王葉喬 蚌埠醫(yī)學院 安徽蚌埠 233000

一、前言

(一)分級診療

分級診療制度,即根據(jù)疾病的輕、重、緩、急以及治療的難易程度進行分級,由不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同疾病的治療,以實現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診.根據(jù)國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》:建立分級診療制度,是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措,是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容,對于促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠健康.通過扎實有序地推進分級診療制度建設,我國醫(yī)療改革進入新階段,醫(yī)療服務發(fā)展模式正式開始轉(zhuǎn)型.

(二)選題背景

近幾年,中國的醫(yī)療糾紛日益增加,醫(yī)患矛盾一觸即發(fā).患者經(jīng)常因為對醫(yī)生及其救治方式、后果的不滿與不理解,投訴、毆打甚至殺害醫(yī)務人員;而醫(yī)生也因為遇到不理智甚至瘋狂的患者而心驚膽戰(zhàn).醫(yī)患關系緊張不僅加重了醫(yī)生和患者間岌岌可危的不信任感,使醫(yī)院和醫(yī)務人員在社會上的聲譽形象不斷下跌,還嚴重干擾到醫(yī)療機構(gòu)的正常運行,使衛(wèi)生主管部門以及相關醫(yī)務人員不得不耗費大量精力解決醫(yī)療糾紛,另一方面更是影響到了和諧社會的建設.因此,中共中央、國務院向社會公布了關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見,并提出"有效減輕居民就醫(yī)費用負擔,切實緩解'看病難、看病貴'"的近期目標,以及"建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務"的長遠目標《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》編寫組.中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[M].中國方正出版社,2009.]].如果新醫(yī)改成功實施,整個醫(yī)療行業(yè)將會煥然一新,并且醫(yī)患關系也會得到極大的改善.因此,我們通過此次調(diào)查,不僅能夠了解分級診療制度在基層的建設情況,還能給當前的制度建設提出一些有效的意見.

(三)調(diào)查簡介

1.調(diào)查時間:2017年暑假期間.

2.調(diào)查地區(qū)及概況:安徽省安慶市岳西縣.縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu):兩所二級甲等醫(yī)院——縣醫(yī)院、中醫(yī)院,一所婦幼保健計劃生育服務中心,24所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及兩所私立醫(yī)院.

3.調(diào)查對象:岳西縣醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員以及當?shù)鼐用?

4.調(diào)查方法:

a.問卷調(diào)查:本次調(diào)查充分考慮到岳西縣位于大別山區(qū),交通不便,網(wǎng)絡不發(fā)達,為得到真實有效的數(shù)據(jù),我們選取了數(shù)個鄉(xiāng)鎮(zhèn)發(fā)放問卷調(diào)查表;

b.實地走訪:在問卷調(diào)查的同時,我們也對當?shù)鼐用褚约搬t(yī)務人員進行了走訪調(diào)查,通過與他們的交流獲得額外的有效的信息;

c.資料查詢:此外,我們還查閱了資料文獻,有針對性地了解分級診療制度建設的相關政策以及建議,并對網(wǎng)絡上的有關報道與信息進行了研究,用于參考與借鑒.

5.調(diào)查分工:我們根據(jù)此次調(diào)查的課題并且考慮到交通的原因,將組員分為多個小組,分頭進行調(diào)查,并將在后期對調(diào)查問卷表進行匯總、分析,以確保實踐活動的完整進行.

二、調(diào)查結(jié)果

(一)居民對分級診療的了解

通過對調(diào)查問卷的統(tǒng)計與數(shù)據(jù)的分析整理,我們可以得到,調(diào)查的居民中只有36.11%的居民聽說過分級診療制度,而剩下63.89%的人都仍未聽說過分級診療.而在被問到自己生病時會選擇什么樣的醫(yī)院時,大部分的人都會選擇視病情而定和社區(qū)醫(yī)院或者是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院;而當我們將其與居民對分級診療的了解程度放在一起綜合分析后發(fā)現(xiàn),聽說過分級診療的居民中,選擇小診所的概率幾乎達到100%!也就是說,分級診療一旦得到推進,患者奔往大醫(yī)院的頻率將會大大降低,這樣一來大醫(yī)院的資源緊張、居民看病難以及看病貴的問題都將得到非常好的解決.再看居民是否愿意向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的問題,從問卷調(diào)查的分析結(jié)果我們可以看出,如果在大醫(yī)院就診時病情得到穩(wěn)定,超過50%的人都愿意轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院.由此可見,推進分級診療不僅不會受到大的阻力,反而會贏得老百姓的支持.

(二)醫(yī)務人員對分級診療制度的看法

本次調(diào)查中,大部分的醫(yī)務人員對目前的分級診療改革持不確定態(tài)度,有人看好,也有人認為大醫(yī)院實力太強,分流效果不大.分級診療制度在國際上作為比較先進的醫(yī)療服務制度,被認為是醫(yī)改的重中之重,但是也有很多人認為它在我國真正做到落地生根比較困難,統(tǒng)一的認知則是,基層人才不足,服務能力弱,政府支持不夠,以及病人對基層的醫(yī)療服務不信任等問題.

三、分析與探討

通過調(diào)查研究的結(jié)果和對相關數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析,我們發(fā)現(xiàn)現(xiàn)階段的分級診療主要存在以下方面的問題:

(一)大醫(yī)院人滿為患,基層醫(yī)院鮮少有人問津

大醫(yī)院為了追求更大的利益,不斷地擴大規(guī)模,引進先進的設備,吸引優(yōu)秀的人才,并且憑借自己資源和技術優(yōu)勢,大小病都診治,患者則會因此選擇大醫(yī)院,醫(yī)院的兩極分化從此開始.大醫(yī)院繼續(xù)大規(guī)模引進設備、增加床位,越來越多的患者前往大醫(yī)院看病,越做越大,"虹吸"現(xiàn)象越來越嚴重.

(二)衛(wèi)生保健知識宣教不到位

我國地域遼闊,人口眾多,經(jīng)濟發(fā)展不均衡,教育水平也不均衡,因此地方政府采取衛(wèi)生保健知識宣傳方式大不相同,再加上群眾對衛(wèi)生保健知識的接受能力也不一樣,導致大多數(shù)群眾不能正確的認識疾病,一些基層醫(yī)院能夠解決的多發(fā)病、常見病也要到大醫(yī)院就診,浪費了大量的資源.

(三)基層醫(yī)院的專業(yè)技術水平不足

全國13億人就有9億在農(nóng)村,農(nóng)民的健康需要通過基層衛(wèi)生工作去實現(xiàn)和保證.但是基層醫(yī)療專業(yè)技術人員總量不足,質(zhì)量也稍欠缺,原因是分配到基層醫(yī)療機構(gòu)的人員大多為專科畢業(yè);還有就是流動性快,農(nóng)村工作條件和環(huán)境相對較差,多數(shù)醫(yī)務人員工作后就以縣城為目標設法調(diào)到城區(qū)單位工作.最重要的是大醫(yī)院的工作環(huán)境、工資待遇以及學術發(fā)展前景等都遠遠領先于基層醫(yī)院,吸引了大量優(yōu)秀的基層人才,進一步加劇了基層醫(yī)療單位的人才短缺.

(四)醫(yī)保、新農(nóng)合報銷機制缺乏政策層面的引導

各級醫(yī)院報銷比例雖然有一定差距,檔次卻還拉的不夠大.如果同樣一個闌尾炎手術病人在省級醫(yī)院醫(yī)療費6000元左右,在衛(wèi)生院醫(yī)療費1500元左右,而分級診療后規(guī)定闌尾炎手術在省級醫(yī)院不報銷,這樣就可以引導患者去基層醫(yī)院進行治療.但是由于尚未形成可行的就診和報銷機制,因此在政策層面引導居民適應"小病進社區(qū),大病進醫(yī)院"的診療方式仍需時間.

四、意見與建議

(一)明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務的功能定位

三級醫(yī)院主要負責危重病人和疑難雜癥的救治;二級醫(yī)院應主要為由三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來的恢復期患者以及病情穩(wěn)定的患者提供服務;而縣級醫(yī)院及以下的基層醫(yī)院則主要為當?shù)厝罕娫\治多發(fā)病、常見病和向上轉(zhuǎn)診重癥患者,還有就是負責當?shù)匦l(wèi)生保健知識的宣講.

(二)廣泛宣傳、開展衛(wèi)生保健知識教育

積極向群眾普及衛(wèi)生保健知識,向他們宣傳約百分之八十的多發(fā)病和常見病并不需要去大醫(yī)院救治,而在當?shù)氐幕鶎俞t(yī)療機構(gòu)就獲得有效的保障.然后在政策方面改變?nèi)罕娺x擇就醫(yī)的傳統(tǒng)模式,從"患者選擇醫(yī)生"轉(zhuǎn)換為每個患者選擇就醫(yī)時必須先從社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機構(gòu)開始,再逐級向上轉(zhuǎn)診,當然急診患者需另當別論.只有從根本上改變?nèi)罕姷木歪t(yī)觀念,才能真正做到分級診療,合理利用醫(yī)療資源.

(三)加強基層醫(yī)療技術力量的培養(yǎng)

首先,分配到基層醫(yī)療機構(gòu)的人員起點低、流動性快、進修培養(yǎng)機會缺乏,因此要加強基層醫(yī)療機構(gòu)人員的規(guī)范化培訓,規(guī)定低一級機構(gòu)人員要到上一級機構(gòu)進行為期1-3年的系統(tǒng)化培訓.如此才能勝任分級診療工作,既保質(zhì)又保量.第二就是需要增加全科醫(yī)生的培養(yǎng),如果每幾個居民就配備一名全科醫(yī)生(類似于家庭醫(yī)生),那么將大大有利于分級診療制度的進展.

(四)加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的財政投入

合理的財政補償機制的建立可以堅持醫(yī)療服務的公益性,還需要加大財政投入完善基層醫(yī)療機構(gòu)基礎設施建設和基本醫(yī)療設備配備,這點很重要,因為沒有基本醫(yī)療檢查設備和良好的住院條件,不僅很難讓患者認同,也會使醫(yī)生在診療過程中受到限制.再有就是要加大財政投入提高基層機構(gòu)人員津貼,因基層機構(gòu)留不住人才的原因除了條件差外,還有就是同比與上級機構(gòu)工作待遇相差過大,因此大力提高基層機構(gòu)人員津貼可以穩(wěn)定醫(yī)療隊伍,減少人才流失.

(五)完善醫(yī)保、新農(nóng)合的報銷制度

要制定各級醫(yī)院診療病種、雙向轉(zhuǎn)診、報銷制度等的標準,比如高一級的醫(yī)院拒絕收治低一級醫(yī)院能夠解決的患者或是在進行簡單處理后即向下轉(zhuǎn)診,又或者是針對越級診治拒絕報銷或提高報銷門檻.通過完善報銷制度,緩解基層醫(yī)院"沒病人",大醫(yī)院"看病難、亂看病"的現(xiàn)狀,并且使更多患者能真正的獲益于基層.