毛少平

蘇州大學(xué)司法鑒定中心法醫(yī)科，江蘇蘇州 215006

彌漫性軸索損傷具有發(fā)病急驟、病情重、預(yù)后不良、死亡率高等特點，又稱之為腦白質(zhì)剪切傷，屬于腦外傷疾病[1]，主要是由于顱腦加速過程中，出現(xiàn)小血管損傷、神經(jīng)軸索，若干預(yù)不及時，可引起大面積腦腫脹、血管劈裂、腦內(nèi)軸索撕裂，后期可出現(xiàn)意識障礙，危及患者生命安全，為了延長患者生存時間，還需加強影像學(xué)檢查，包括 X線、MRI、CT、超聲等[2]。 而該文旨在探索對123例疑似彌漫性軸索損傷患者 （在2016年10月—2017年10月期間選取）為試驗對象，均進行CT、MRI檢查，并對比兩種診斷方式的正確率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究人員方便選擇123例疑似彌漫性軸索損傷患者?；颊咂骄挲g（48.95±8.51）歲，69例為男性，格拉斯哥昏迷指數(shù)（7.48±3.62）分；誘發(fā)因素：26例因銳器傷，19例為砸傷，32例為高處墜落傷，46例為車禍傷；臨床癥狀：25例患者存在昏迷癥狀，18例患者存在意識障礙，56例患者存在躁動不安，42例患者存在眼球位置改變。入選標準：①患者在受傷后，昏迷時間超過6 h；②患者均存在旋轉(zhuǎn)性外力傷或頭部受到加速外力作用；③患者均自愿加入該次試驗；④患者均無凝血功能障礙；⑤病例已經(jīng)過倫理委員會批準。

1.2 方法

CT檢查：該次使用的雙排螺旋CT，在掃描前，需將層間距設(shè)置為10～13 mm；厚度設(shè)置為10 mm，掃描范圍自顱頂部自顱底，實施連續(xù)無間隔掃描法，最后將層薄調(diào)整為5 mm，從而掃描患者病灶[3]。

MRI掃描：該次使用的MR機，首先將層距調(diào)整為7 mm，厚度為7 mm，進行平掃檢查，常規(guī)檢查：T1W1序列進行橫斷位掃描；T2W1序列進行矢狀位或橫斷位；掃描矩陣256 mm×125 mm，隨后進行磁敏感加權(quán)成像（SWI）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）、擴散加權(quán)成像（DWI），閱片時計算擴散加權(quán)成像病灶的數(shù)目、部位[4]。

1.3 觀察指標

對比兩種診斷方式的正確率、特異性、敏感性、誤診率、漏診率。對比各項診斷方式在顱內(nèi)異常的正確率。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

123例疑似彌漫性軸索損傷患者，經(jīng)確診的有100例，其中10例為小腦損傷，9例為腦干損傷，29例為基底節(jié)損傷，52例為灰質(zhì)與白質(zhì)交界區(qū)損傷。CT+MRI診斷正確率高于單獨使用MRI、CT診斷正確率（P＜0.05），同時MRI診斷正確率高于CT診斷結(jié)果（P＜0.05）。見表1。

表1 對比兩種診斷方式的正確率[n（%）]

CT+MRI診斷特異性和敏感性高于MRI、CT診斷結(jié)果，誤診率、漏診率低于 MRI、CT 診斷結(jié)果（P＜0.05）。見表2。

表2 對比兩種診斷方式的價值性

確診的100例彌漫性軸索損傷患者中，確診的顱內(nèi)異常表現(xiàn)為腦內(nèi)非出血性病灶（100例）、硬膜下血腫（85 例）、腦室出血（43 例）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（63 例）、彌漫性腦腫脹（76例），CT+MRI診斷正確率高于CT、MRI組（P＜0.05）。 見表 3。

表3 對比各項診斷方式在顱內(nèi)異常表現(xiàn)的正確率[n（%）]

3 討論

彌漫性軸索損傷主要是由于大腦成角性旋轉(zhuǎn)加速力導(dǎo)致血管、神經(jīng)元、軸索的多灶性損傷[5]，早期的病理改變?yōu)樾∧z質(zhì)細胞簇形成、回縮球、軸漿外溢、斷裂、扭曲、軸索腫脹，進而出現(xiàn)毛細血管損傷，間質(zhì)性水腫，最終可發(fā)生血灶形成[6]。早期臨床癥狀無明顯特異性，通過影像學(xué)檢查，可發(fā)現(xiàn)腦室受壓變小，彌漫性腦水腫，嚴重時，可導(dǎo)致腦溝結(jié)構(gòu)和腦室結(jié)構(gòu)消失，為了進一步確定病情，還需加強影像學(xué)檢查，從而為臨床診斷提供依據(jù)[7]。腦彌漫性軸索損傷主要分布在腦白質(zhì)，是指頭部受到外界壓力、創(chuàng)傷引起的，主要改變?yōu)檩S索損傷，屬于臨床常見的原發(fā)腦實質(zhì)損傷，具有小膠質(zhì)細胞簇出現(xiàn)、神經(jīng)軸索回縮球、小灶性出血、廣泛性白質(zhì)出血等特點，且對著相關(guān)研究深入，可發(fā)現(xiàn)大部分患者可合并顱腦損傷，從而增加死亡率和病殘率，且預(yù)后較差。常規(guī)情況下，彌漫性軸索損傷多發(fā)生在腦干背側(cè)、顳葉白質(zhì)、頂葉深部、內(nèi)囊等部位，部分患者還可出現(xiàn)在小腦、基底節(jié)、丘腦等部位，且大部分為非出血性病灶。

CT具有無創(chuàng)性、無輻射性、安全性高、操作簡單、重復(fù)性高、價格低廉等優(yōu)勢，具有一定價值性，但CT檢查密度分辨力較低，受到一定限制性，而MRI檢查能夠彌補CT不足之處，且對組織水腫改變檢測具有較高的檢測能力，對病變部位有較高的敏感性和特異性[8]。分析該次試驗，可發(fā)現(xiàn)MRI診斷正確率、敏感性、特異性高于CT檢查，其主要是由于CT對較大的腦腫脹病變和血灶具有一定特異性，但分辨力較低，因此可出現(xiàn)較高的誤診率，而MRI具有無顱骨偽影干擾性、高分辨率等優(yōu)勢，且能夠?qū)M織水腫進行多方位、對序列成像，從而提高檢測敏感性，同時SWI對微小出血灶敏感性較高[9]。統(tǒng)計分析，可發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷正確率更高，能夠起到相互彌補作用，從而降低誤診率和漏診率。同時依據(jù)法醫(yī)鑒定臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者在傷后可出現(xiàn)持久性昏迷（原發(fā)性），或清醒期較短，其昏迷的因素與大腦廣泛性軸損害相關(guān)，其腦內(nèi)皮髓質(zhì)交界，腦白質(zhì)、基底節(jié)及腦干等區(qū)域出現(xiàn)大小不等的斑點狀，條索狀高密度影（CT表現(xiàn)）；于MRI下，其基底節(jié)、腦內(nèi)皮髓質(zhì)交界處及腦干等區(qū)域亦顯示處大小不等的半點，且呈現(xiàn)顯著低信號。臨床中對于彌漫性軸索損傷法醫(yī)學(xué)鑒定在行影像學(xué)診斷時還需注意下述2點，①與小靜脈鑒別：鈣化灶在SWI序列上呈現(xiàn)為低信號，且小靜脈具有結(jié)構(gòu)連續(xù)性，SWI序列下呈現(xiàn)低信號影，彌漫性軸索損傷呈現(xiàn)為甩鞭狀排列或串珠狀；②與腦挫傷鑒別：彌漫性軸索損傷多傷及大腦白質(zhì)，直徑＜2 cm，而腦挫裂多傷及大腦灰質(zhì)，且直徑＞2 cm。

對于漫性軸索損傷，法醫(yī)學(xué)損傷學(xué)鑒定需從有無漫性軸索損傷，導(dǎo)致?lián)p傷的因素，其直接性暴力亦或為間接性暴力，檢驗鑒定需實事求是，堅持致傷因素對于機體造成的原發(fā)性損傷及其導(dǎo)致的后遺癥為主要依據(jù)進行全面的分析、判定，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)性質(zhì)，以此判定漫性軸索損傷。黃金高等[10]學(xué)者在《CT與MRI技術(shù)用于腦彌漫性軸索損傷診斷價值對比評價》一文中，CT診斷后診斷正確率為43.3%，MRI診斷正確率為65.2%，CT+MRI診斷正確率83.33%，而該次試驗中，CT診斷后診斷正確率為40.00%，MRI診斷正確率為70.00%，CT+MRI診斷正確率90.00%，兩者無差異性。由此說明，CT+MRI診斷價值性較高，能夠為臨床治療方案擬定提供依據(jù)。

綜上所述，MRI和CT均具有一定價值性，但對于彌漫性軸索損傷患者，實施聯(lián)合診斷，方可提高臨床診斷正確率。