牛云茜 譚冠昶 柯于梵 易敏慈 李兆文

1 資料與方法

1.1臨床資料 對(duì)23例具有置入永久單腔心室起搏器適應(yīng)證患者實(shí)施Micra置入手術(shù),其中男性11例,女性12例,年齡[80.35±10.04(65－96)]歲,體重(62.38±9.05)Kg,身高(164.09±8.05)cm,診斷為心房顫動(dòng)伴病竇綜合征患者占52.2%(12/23),竇性停搏占39.1%(9/23),病竇綜合征占4.3%(1/23),心房顫動(dòng)伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯4.3%(1/23)。

1.2手術(shù)過(guò)程 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,手術(shù)當(dāng)天給予1次抗生素預(yù)防感染,術(shù)中按需給氧,并予血壓、心率、血氧飽和度監(jiān)護(hù),患者在局部浸潤(rùn)麻醉下,術(shù)者以Seldinger法穿刺股靜脈,經(jīng)MP導(dǎo)管交換送入加硬導(dǎo)絲,在導(dǎo)絲與皮膚接觸的穿刺部位切開0.8～1.0 cm切口,以擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚股靜脈至23 F,在導(dǎo)絲指引下經(jīng)下腔靜脈、右房、三尖瓣將Micra TPS送入右室,選擇植入位置并使Micra陰極接觸右室心尖部心內(nèi)膜或其它適當(dāng)部位,經(jīng)多體位造影(LAO/RAO)確定Micra位置(圖2),并仔細(xì)放大觀察Micra的tine(固定起搏器類似船錨樣的錨定裝置)的活動(dòng)狀態(tài),確認(rèn)4個(gè)tine中至少2個(gè)錨定良好,再經(jīng)控制線進(jìn)行牽拉試驗(yàn)確認(rèn)Micra穩(wěn)固接觸心內(nèi)膜表面及錨定良好后,則可釋放Micra脫離輸送器,隨后對(duì)Micra進(jìn)行閾值測(cè)試,直到閾值滿意后,經(jīng)多次沖水后剪斷控制線并緩慢撤線完全釋放Micra,最后將整個(gè)釋放Micra后的Micra TPS撤出體外,荷包縫合穿刺口并包扎完成手術(shù),植入成功后描記的常規(guī)心電圖見圖3。術(shù)后患者僅需臥床2 h,多數(shù)患者隔天拆線,術(shù)后24 h出院。

圖1 無(wú)導(dǎo)線起搏器Micra的1∶1實(shí)體模型

2 結(jié)果

全部入選患者手術(shù)成功,手術(shù)時(shí)間為[47.17±16.57(26～80)]min,射線暴露時(shí)間為(8.31±3.37)min,起搏器置入位于患者心尖內(nèi)膜共22例,置入右室流出道內(nèi)膜共1例,平均隨訪時(shí)間1.3年,術(shù)中及術(shù)后并無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,亦未見起搏器移位或心包壓塞事件發(fā)生。術(shù)后復(fù)查胸片示起搏器位置正常,見圖4。

圖2 透視下的無(wú)導(dǎo)線起搏器Micra

圖3 無(wú)導(dǎo)線起搏器Micra成功置入后的常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖

3 討論

自1958年經(jīng)靜脈導(dǎo)線植入型心臟電子起搏器(傳統(tǒng)起搏器)的誕生,起搏器治療緩慢性心律失常成為一線治療手段。然而,傳統(tǒng)起搏器手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率隨著植入量的增多而升高。2012年Udo等[1]總結(jié)1 517例傳統(tǒng)起搏器手術(shù)并發(fā)癥情況,其中導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥11.08%,包括導(dǎo)線脫位、斷裂、絕緣層破損和感染性心內(nèi)膜炎,囊袋相關(guān)并發(fā)癥7.98%,包括血腫、感染、皮膚破損、難以控制的出血等,尤其對(duì)于高齡、合并多種合并癥、長(zhǎng)期服用抗凝或抗血小板藥物的患者,起搏相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)更高,為術(shù)者及患者帶來(lái)嚴(yán)重困擾。

圖4 無(wú)導(dǎo)線起搏器Micra成功置入后復(fù)查胸片位于右室心尖部心內(nèi)膜處

Micra是經(jīng)過(guò)Micra TPS通過(guò)導(dǎo)管技術(shù)輸送到患者心內(nèi)膜置入錨定的微型起搏器,是由美敦力(Medtronic)公司所研發(fā),首次于2013年12月9日成功在奧利地置入第1例患者后,于2015年和2016年先后獲得歐洲CE認(rèn)證和美國(guó)FDA認(rèn)證,是繼Nanostim微型起搏器后的新型的、改良型的無(wú)導(dǎo)線微型起搏器,具有體積更小、重量輕、工藝精湛的特點(diǎn),其直徑6.7毫米,長(zhǎng)度25.9毫米,重量2克,體積0.8毫升,其正常脈寬為0.24 ms,相比傳統(tǒng)起搏器0.4 ms,較小的脈寬能夠提高最大限度的同步效能和節(jié)約電能。有報(bào)道指出其電池能夠持續(xù)工作10～12年左右,而且Micra適用于核磁共振顯像檢查,能耐受1.5～3.0T,被譽(yù)為全球最小的、成熟的無(wú)導(dǎo)線微型心臟起搏器,在心臟起搏技術(shù)史上掀起重大變革[2－3]。國(guó)外研究顯示[4－5],Micra手術(shù)成功率可達(dá)到99.2%(719/725),平均手術(shù)時(shí)間約28 min,術(shù)后6個(gè)月隨訪高達(dá)96%,Micra具備穩(wěn)定的起搏捕捉反應(yīng)(低而穩(wěn)定的刺激閾值＜2V、0.24 ms),與傳統(tǒng)起搏器置入手術(shù)相比,其手術(shù)并發(fā)癥降低了51%,結(jié)果令人鼓舞。

本研究通過(guò)對(duì)Micra的初步應(yīng)用,所入選患者平均年齡約80歲的高齡患者,且多數(shù)患者合并高血壓、糖尿病、慢性腎衰竭、慢性心力衰竭、長(zhǎng)期服用抗凝或抗血小板藥物等多重手術(shù)并發(fā)癥高危因素。研究觀察所見,Micra手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、無(wú)需制作起搏器囊袋、術(shù)中及術(shù)后耐受性良好,23例患者術(shù)后隨訪至今無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生、起搏器隨訪參數(shù)滿意。手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn),釋放Micra起搏器的次數(shù)越少,對(duì)心肌損傷越少,調(diào)控參數(shù)(如起搏閾值)越滿意,其理論電池壽命則越長(zhǎng)。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),隨著時(shí)間的延長(zhǎng),相比術(shù)中參數(shù),起搏閾值會(huì)越趨穩(wěn)定及滿意。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn),推薦起搏器自動(dòng)閾值管理功能要始終保持啟動(dòng)狀態(tài),而起搏器術(shù)后程控的理想閾值為 (≤1.0 V,0.24 ms),如此能維持更持久及穩(wěn)定的電池能力且最大限度延長(zhǎng)電池的壽命。

對(duì)于Micra的適應(yīng)證的再思考,筆者認(rèn)為Micra除了具有單腔起搏器的適應(yīng)證外,以下患者同樣適用作為相對(duì)適應(yīng)證,包括:①患者自身?xiàng)l件無(wú)法耐受傳統(tǒng)起搏器置入手術(shù)或起搏器更換手術(shù),如高齡、體重過(guò)低、胸廓畸形、鎖骨下靜脈縮窄/先天畸形、對(duì)傳統(tǒng)起搏器皮膚過(guò)敏、存在嚴(yán)重疤痕體質(zhì)者;②患者具有傳統(tǒng)起搏器置入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的高危因素,如合并糖尿病、慢性腎衰竭、長(zhǎng)期服用抗凝或抗血小板藥物、出血傾向;③患者已經(jīng)發(fā)生傳統(tǒng)起搏器術(shù)后并發(fā)癥,例如曾經(jīng)發(fā)生或反復(fù)發(fā)生囊袋感染的患者、曾經(jīng)發(fā)生過(guò)血管穿刺或?qū)Ь€并發(fā)癥;④無(wú)適合傳統(tǒng)起搏器植入手術(shù)的相關(guān)血管入路選擇,如長(zhǎng)期血透多條血管造瘺或傳統(tǒng)起搏器植入失敗者。