）、Ⅲ型（周邊環(huán)狀血流及中等內部血流）、Ⅳ型（豐富內部血流伴或不伴周邊環(huán)狀血流）。

1．3 統計學分析

使用SPSS 19．0統計學分析軟件，采用χ2檢驗分析FTC和FA間超聲聲像圖特征的差異性，P＜0．05時有統計學意義。

2 結果

FTC與FA的超聲聲像圖特征在結節(jié)回聲特點、結節(jié)囊性變情況及結節(jié)血流上的差異無統計學意義 （χ2=5．23、2．63、4．17，P＞0．05）；而在形態(tài)、邊界、周圍暈環(huán)、內部回聲均勻性及結 節(jié) 鈣 化 上 的 差 異 有 統 計 學 意 義 （χ2=18．64、22．2、23．87、15．26、19．8，P＜0．05）。FA 以形態(tài)規(guī)則為主（97．7%，58/60），少數情況下出現形態(tài)不規(guī)則（3．3%，2/60），而 FTC 則有 38．5%表現為形態(tài)不規(guī)則，其差異具有統計學意義；絕大部分FA表現為邊界清晰的結節(jié)（98．3%，59/60），而 FTC 則有 38．5%表現為邊界不清晰的結節(jié)；FA中有過半數（58．3%，35/60）表現為結節(jié)周圍可見細暈，而FTC則多表現為無暈環(huán)（73．1%，19/26）或不規(guī)則暈環(huán)（23．1%，6/26），細暈極少見（3．8%，1/26）；FA 結節(jié)內部回聲以均勻或較均勻為主（67．7%，40/60），而FTC結節(jié)內部回聲大多數不均勻 （76．9%，20/26）；FA與FTC結節(jié)鈣化發(fā)生率差異具有統計學意義，FA內部較少有鈣化出現 （95%，57/60）（表 1，圖 1，2）。

表1 FTC與FA超聲聲像圖特征比較（例（%））

圖1 FA聲像圖。邊界清晰、形態(tài)規(guī)則、周邊有細暈、內部回聲均勻、無鈣化的實性結節(jié)。 圖2 FTC聲像圖。邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、周邊無細暈、內部回聲不均勻、散在數個粗大鈣化的實性結節(jié)。Figure 1. The ultrasonographic imaging of FA．The solid nodule,with clear border,regular shape,fine halo around,uniform echo inside,and no calcification．Figure 2. The ultrasonographic imaging of FTC．The solid nodules with unclear border,irregular shape,no fine halo around,nonuniform echo inside,and scattered in several bulky calcification．

3 討論

隨著超聲技術的不斷發(fā)展，超聲已經成為診斷甲狀腺疾患的重要檢查手段，特別在甲狀腺良惡性結節(jié)的鑒別上，診斷準確性優(yōu)于CT、MRI及核素掃描等檢查方式。甲狀腺實性病變中，最常見的是結節(jié)性甲狀腺腫，且其聲像圖與FA聲像圖相似，應注意鑒別。結節(jié)性甲狀腺腫一般表現為多發(fā)結節(jié)，結節(jié)周圍組織回聲也不正常，無包膜，邊界欠清晰，周圍無聲暈或見不明顯的聲暈，血流不豐富，環(huán)狀血流少見；而相對少見的甲狀腺腺瘤則多為單發(fā)結節(jié)，腺瘤以外的甲狀腺組織回聲正常，大部分有完整的包膜，邊界清晰、整齊，外周有暈環(huán)，血流較豐富，環(huán)狀血流多見，借上述征象可以對二者進行鑒別。許多學者已對甲狀腺惡性結節(jié)的超聲特征進行了分析研究，臨床上最常見的惡性病變?yōu)榧谞钕偃轭^狀癌，其典型的超聲征象表現為微鈣化、低回聲/極低回聲、縱橫比大于1、不規(guī)則的邊緣、局部淋巴結異常腫大等，這些典型的甲狀腺癌超聲特征對非濾泡性腫瘤的診斷敏感性可達80%～90%，但對FTC的診斷敏感性卻只有18．2%[3]。目前甲狀腺細針穿刺活檢是鑒別甲狀腺良惡性結節(jié)的“金標準”[4]，但在鑒別甲狀腺濾泡性腫瘤良惡性方面具有局限性，因為通過單純的細胞形態(tài)學特征無法將二者區(qū)分開，病理診斷主要依靠完整切除結節(jié)并觀察結節(jié)是否有包膜浸潤和血管侵犯來進行定性[5]。因此，本研究選取甲狀腺濾泡性腫瘤良惡性結節(jié)的超聲特征進行分析，盡可能的找出兩者間超聲特征的差異性，助于早期診斷FTC。

本組研究中，兩組患者在結節(jié)回聲特點、囊性變及血流方面超聲聲像圖比較無顯著差異性（P＞0．05）。這可能是因為兩者均來源于甲狀腺濾泡上皮細胞，其組織學結構差異小所致[6－7]，而且回顧性分析靜態(tài)彩色多普勒圖像的局限性及不同的儀器對結節(jié)血流敏感性不一樣，從而導致超聲血流圖像方面不可靠。兩組對比在結節(jié)形態(tài)、邊界、外周暈環(huán)、內部回聲均勻性及結節(jié)鈣化上的差異有統計學意義，與張吉臻等[8]的研究結果基本一致。暈環(huán)征術后病理證實為結節(jié)環(huán)繞的血管、周圍受壓的組織和包膜。Zhang等[9]研究中指出暈環(huán)厚度不均或暈環(huán)不完整多表現在FTC，而細暈則多見于FA中，可能的原因為FTC包膜由于受到腫瘤細胞的浸潤而引起反應性纖維增生，多伴不規(guī)則增厚。本研究中細暈更多的表現在FA上 （58．3%，35/60），FTC則主要表現為不規(guī)則暈或不完整的暈環(huán)（23．1%，6/26），細暈在 FTC 中極少見（3．8%，1/26），與其研究結果相符。甲狀腺結節(jié)內或其周圍的鈣化對結節(jié)良惡性的鑒別有重要意義[10]。結節(jié)內的微鈣化為甲狀腺乳頭狀癌的重要特征，其診斷的特異性高達83%～90%[11]，而部分研究表明，粗大的鈣化在腺瘤及髓樣癌中更為多見[12]，弧形鈣化則多為良性結節(jié)的特征。本研究中26例FTC有11例出現結節(jié)內鈣化，鈣化出現率約 42．3%，其中微小鈣化 3 例（11．5%，3/26）、粗大鈣化 8 例（30．8%，8/26），FTC 內主要表現為粗大鈣化，這可能與FTC中沒有砂礫體結構，腫瘤細胞生長旺盛導致內部容易發(fā)生出血及壞死，繼而發(fā)生鈣鹽沉積有關，此外FTC侵及包膜發(fā)生纖維組織增生處也易造成鈣化的沉積[13]。60例FA中僅有3例出現結節(jié)內鈣化，其中粗大鈣化1例（1．7%，1/60）、細小鈣化 2 例（3．3%，2/60），與部分文獻報道相符。

本研究為回顧性分析，有選擇性偏倚，且研究設計本身限制可能會影響對結節(jié)征象的觀察及評價，而且由于濾泡性腫瘤的發(fā)病率不高，特別是FTC的病例不多，納入統計分析的病例數相對較少，因此，以后需要更大樣本進行研究，以獲得更具有說服力的結論。

綜上所述，FTC與FA在二維超聲上的表現有所差異，典型的FTC主要表現為邊界欠清、形態(tài)欠規(guī)則、無細暈（包括無暈和不規(guī)則暈）、內部回聲不均勻、有鈣化 （主要為粗大鈣化）、實性為主的結節(jié)，而FA的常見超聲聲像圖表現為邊界清、形態(tài)規(guī)則、有細暈、無鈣化、實性為主的結節(jié)。因此，超聲在鑒別FTC與FA上具有一定的診斷價值。