康延杰 秦帥鋒 孫建濤

經(jīng)尿道精囊鏡探查術(shù)(transurethral seminal vesiculoscopy，TSV)常用于頑固性血精的治療。自2006年國(guó)內(nèi)首次報(bào)道TSV以來，TSV的報(bào)道逐年增多，但對(duì)TSV的入路看法不一，部分學(xué)者認(rèn)為射精管常規(guī)開口于前列腺小囊內(nèi)。我們對(duì)31例頑固性血精病人TSV治療，結(jié)合我院收集的膀胱癌或早期前列腺癌根治切除的前列腺標(biāo)本解剖，探討TSV治療頑固性血精的可行性、安全性及有效性。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年1月～2018年8月資料完整，未失訪的頑固性血精病人31例，均行TSV。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)血精經(jīng)規(guī)范的抗菌藥物治療4周以上無效且病程超過6個(gè)月;(2)無尿道損傷、精囊腫瘤、生殖道結(jié)核、凝血功能障礙。年齡25～49歲，平均年齡(34.7±5.9)歲，病程6～19個(gè)月，平均(9±1.9)個(gè)月。其中，單純血精25例，血精伴慢性前列腺炎6例(癥狀表現(xiàn)為會(huì)陰部不適)。所有病人無射精痛，直腸指檢精囊區(qū)均無明顯壓痛。精液常規(guī)：精液量平均為(1.2±0.4)ml(0.5～2.5 ml)，pH平均為(5.9±1.4)(4.9～7.2)，精漿果糖平均(1.0±0.3)μmol/每次射精(0.6～1.4 μmol/每次射精)，精子濃度平均(29.8±16.7)×106/ml(0～60×106/ml)。病人中段尿、前列腺液及精液行細(xì)菌培養(yǎng)及Uu-Mh、CT測(cè)定均為陰性,所有病人PSA無異常增高。MRI提示單側(cè)精囊增大5例，可疑單側(cè)精囊有血凝塊2例，CT提示單側(cè)精囊結(jié)石4例。

圖1 前列腺標(biāo)本解剖 a、c：5F輸尿管導(dǎo)管經(jīng)雙側(cè)射精管開口進(jìn)入精囊并穿破精囊壁，b：5F輸尿管導(dǎo)管經(jīng)前列腺小囊開口進(jìn)入前列腺小囊，小囊深度約1.6 cm，3個(gè)開口呈線性排列 圖2 A、B：雙側(cè)射精管開口，C：12點(diǎn)鐘剖開的前列腺小囊開口，3個(gè)開口呈等腰三角形 圖3 剖開的前列腺小囊，透過半透明膜可視及射精管內(nèi)輸尿管導(dǎo)管 圖4 剖開左側(cè)射精管，自然狀態(tài)下射精管較寬處直徑<2 mm

二、方法

截石位，連續(xù)硬膜外麻醉，4.5/6.5F(Wolf)精囊鏡經(jīng)尿道外口進(jìn)鏡，首先探查尿道及膀胱有無腫瘤、結(jié)石、黏膜出血，退鏡，尋及精阜，探查前列腺小囊，如無異常，退出小囊，于小囊開口前方及兩側(cè)尋找射精管開口，如尋找困難，則助手經(jīng)直腸按摩精囊，見精囊液溢出，插入超滑導(dǎo)絲(0.888 mm×150 cm,Bard)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡。如射精管狹窄，精囊鏡進(jìn)入困難，則更換8/13.5F輸尿管鏡，直視下以3F、4F、5F輸尿管導(dǎo)管擴(kuò)張射精管開口，再以導(dǎo)絲引導(dǎo)置入精囊鏡。如經(jīng)射精管開口途徑失敗，則經(jīng)前列腺小囊進(jìn)鏡，觀察小囊底壁5點(diǎn)鐘及7點(diǎn)鐘半透明膜狀區(qū)，以4F輸尿管導(dǎo)管刺破半透明膜后進(jìn)入射精管。如未見半透明膜，則在上述位置以4F輸尿管導(dǎo)管試驗(yàn)性穿刺或以鈥激光試驗(yàn)性切開，深度1～2 mm，尋找射精管。對(duì)于經(jīng)前列腺小囊途徑進(jìn)鏡仍失敗者，精阜電切后尋找射精管開口。進(jìn)入精囊后，置入4F輸尿管導(dǎo)管，抽吸精囊液，分別送顯微鏡鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)，再以50 ml注射器經(jīng)灌注通道給予0.4%左氧氟沙星緩慢人工灌注，待精囊從收縮狀態(tài)至完全充盈后立即停止灌注，注射器人工抽盡沖洗液，如此反復(fù)低壓沖洗，直至囊液清亮，無絮狀物。有血凝塊者給予取出，精囊結(jié)石者行鈥激光碎石、抓鉗或網(wǎng)籃取石，術(shù)畢留置16F尿管，術(shù)后第1天給予拔除。見圖1～4。術(shù)后常規(guī)給予喹諾酮類藥物預(yù)防性治療1天，如病人出現(xiàn)尿路刺激癥狀、急性附睪炎，則靜脈給予喹諾酮類藥物 7天，必要時(shí)繼續(xù)口服喹諾酮類藥物7天。

感官評(píng)價(jià)：依據(jù)SB/T 10416—2007的感官要求進(jìn)行評(píng)價(jià)，感官評(píng)分由在浙江圣塔紹興酒有限公司有品酒經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員和外聘評(píng)酒師10人完成，分別以色澤、香氣、滋味和體態(tài)各25分的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用百分制，以平均值計(jì)。

結(jié)果

所有手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時(shí)間41～110分鐘，平均(61±18)分鐘。31例病人中，12例經(jīng)雙側(cè)射精管開口進(jìn)鏡，3例一側(cè)經(jīng)射精管開口進(jìn)鏡，一側(cè)經(jīng)前列腺小囊破壁途徑進(jìn)鏡；16例完全無法經(jīng)射精管開口進(jìn)鏡：11例經(jīng)前列腺小囊破壁途徑進(jìn)鏡，4例行精阜等離子電切后進(jìn)鏡，1例精阜電切并按摩精囊后仍尋找射精管開口困難，行切開輸精管注射亞甲藍(lán)，并在電切環(huán)掃查下探及雙側(cè)射精管后成功進(jìn)鏡。以單側(cè)手術(shù)計(jì)算，經(jīng)射精管開口進(jìn)鏡27側(cè)，成功率43.5%，射精管開口+前列腺小囊破壁進(jìn)鏡52側(cè)，成功率為83.8%。

2008年北京奧運(yùn)會(huì)之后，建設(shè)體育強(qiáng)國(guó)開始成為我國(guó)體育發(fā)展新的認(rèn)知[1]。2017年，習(xí)近平在十九大報(bào)告中提出：“加快推進(jìn)體育強(qiáng)國(guó)建設(shè)”，體育強(qiáng)國(guó)由此上升為國(guó)家戰(zhàn)略[2]。體育強(qiáng)國(guó)其內(nèi)涵主要包括競(jìng)技體育、群眾體育、體育產(chǎn)業(yè)、體育文化、體育科教5個(gè)層面[3]。群眾體育是體育強(qiáng)國(guó)建設(shè)的重要組成部分，近年來我國(guó)學(xué)者在這一領(lǐng)域的研究取得了豐碩成果，這些研究涉及我國(guó)群眾體育發(fā)展的方方面面。

術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，21例病人3個(gè)月內(nèi)血精完全消失，7例血精6個(gè)月內(nèi)完全消失，3例單純血精病人，1年后仍反復(fù)血精，給予保守治療血精未緩解，治愈率90.3%。6例伴有會(huì)陰不適感的病人，癥狀明顯減輕。1例病人術(shù)后第3天出現(xiàn)急性附睪炎，給予靜脈抗感染1周，后改口服抗菌藥物1周后痊愈，所有病人術(shù)后均無性功能障礙、逆行射精、尿失禁、尿道狹窄及直腸損傷等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%。

觀察見精囊黏膜單純充血表現(xiàn)者16例，充血伴小血塊者5例，單側(cè)精囊結(jié)石4例，術(shù)中檢查精囊內(nèi)無明顯異常者6例。術(shù)中采集精囊液標(biāo)本行顯微鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及支原體衣原體檢測(cè)，19例病人白細(xì)胞≤(+)，12例病人白細(xì)胞(++～+++)。31例病人中1例培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯桿菌，1例為大腸埃希菌，陽性率6.4%。精囊液Uu-Mh、CT測(cè)定均為陰性。

血精最常見的病因?yàn)榫已装Y或感染[1]。靳風(fēng)爍等[2]發(fā)現(xiàn)，頑固性血精可能與精囊感染、慢性精囊炎、精囊結(jié)石有關(guān)，本研究中，病人術(shù)前精液及前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，可能的原因?yàn)樾g(shù)前抗菌素治療導(dǎo)致細(xì)菌生長(zhǎng)受抑制或精囊無菌性炎癥。術(shù)中抽取精囊液檢查，19例白細(xì)胞≤(+)，12例白細(xì)胞(++)～(+++)，1例培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯桿菌，1例為大腸埃希菌，4例發(fā)現(xiàn)精囊結(jié)石，雖然6例術(shù)中檢查精囊內(nèi)無明顯病變， 但6例病人精囊液白細(xì)胞均為陽性，與靳風(fēng)爍等的研究結(jié)論吻合。精囊感染的致病菌多為革蘭陰性菌，以大腸埃希菌多見，絕大多數(shù)頑固性血精對(duì)左氧氟沙星沖洗有效[3-5]，部分學(xué)者采用氨基糖苷類藥物沖洗[6]。我們采用左氧氟沙星沖洗，表現(xiàn)出了滿意的效果。

討論

所謂經(jīng)驗(yàn)決策是決策者憑借經(jīng)驗(yàn)制定決策的活動(dòng)和過程，［7］經(jīng)驗(yàn)決策主要的推理過程是邏輯學(xué)中的類比推理，其最為主要的推理過程是:

精囊鏡作為頑固性血精的重要治療手段，有效率可達(dá)94.2%，并發(fā)癥多為急性附睪炎[7]。本組31例病人，治愈率達(dá)90.3%。除1例經(jīng)前列腺小囊途徑發(fā)生急性附睪炎外，余病人無直腸損傷、逆行射精、性功能減退等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%，提示精囊鏡治療頑固性血精有較高的治愈率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率。急性附睪炎為值得關(guān)注的并發(fā)癥，發(fā)生原因可能為術(shù)中高壓沖洗導(dǎo)致逆行感染[5,8]，因此保持低壓沖洗對(duì)于避免急性附睪炎的發(fā)生有重要意義，但目前尚無關(guān)于TSV術(shù)中精囊壓力安全閾值的研究報(bào)道，我們以精囊完全充盈為壓力臨界點(diǎn)，尚需精準(zhǔn)測(cè)壓技術(shù)進(jìn)一步明確精囊充盈過程中精囊內(nèi)壓的變化規(guī)律。

能否成功進(jìn)入精囊是TSV術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究中經(jīng)射精管開口進(jìn)鏡的成功率僅43.5%，不足半數(shù)，原因均為術(shù)中無法探及射精管開口。經(jīng)射精管開口進(jìn)鏡的成功率不高，有報(bào)道應(yīng)用4.5～7.5F精囊鏡行TSV296例，其中僅7例成功經(jīng)射精管開口進(jìn)鏡[9],部分學(xué)者偏愛經(jīng)前列腺小囊途徑進(jìn)鏡[4,10-11]。這可能與射精管開口瓣膜掩蓋、射精管口位置變異、射精管病理性狹窄有關(guān)[12]。射精管開口與前列腺小囊口多呈等腰三角形排列，部分呈線性排列，射精管開口與前列腺小囊口的位置存在變異，多數(shù)位于小囊口平面及以下，部分位于小囊口平面以上的精阜兩側(cè)，極少部分病人射精管開口于小囊內(nèi)或兩側(cè)射精管合并后共同一個(gè)開口[9,13]。我們解剖的前列腺標(biāo)本，射精管內(nèi)徑<2 mm，受限于這種內(nèi)徑小的生理特點(diǎn)，我們發(fā)現(xiàn)7F以上鏡體進(jìn)鏡十分困難，目前認(rèn)為6F精囊鏡相對(duì)更安全，組織損傷小，同時(shí)能兼顧更高的效率[14]。經(jīng)前列腺小囊途徑的解剖學(xué)依據(jù)為小囊與射精管間的半透明膜，但由于部分病人半透明膜不明顯，術(shù)中需行試驗(yàn)性穿刺或鈥激光試驗(yàn)性切開，部分病人仍無法尋及射精管，為提高進(jìn)鏡成功率，有采用經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)進(jìn)鏡，超聲尋找精囊鏡頭端與精囊最近切面距離，經(jīng)前列腺小囊進(jìn)鏡破入精囊[15]。精阜電切完全破壞了射精管開口瓣膜，存在尿液逆流、精液質(zhì)量受損的可能。有學(xué)者建議，對(duì)于有生育要求的病人不建議該方法。

我們的經(jīng)驗(yàn)：(1)超滑導(dǎo)絲及3F輸尿管軟硬適中，尖端圓鈍光滑，較斑馬導(dǎo)絲更容易探入射精管開口；(2)前列腺電切鏡視野大，亮度高，沖洗流量大，配合電切環(huán)掃查，尋找射精管開口更容易；(3)精囊鏡鏡體應(yīng)足夠細(xì)，7F以上鏡體經(jīng)射精管開口進(jìn)鏡困難，對(duì)射精管的損傷較大；(4)在非暴力操作前提下，前列腺小囊途徑不會(huì)輕易損傷直腸；(5)逆行感染導(dǎo)致的急性附睪炎為本手術(shù)值得關(guān)注的并發(fā)癥，術(shù)中給予抗生素沖洗及低壓沖洗對(duì)避免該并發(fā)癥的發(fā)生可能具有重要作用。