陸雯昳，徐紫君，牛 楊，盛金葉，茅曉蒙，湯慶婭*，沈秀華*

(1上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200025；2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，上海 200092；3上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200025)

中國(guó)巨大兒與低出生體重兒的發(fā)生率正在逐年上升。低出生體重兒的發(fā)生率從1990年的5.08%上升到2011年的7.21%[1-2]。巨大兒的發(fā)生率從1995年的6.00%上升到2011年的7.29%[3-4]。近年來(lái)，“疾病起源于胎兒”假說(shuō)備受關(guān)注，認(rèn)為成人心血管和代謝等疾病與胎兒所處的宮內(nèi)不良環(huán)境有關(guān)，新生兒出生體重過(guò)低或過(guò)高可能使其成年后發(fā)生疾病的危險(xiǎn)性增高[5-6]。胎盤(pán)作為胎兒與母體之間進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)和代謝物質(zhì)交換的重要器官，胎盤(pán)發(fā)育異常已經(jīng)被明確與胎兒體重小于胎齡有關(guān)[7]。有研究表明，胎盤(pán)系數(shù)與新生兒死亡及患病率的增加有關(guān)[8-9]。目前我國(guó)孕婦中還存在著孕晚期膳食結(jié)構(gòu)不合理、膳食能量及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足等情況[10-11]。大部分研究認(rèn)為，母親孕晚期膳食能量及三大營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入與新生兒出生體重有關(guān)[12-17]，也有研究認(rèn)為，母親膳食與新生兒出生體重?zé)o關(guān)[18-20]。但是目前國(guó)內(nèi)大部分研究忽略了新生兒的胎齡及性別對(duì)出生體重的影響。

本研究調(diào)查了上海地區(qū)孕婦孕晚期平均膳食能量及三大營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入情況，研究其對(duì)新生兒胎齡別體重及胎盤(pán)系數(shù)的關(guān)系，為進(jìn)一步科學(xué)合理地指導(dǎo)孕晚期飲食提供科學(xué)依據(jù)。

1 研究對(duì)象與調(diào)查方法

1.1 研究對(duì)象

本研究對(duì)2017年10月—2018年1月在上海市新華醫(yī)院產(chǎn)科分娩的健康產(chǎn)婦及其新生兒進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎妊娠；(2)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦患有慢性疾病如慢性腎病、甲狀腺功能異常、心臟病、肝臟疾病等；(2)孕婦患有妊娠并發(fā)癥如妊娠糖尿病、妊娠高血壓、先兆子癇、妊娠期心臟病等；(3)精神病患者；(4)多胎妊娠；(5)理解能力有障礙者；(6)新生兒無(wú)遺傳代謝疾病及染色體異常疾病，無(wú)重大畸形(包括外觀、消化、泌尿道)及先天性心臟?。?7)數(shù)據(jù)缺失者。

本研究共調(diào)查孕晚期孕婦261名，其中有241名符合調(diào)查要求。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法

1.2.1孕婦及新生兒資料收集 孕婦孕前體重和身高通過(guò)面對(duì)面詢問(wèn)獲得；其余孕婦及胎兒基本信息均從新華醫(yī)院電子病史系統(tǒng)中摘錄，包括母親年齡、分娩方式、胎兒性別、胎齡、出生體重、胎盤(pán)重量等，并計(jì)算胎盤(pán)系數(shù)。

1.2.2食物頻率問(wèn)卷調(diào)查及分析 本次研究采用食物頻率調(diào)查問(wèn)卷回顧產(chǎn)婦孕晚期3個(gè)月內(nèi)的飲食情況。該問(wèn)卷中的食物包括以下幾個(gè)類(lèi)別：主食、豆類(lèi)、蔬菜類(lèi)、菌藻類(lèi)、水果類(lèi)、乳類(lèi)、肉類(lèi)、水產(chǎn)品、蛋類(lèi)、小吃、零食、飲料、調(diào)味品、烹調(diào)油，能夠涵蓋中國(guó)居民的日常食用食物。對(duì)于每項(xiàng)特定的食物，被調(diào)查者需回答是否吃、進(jìn)食次數(shù)及平均每次食用量(g)，其中進(jìn)食次數(shù)分為次/天、次/周、次/月、次/年。由統(tǒng)一培訓(xùn)的資深營(yíng)養(yǎng)師通過(guò)詢問(wèn)及食物圖譜幫助產(chǎn)婦回憶飲食情況。使用“臻鼎營(yíng)養(yǎng)”營(yíng)養(yǎng)分析軟件(上海臻鼎電腦科技有限公司)對(duì)孕產(chǎn)婦膳食頻率問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出孕婦晚期飲食的能量、碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的攝入量及三大營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入供熱比。

1.2.3新生兒分組標(biāo)準(zhǔn) 采用Fenton生長(zhǎng)曲線(2013年修訂版)對(duì)新生兒進(jìn)行分組，定義出生體重低于同胎齡P10位數(shù)的新生兒為小于胎齡兒(Small for Gestational Age，SGA)，定義出生體重位于同胎齡P10～P90之間的新生兒為適于胎齡兒(Appropriate for Gestational Age，AGA)，定義出生體重高于同孕齡P90位數(shù)以上的新生兒為大于胎齡兒(Large for Gestational Age，LGA)[21]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果與分析

2.1 孕婦和新生兒一般資料

根據(jù)新生兒胎齡別體重分為3組：SGA組(22例，9%)、AGA組(208例，86%)、LGA組(11例，5%)。經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，SGA組順產(chǎn)率、早產(chǎn)率和胎盤(pán)系數(shù)大于其余2組，AGA組胎齡大于另2組，LGA組出生體重和胎盤(pán)重量均大于另2組(表1)。

表1 孕婦和新生兒一般資料

注：SGA組：體重小于胎齡兒組，AGA組：體重適于胎齡兒組，LGA組：體重大于胎齡兒組

2.2 孕婦孕晚期能量及三大營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入

經(jīng)單因素ANOVA分析顯示，AGA組在孕晚期每日能量(CP=0.039)和蛋白質(zhì)攝入明顯高于另兩組(P=0.043)，其余攝入量及營(yíng)養(yǎng)素供能比三組間無(wú)明顯差異(表2)。

表2 孕婦孕晚期能量、三大營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量和供能比

注：SGA組：體重小于胎齡兒組，AGA組：體重適于胎齡兒組，LGA組：體重大于胎齡兒組

2.3 孕晚期能量、三大營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入及供能比和新生兒出生體重關(guān)系的多因素Logistic回歸分析

在控制母親年齡、孕前BMI和身高等變量后，孕晚期能量(OR=0.998，95%CI：0.996～1.000)和碳水化合物(OR=0.027，95%CI：0.975～0.998)攝入增加會(huì)降低LGA發(fā)生率，蛋白質(zhì)攝入增加(OR=0.977，95%CI：0.956～1.000)能降低SGA發(fā)生率。對(duì)供能比進(jìn)行分析時(shí)還增加了對(duì)能量攝入的控制，Logistic回歸模型顯示，攝入碳水化合物供能比增加(OR=1.074，95%CI：1.010～1.142)會(huì)增加SGA發(fā)生率(表3)。

表3 孕晚期能量、三大營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入及供熱比和新生兒出生體重關(guān)系的Logistic回歸分析a(n=241)

注：a所有模型的分析中控制了母親年齡、孕前BMI和身高；b對(duì)供能比進(jìn)行分析時(shí)還控制了能量攝入。SGA：體重小于胎齡兒，AGA：體重適于胎齡兒，LGA：體重大于胎齡兒

2.4 孕晚期能量、三大營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入及供能比對(duì)胎盤(pán)系數(shù)影響的線性回歸分析

在控制母親年齡、孕前BMI、身高和胎齡等變量后，線性回歸模型顯示，孕晚期脂肪攝入增加(β=0.020，95%CI：0.001～0.039)和脂肪供能比(β=0.059，95%CI：0.001～0.118)增加會(huì)增大胎盤(pán)系數(shù)，碳水化合物供能比增加(β=-0.049，95%CI：-0.097～-0.001)會(huì)降低胎盤(pán)系數(shù)(表4)。

表4 孕晚期能量、三大營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入及供能比和胎盤(pán)系數(shù)關(guān)系的線性回歸分析a(n=241)

注：a所有模型的分析中控制了母親年齡、孕前BMI、身高和胎齡；b對(duì)供能比進(jìn)行分析時(shí)還控制了能量攝入

3 討論

3.1 孕婦孕晚期膳食攝入情況

全部入組孕婦孕晚期蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的平均供熱比分別為16.2%±2.9%、35.1%±6.2%、48.6%±7.6%。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦適宜的三大營(yíng)養(yǎng)素供熱比為蛋白質(zhì)10%～15%、脂肪20%～30%、碳水化合物50%～65%[22]。本次研究中的孕婦蛋白質(zhì)和脂肪供熱比較高，碳水化合物供熱較低。本研究中孕婦孕晚期每日平均能量攝入2 005.2±404.9 kcal，與中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的輕體力勞動(dòng)孕婦孕晚期每日攝入2 250 kcal有一定差距。先前的一些研究顯示，亞洲地區(qū)孕婦孕中晚期能量攝入低于2 000 kcal/d[16，23-25]，與本研究的結(jié)果相一致。

3.2 孕晚期膳食攝入與出生體重

考慮到新生兒的胎齡及性別對(duì)出生體重的影響，本研究采取胎齡別出生體重對(duì)新生兒進(jìn)行分類(lèi)，即SGA、AGA、LGA。我們發(fā)現(xiàn)，孕晚期能量和碳水化合物攝入增加會(huì)降低LGA發(fā)生率，蛋白質(zhì)攝入增加會(huì)降低SGA發(fā)生率，而碳水化合物供能比增加則會(huì)增加SGA發(fā)生率。雖然國(guó)內(nèi)關(guān)于孕晚期膳食攝入與新生兒胎齡別體重關(guān)系的研究較少，但是大部分研究都認(rèn)為孕晚期能量、碳水化合物和蛋白質(zhì)攝入量與新生兒出生體重有關(guān)，這與我們的研究結(jié)論相一致[13-17]。

3.3 孕晚期膳食攝入與胎盤(pán)系數(shù)

目前國(guó)內(nèi)極少有研究孕期營(yíng)養(yǎng)和胎盤(pán)系數(shù)的關(guān)系。已有國(guó)外研究顯示，胎盤(pán)系數(shù)過(guò)低會(huì)引起胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。在早產(chǎn)兒中，胎盤(pán)系數(shù)過(guò)高或過(guò)低都與胎兒死亡有關(guān)[8]。同時(shí)胎盤(pán)系數(shù)較高的新生兒其Apgar評(píng)分較低，會(huì)增加新生兒慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和急性缺氧等風(fēng)險(xiǎn)[9，26]。本研究發(fā)現(xiàn)，孕晚期脂肪攝入量和脂肪供能比增加會(huì)增大胎盤(pán)系數(shù)，碳水化合物供能比增加會(huì)降低胎盤(pán)系數(shù)，孕期營(yíng)養(yǎng)與胎盤(pán)的關(guān)系值得開(kāi)展更多研究進(jìn)一步深入探討，建議孕婦孕晚期控制脂肪攝入，降低新生兒發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，我們認(rèn)為孕晚期膳食攝入量可以影響新生兒出生體重及胎盤(pán)系數(shù)。本研究?jī)H選取了在上海市新華醫(yī)院分娩的241例孕婦進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)量有限，可能對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生較大影響，得出的結(jié)論無(wú)法代表上海市甚至是全國(guó)的情況。此外，本研究?jī)H使用膳食頻率問(wèn)卷對(duì)孕晚期孕婦進(jìn)行膳食調(diào)查。有研究顯示，相比使用24h膳食回顧法，膳食頻率問(wèn)卷所得到的結(jié)果會(huì)較低[27]。雖然膳食頻率問(wèn)卷無(wú)法得到精確的攝入量，但是用來(lái)比較各組間差異是可行的[28]。我們還需進(jìn)行進(jìn)一步更大樣本、設(shè)計(jì)更科學(xué)全面的研究來(lái)證實(shí)我們的結(jié)論?！?/p>