孔凡鑫 孟平平 馬春燕 李光源 王永槐 關正宇 楊軍

完全性左束支傳導阻滯(complete left bundle branch block,CLBBB)是由于心臟電傳導障礙引起心肌電機械活動異常所致的心律失常,常引起心室功能的改變,甚至心力衰竭等[1－2]。目前對CLBBB患者的左室功能研究較多[3－4],而對右室功能改變則關注較少。CLBBB根據(jù)心電圖(ECG)可分為兩個亞型:同向型(concordant:c LBBB)和異向型(discordant:d LBBB)[5],不同亞型之間右室功能是否存在差異尚未明確且臨床關注較少。筆者采用常規(guī)超聲心動圖及二維斑點追蹤成像技術(two-dimensional speckle tracking echocardiography,STE)比較ECG不同亞型的CLBBB患者右室功能差異,從而為臨床判斷病情及預測療效提供全面信息。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年4月至2017年3月于本院門診就診診斷為CLBBB患者58例。入選標準:ECG的QRS波時限≥120 ms,及V1、V2導聯(lián)呈QS或rS型,且在V5、V6、I和aVL導聯(lián)QRS波群中部有切記或頓挫[6]。根據(jù)ECG在I、V5或V6導聯(lián)的T波方向與QRS主波方向是否相同,將CLBBB患者分為同向型(c LBBB)組和異向型(d LBBB)組,見圖1。排除標準:雙向T波;Ⅰ、V5或V6導聯(lián)T波方向不一致;合并冠心病、糖尿病、先天性心臟病、瓣膜病、其他心律失常、三尖瓣中度及中度以上返流、肺動脈收縮壓大于30 mm Hg、肝腎功能不全、感染及超聲心動圖圖像顯示欠佳等。選擇同期本院年齡、性別相匹配的健康體檢者26例作為對照組(Con組)。

1.2檢查測量內(nèi)容

1.2.1ECG 行12導聯(lián)ECG檢查,并記錄QRS波時限及T波的方向。

1.2.2超聲心動圖 采用GE Vivid 7型超聲診斷儀,M4S探頭,頻率1.7～3.3 MHz,于心電圖檢查后8h內(nèi)行超聲心動圖檢查?；颊咦髠?cè)臥位,連接體表ECG,采集連續(xù)3個心動周期左室長軸切面、標準左室心尖三切面及右室心尖標準切面,所有數(shù)值均取3個心動周期的均值。

圖1 心電圖

根據(jù)ASE心腔定量分析指南[7],測量以下參數(shù):①左心參數(shù):左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、射血分數(shù)(LVEF)及左房收縮末期內(nèi)徑(LAD)。②右室收縮功能:右室基底部橫徑(RVBD)、面積變化率(RVFAC)及三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)。此外,采用Echo PAC 11.2軟件脫機分析,于右室心尖四腔心切面,手動勾畫右室側(cè)壁和室間隔心內(nèi)膜,軟件自動生成感興趣區(qū)域,調(diào)整其寬度,獲得右室整體縱向應變(RV-GLS)和游離壁整體縱向應變(RV-Lat-LS)。見圖2、3。③ 右室舒張功能:三尖瓣舒張早期及晚期血流速度(E及A)、三尖瓣環(huán)側(cè)壁舒張早期峰速(e＇),計算E/A及E/e＇。④ 右室整體功能:組織多普勒(TDI)測量右室心肌做功指數(shù)(RIMP)。

1.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件,計量資料用±s表示,組間比較采用單因素方差分析,計數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示,組間比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1一般臨床及左心功能比較

三組間年齡、性別、體表面積和心率、血壓等無顯著差異,見表1。與Con組相比,c LBBB和d LBBB組QRS波時限延長、LVEDD及LAD增大且LVEF減小(P＜0.01),且d LBBB組變化更顯著(P＜0.01),見表1。其中 LVEF 小于0.50者c LBBB組3例,d LBBB組15例。

2.2右室功能比較

2.2.1右室收縮功能 與Con組相比,c LBBB和d LBBB組RVBD均增大,TAPSE、RV-GLS和RVLat-LS均減小(P＜0.01),且d LBBB組比c LBBB組進一步減低(P＜0.01)。d LBBB組RVFAC小于Con組(P＜0.05),而c LBBB組與Con組無顯著差異(P＞0.05)。見表2、圖2、3。

表1 組間一般臨床情況比較

表2 組間右室功能比較

圖2 右室整體6節(jié)段縱向應變RV-GLS

圖3 右室游離壁3節(jié)段縱向應變RV-Lat-LS

2.2.2右室舒張功能 d LBBB組 E/e＇大于 Con組(P＜0.05),而c LBBB組與Con組間無顯著差異(P＞0.05)。見表2。

2.2.3右室整體功能 c LBBB和d LBBB組RIMP增加(P＜0.01),且d LBBB組高于c LBBB組(P＜0.01)。見表2。

3 討論

CLBBB是電傳導障礙性心律失常,常并發(fā)于心力衰竭,且是預后不良的因素[2,8]。因而,早期準確評價CLBBB患者的心臟功能,具有重要的臨床意義。目前對CLBBB患者左心功能研究較多[3－4,9],但對其右室功能的研究較少。而右室功能對多種心血管疾病的病情評估和預后均有重要影響[10]。Giusti等[11]根據(jù)ECG表現(xiàn),將CLBBB按I、V5、V6導聯(lián)的T波方向與QRS主波方向是否一致分為同向型或異向型,這種ECG形態(tài)學分類,可能與右室潛在的結(jié)構性異常改變相關,且預后不同。但以往該分型未得到臨床重視,因此,鑒別不同ECG分型的CLBBB患者的右室功能,可能有助于早期評價病情,改善預后。

研究結(jié)果提示,兩種亞型的CLBBB患者左室收縮功能、右室整體功能和收縮功能均顯著減低,且異向型患者減低更顯著。由于左心功能減低可通過室間隔間接影響右心功能,因而為排除左心功能的影響,本研究單獨測量了右室游離壁的縱向應變,亦得到同樣的結(jié)果。此外,異向型患者舒張功能減低,而同向型患者無顯著變化。表明CLBBB影響右心功能,且異向型患者右心功能減低更明顯,但其機制尚未明確。

有研究對CLBBB患者行右室心肌活檢,發(fā)現(xiàn)心肌細胞超微結(jié)構異常,如心肌纖維化等,這些改變可能影響右室功能[3,8]。此外,正常人心室的復極由心外膜向心內(nèi)膜推進,T波方向與QRS波群方向一致,心內(nèi)膜細胞損傷可導致復極化消除或延長,ECG常表現(xiàn)為T波倒置等[5]。因此相對同向型患者,異向型患者心肌受損傷可能更嚴重,導致心臟功能減低更顯著。

綜上所述,CLBBB患者的右室功能均減低,且異向型較同向型患者右心功能進一步減低。因而,臨床需了解不同心電圖亞型CLBBB患者右室功能的差異,并密切關注異向型CLBBB患者,以早期評價病情,從而有助于改善預后。