黃劍峰 陳麗妮 冼海燕 黃子津 侯小瓊

(1 廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，南寧市 530000；2 廣西醫(yī)科大學基礎(chǔ)醫(yī)學院免疫學教研室，南寧市 530021)

雙腔管插管是臨床麻醉的難點，實習醫(yī)學生采用傳統(tǒng)插管方法進行臨床操作時感到難度較大，不好掌握[1]。結(jié)合多年臨床實踐經(jīng)驗，我們通過支氣管套囊監(jiān)測小囊壓力變化來引導雙腔管插管管端定位，取得很好的效果，故將其應(yīng)用于臨床教學中?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年1月在我院住院的胸科手術(shù)患者40例，其中男30例，女10例；年齡18～80歲，平均65歲；肺腫瘤20例，食管腫瘤10例，氣胸10例，ASAⅠ～Ⅲ級；排除困難氣道患者。采用隨機數(shù)字表法將40例患者分為兩組，其中支氣管套囊壓力組20例，男15例，女5例；年齡19～80(56.9±10.3)歲，體重50～80(56.9±9.9)kg，身高153～180(165.3±7.3)cm；肺腫瘤10例，食管腫瘤5例，氣胸5例。傳統(tǒng)方法組20例，男15例，女5例，年齡18～80(60.2±9.5)歲，體重59～86(58.6±10.8)kg，身高160～178(167.7±8.1)cm；肺腫瘤10例，食管腫瘤5例，氣胸5例。兩組性別、年齡、體重、身高及病種差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。選擇實習醫(yī)學生20人，均為臨床麻醉專業(yè)大學本科四年級醫(yī)學生，由同一位帶教老師進行雙腔管氣管插管的臨床操作教學指導。

1.2 麻醉與插管方法 所有患者均根據(jù)胸部CT片或X線片氣管、左支氣管內(nèi)徑測量值，選擇適宜型號的左側(cè)雙腔支氣管套件(河南新鄉(xiāng)駝人醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))；采用咪達唑侖3～5 mg、依托咪脂肪0.1～0.3 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、順阿曲庫銨10～20 mg按順序靜脈注射行全身麻醉誘導。注藥完畢5 min后將雙腔支氣管導管插入氣管內(nèi)。①支氣管套囊壓力組采用支氣管套囊監(jiān)測小囊壓力法進行雙腔支氣管插管，導管插入氣管距門齒20～22 cm時，氣管套囊充氣，接呼吸機，保證氧氣供應(yīng)，聽診器聽兩肺呼吸音為后面的單肺通氣提供對比。然后氣管套囊抽氣，支氣管套囊充氣4 mL，左手拇指、食指輕捏支氣管套囊測壓小囊，右手緩慢推進導管，當感覺小囊壓力明顯增加時，說明導管遠端進入支氣管，此時記錄導管對門齒位置的刻度。接著抽盡支氣管套囊氣體后再推進 1～2 cm，重新給予支氣管套囊及氣管套囊充氣，固定位置，隨后行單肺通氣，再根據(jù)聽診雙肺呼吸音進行微調(diào)即實現(xiàn)最終定位。②傳統(tǒng)方法組采用傳統(tǒng)方法進行雙腔支氣管插管，即憑經(jīng)驗根據(jù)患者的身高把導管插至一定深度或者插到底。兩組患者均由實習醫(yī)學生在同一位帶教老師的指導下進行氣管插管操作，每名學生從兩組患者中各選擇1例進行操作，均采用聽診法調(diào)整導管位置，聽診對位滿意后采用纖支鏡觀察導管就位和氣道損傷情況。

1.3 觀察指標 觀察插管對位成功例數(shù)、一次對位成功例數(shù)、插管至對位完畢時間及氣道損傷的發(fā)生情況。對位成功判斷標準：使用纖支鏡檢查，通過雙腔管的氣管腔可以見到氣管隆突，而無氣囊遮蓋，左側(cè)支氣管開口處恰好可以見到支氣管套囊的上緣，即為插管對位成功。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計學軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

支氣管套囊壓力組一次對位成功率高于傳統(tǒng)方法組，插管至對位完畢時間少于傳統(tǒng)方法組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。兩組插管對位成功率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。纖支鏡檢查顯示，支氣管套囊壓力組氣道擦傷13例，傳統(tǒng)方法組18例，主要表現(xiàn)為在隆突和左支氣管處黏膜有充血、小出血點。支氣管套囊壓力組氣道損傷發(fā)生率低于傳統(tǒng)方法組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.269，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者插管情況比較

3 討 論

雙腔支氣管導管的臨床應(yīng)用使胸內(nèi)手術(shù)更安全，是心胸外科麻醉的一大進步，術(shù)中可酌情實施單肺或雙肺通氣，但雙腔支氣管插管管端定位一直是臨床上的一大難點[2]。年輕的臨床麻醉醫(yī)生都不易掌握，對于實習醫(yī)學生而言困難更甚。傳統(tǒng)憑經(jīng)驗的“盲法”插管，沒有一定的參考指標[3]，容易造成氣道損傷。有報告采用傳統(tǒng)插管方法插管，導管一次就位率為50%左右，約半數(shù)患者需胸部反復聽診、導管數(shù)次進退、套囊反復充放氣，增加了氣道黏膜擦傷概率[4-6]。

我們在臨床實踐與教學中發(fā)現(xiàn)，采用支氣管套囊監(jiān)測小囊壓力法進行雙腔管插管，當管端進入左支氣管，充氣的支氣管套囊被變窄的支氣管擠壓，壓力明顯增加，并傳導到測壓小囊，術(shù)者的手指能明顯感知，相較于傳統(tǒng)方法僅憑術(shù)者的經(jīng)驗和患者的身高隨意估計插管深度，這是一個更為直觀和明確的指標信號。此時抽空小套囊，再推進導管1 cm(相當于進入一個小套囊的長度)即可正確就位，故實習醫(yī)學生更容易掌握，插管管端定位更為準確。本研究中，支氣管套囊壓力組一次就位成功率達到75.0%，高于傳統(tǒng)方法組的30.0%(P<0.05)，并且減少了插管時間。此外，在氣管內(nèi)充氣的支氣管套囊在管端形成“保護圈”，避免較硬的管端與氣管黏膜接觸；同時，充氣的小套囊會堵在左支氣管的開口，防止管端深入支氣管內(nèi)與支氣管黏膜直接接觸，從而減少氣道損傷。本研究結(jié)果顯示，支氣管套囊壓力組氣道損傷的發(fā)生率低于傳統(tǒng)方法組(P<0.05)?？梢?，采用支氣管套囊測壓小囊壓力法進行雙腔支氣管插管管端定位效果更好，操作方法更易于掌握。

綜上所述，采用支氣管套囊監(jiān)測小囊壓力引導雙腔管插管是一種安全、簡易、有效的雙腔管插管方法，實習醫(yī)學生更易于掌握，可將其納入雙腔管插管臨床教學內(nèi)容中。建議今后可采取多媒體技術(shù)和模型相結(jié)合方式，讓學生在實際插管前進行模擬插管并反復練習，仔細體會支氣管套囊測壓小囊壓力變化，可以使學生在臨床實際操作中更好地掌握支氣管套囊測壓小囊壓力引導雙腔管插管。