馬鑫 宣云東 黃慶波 張旭

腎癌是一類起源于腎實質(zhì)的惡性腫瘤，發(fā)病率約占泌尿系統(tǒng)腫瘤20.3%[1]，且每年以1%～2%的速度遞增[2]。腎癌伴下腔靜脈癌栓約占腎癌總數(shù)的4%～10%[3]。對于非轉(zhuǎn)移性腎癌合并下腔靜脈癌栓病人，手術(shù)是最有效的治療方法，術(shù)后5年生存率可達60%[4-5]。在開放手術(shù)時代，Mayo分級系統(tǒng)，是應(yīng)用最為廣泛的分類系統(tǒng)，對指導(dǎo)手術(shù)策略起著重要的作用[6]。自2003年起，本中心開展機器人下腔靜脈癌栓取出術(shù)，在臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)Mayo分級系統(tǒng)并不能很好地指導(dǎo)機器人下腔靜脈癌栓切除手術(shù)，左腎靜脈癌栓及肝后段癌栓分類缺乏明確的解剖學標志，導(dǎo)致大血管阻斷和離斷策略不明確的缺陷。針對這一臨床問題，我們通過尸體解剖及臨床應(yīng)用解剖研究，充分發(fā)揮機器人手術(shù)優(yōu)勢和特點，按照每一級癌栓分類對應(yīng)一類手術(shù)策略的原則，提出腎癌伴靜脈癌栓“301分級系統(tǒng)”及對應(yīng)的手術(shù)策略[7]。現(xiàn)對本中心二百余例機器人腎癌伴下腔靜脈癌栓手術(shù)經(jīng)驗和手術(shù)策略設(shè)計理念作一簡要介紹。

一、機器人在腎癌合并下腔靜脈癌栓手術(shù)中的優(yōu)勢

在癌栓手術(shù)中，機器人除了包含腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)切口小，出血少、術(shù)野暴露清晰等優(yōu)勢，還具備以下幾個特點:(1)視野盲區(qū)小：采用高清晰度三維立體成像系統(tǒng)，術(shù)野高清，能更好辨認和保護神經(jīng)血管束，同時術(shù)者可以通過數(shù)碼變焦，改變視野范圍以及有針對性地放大重點手術(shù)區(qū)域，而無需改變攝像頭的插入深度，顯著降低了癌栓手術(shù)的難度。(2)手術(shù)高精度：機械臂是由多個運動旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)組成，靈活自如，可以提供幾乎可與人手相媲美的旋轉(zhuǎn)、彎曲等動作，提高了癌栓手術(shù)時分離重要臟器和血管時的精確性和靈敏度，具備在狹小空間進行精細操作，精準縫合的優(yōu)勢。 (3)學習曲線短：機械臂操作可濾除生理震動，避免了人的呼吸和生理顫抖對操作的影響；機器人手術(shù)系統(tǒng)自帶模擬操作學習系統(tǒng)，有利于縮短醫(yī)生的學習曲線，使得癌栓手術(shù)安全普適性得以保證。腎癌合并下腔靜脈癌栓手術(shù)是一類對保存器官功能要求較高的手術(shù)，同時又是一類在狹窄體腔內(nèi)進行重建的手術(shù)，機器人手術(shù)系統(tǒng)能很好地同時滿足上述要求，為外科手術(shù)解決腎癌合并下腔靜脈癌栓提供良好的平臺。

二、“301分級系統(tǒng)”的制定

梅奧分類系統(tǒng)(Mayo Clinic Classification)是應(yīng)用最廣泛的癌栓分級標準，在開放手術(shù)時代發(fā)揮了重要作用。但是，梅奧分級系統(tǒng)左腎靜脈癌栓及肝后段癌栓分類缺乏明確的解剖學標志，導(dǎo)致大血管阻斷和離斷策略不明確的缺陷：左側(cè)0級癌栓由于腸系膜上動脈與左腎靜脈的解剖位置關(guān)系(左腎靜脈從腸系膜動脈與腹主動脈的夾角穿過)，右側(cè)臥位難以將腎靜脈游離跨越腸系膜動脈至下腔靜脈入口進行離斷；Ⅰ級癌栓界定為距腎靜脈開口2 cm以內(nèi)的下腔靜脈癌栓，對應(yīng)的手術(shù)策略為將癌栓擠回腎靜脈后行腎癌根治性切除術(shù)，該類擠壓癌栓的策略在微創(chuàng)手術(shù)中既難以操作也不安全，極易發(fā)生癌栓破碎，造成癌栓脫落和致死性肺栓塞；Ⅱ級癌栓分級標準過于寬泛，對應(yīng)了多種手術(shù)策略，不能正確指導(dǎo)第三肝門處理、肝臟游離方式、范圍和大血管的阻斷和重建原則等重要手術(shù)策略的制定。因此，在微創(chuàng)手術(shù)時代，梅奧分類系統(tǒng)不符合“每一級疾病分類對應(yīng)同一類手術(shù)策略”的疾病分類原則。針對梅奧分類系統(tǒng)存在的缺陷，本團隊基于應(yīng)用解剖學研究及血流動力學規(guī)律，發(fā)現(xiàn)了腸系膜上動脈、第一、第二肝門血管是決定手術(shù)策略的關(guān)鍵解剖標志，并提出了適用于微創(chuàng)手術(shù)的癌栓分類方法(301分級系統(tǒng))。按照每一類靜脈癌栓分類對應(yīng)一類手術(shù)策略的原則，我們將右腎靜脈癌栓定為0級；而左腎靜脈癌栓以腸系膜上動脈為分界，未超過腸系膜上動脈為0a級，超過腸系膜上動脈為0b級。進入下腔靜脈但不超過第一肝門的癌栓為I級，超過第一肝門但未超過第二肝門的癌栓為Ⅱ級，到達或超過第二肝門但未超過膈肌水平的癌栓為Ⅲ級，膈肌水平以上為Ⅳ級(表1)。通過解剖學研究及側(cè)支循環(huán)建立和血流動力學規(guī)律，制定合理的機器人腎癌伴靜脈癌栓手術(shù)策略，使得腎癌合并下腔靜脈癌栓從開放時代的“遭遇戰(zhàn)”變成機器人時代的“陣地戰(zhàn)”，意義十分重要。

表1 “301分級系統(tǒng)”及對應(yīng)手術(shù)策略

三、基于左右側(cè)原發(fā)腫瘤解剖差異和癌栓高度的手術(shù)策略

右腎靜脈較短，匯入下腔靜脈之前無屬支匯入，然而左腎靜脈較長，而且穿過腸系膜上動脈與腹主動脈形成的夾角。另外，和開放手術(shù)采用平臥位不同，機器人手術(shù)采用側(cè)臥位，由于以上解剖學差異和手術(shù)體位不同，左右側(cè)腎腫瘤伴下腔靜脈癌栓手術(shù)策略亦不相同。對于右側(cè)癌栓，手術(shù)采用左側(cè)臥位完成切開下腔靜脈取栓和根治性腎切除術(shù)，而對于左側(cè)癌栓，為了減低癌栓脫落的風險，我們采用先切除下腔靜脈癌栓再行根治性腎切除術(shù)的策略，由于腸系膜上動脈的隔擋，右側(cè)臥位無法完成以上兩個手術(shù)步驟。因此，我們采用的手術(shù)策略為術(shù)前1～2小時栓塞左腎動脈，右側(cè)臥位分離切開下腔靜脈取栓并于下腔靜脈入口處離斷左腎靜脈，然后更換左側(cè)臥位完成左腎根治性切除術(shù)。

1.0級癌栓：按照一類癌栓分級對應(yīng)一類手術(shù)策略的原則，我們將局限在腎靜脈內(nèi)的癌栓歸類為0級。右腎靜脈較短，癌栓局限，手術(shù)策略是腎癌根治性切除術(shù)。左腎靜脈遠長于右腎靜脈，跨越主動脈和腸系膜上動脈，盡管Desai等[8]與Wang等[9]報道了不同長度的左側(cè)腎靜脈癌栓處理經(jīng)驗，但處理超過腸系膜上動脈的癌栓時，兩篇研究均要求盡可能將左腎靜脈向下腔靜脈牽引，容易導(dǎo)致癌栓術(shù)中脫落造成肺栓塞和大出血等嚴重致命的并發(fā)癥，極大增加了手術(shù)的風險和難度。因此，我們提出將腸系膜上動脈作為解剖標志，根據(jù)癌栓是否超越腸系膜上動脈，將左側(cè)0級癌栓分為0a級與0b級。對于左側(cè)0a級癌栓，手術(shù)策略是行腎癌根治性切除術(shù)。對于0b級癌栓，我們采取的手術(shù)策略是,先左側(cè)臥位分離下腔靜脈,暴露左腎靜脈后用直線切割器離斷左腎靜脈,然后換右側(cè)臥位行左腎腫瘤根治性切除術(shù)。左腎靜脈癌栓的再分類體現(xiàn)了我們基于解剖學特點個體化治療的手術(shù)策略和“先取栓再切腎”原則，避免了牽引荷瘤腎靜脈等操作，降低了癌栓脫落風險，降低嚴重并發(fā)癥發(fā)生率[10-11]。另外，以腸系膜上動脈為解剖標志，術(shù)前可通過MRI判讀，充分發(fā)揮分級系統(tǒng)的可行性和實用性。

2.Ⅰ級癌栓：Mayo Clinic分級系統(tǒng)將距腎靜脈小于2 cm的下腔靜脈癌栓歸為Ⅰ級，對應(yīng)的手術(shù)策略為將癌栓擠回腎靜脈后行腎癌根治性切除術(shù)。然而，我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，若癌栓質(zhì)地糟爛、或侵犯粘連下腔靜脈壁，此時將癌栓擠回腎靜脈處理易導(dǎo)致癌栓術(shù)中脫落，發(fā)生肺栓塞以及大出血等嚴重致命的并發(fā)癥。本中心臨床研究中發(fā)現(xiàn)，第一肝門以下的下腔靜脈癌栓，同側(cè)不同高度的癌栓可以采取一致的手術(shù)策略(1)肝臟游離的方法一致，不需要阻斷第一肝門，保證肝臟血流穩(wěn)定；(2)因癌栓高度低，不需要進行翻肝處理，可使用持針器舉肝，離斷1～3根肝膽靜脈以充分顯露下腔靜脈；(3)血管處理策略一致：右側(cè)I級癌栓依次阻斷下腔靜脈遠心端、左腎靜脈、下腔靜脈近心端；左側(cè)Ⅰ級癌栓依次阻斷下腔靜脈遠心端、右腎動脈、右腎靜脈和下腔靜脈近心端。綜上，按照一類癌栓分級對應(yīng)一類手術(shù)策略的原則，提出以第一肝門為解剖標志，將進入腔靜脈但位于第一肝門以下的癌栓為I級。通過這樣分級，使得術(shù)前可以通過判讀MRI判斷癌栓等級，降低術(shù)中癌栓脫落導(dǎo)致致死性肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率，并且充分利用了機器人精細縫合 、靈活操作的特點，改善病人預(yù)后[11-12]。

3.Ⅱ級癌栓：Mayo Clinic分級定義距腎靜脈以上2 cm 到肝靜脈水平以下的下腔靜脈癌栓為Ⅱ級癌栓。 針對這一類從腎靜脈到第二肝門的癌栓， Blute等[6]提出的手術(shù)方案中包含了多種策略。不同高度的Ⅱ級癌栓因其毗鄰臟器血管解剖不同，其處理策略也不同，難以適用于機器人手術(shù)，存在一類分級對應(yīng)多個手術(shù)策略等不足。根據(jù)臨床實踐與解剖學研究，對于第一肝門以上，第二肝門之間的下腔靜脈癌栓，我們可遵循一致的手術(shù)策略：首先翻肝右葉,離斷2～5根肝短靜脈和肝右后下靜脈，不阻斷第一肝門血流,充分顯露肝后端下腔靜脈后切開取栓，完全避免阻斷肝臟血流可能造成的肝臟損傷。依照一類癌栓分級對應(yīng)一類手術(shù)策略的原則，因此我們提出以第二肝門作為分級解剖標志，定義高度位于第一肝門以上第二肝門以下的腎癌合并下腔靜脈癌栓為Ⅱ級癌栓。術(shù)前影像指導(dǎo)癌栓分級，增加了分級系統(tǒng)的可操作性。

4.Ⅲ級癌栓：以Mayo Clinic分級系統(tǒng)為基礎(chǔ)，按照一類分級指導(dǎo)一類手術(shù)策略的核心原則，我們把低于膈肌水平且高于第二肝門水平的癌栓歸為Ⅲ級癌栓。相較于Mayo Clinic分級系統(tǒng)對Ⅱ級癌栓采取阻斷肝臟血流切開下腔靜脈取栓的策略，我們進一步發(fā)揮機器人手術(shù)的優(yōu)勢，在Ⅲ級癌栓中首先翻起左、右側(cè)肝葉，將肝臟推向尾側(cè)，膈下阻斷下腔靜脈，阻斷第一肝門，最后切開下腔靜脈取栓，這種方法避免了體外循環(huán)和靜脈轉(zhuǎn)流，減少了相關(guān)的并發(fā)癥[13-14]。

5.Ⅳ級癌栓：Mayo Ⅳ級癌栓難度極高，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高達45%～55%，死亡率高達9.7%～22.2%[15-18]，以往報道的手術(shù)方式是體外循環(huán)下的開放手術(shù)。我們以Mayo Clinic分級系統(tǒng)為基礎(chǔ)，在機器人手術(shù)中采取策略如下：先建立體外循環(huán)，阻斷上腔靜脈及第一肝門，根據(jù)側(cè)支循環(huán)建立情況，選擇切開心房及腹腔段下腔靜脈分段取栓，或于第二肝門以下離斷下腔靜脈，最后行根治性腎切除術(shù)的手術(shù)[13-14]。但體外循環(huán)的使用會增加術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[19]。為盡可能減少體外循環(huán)使用，以期提高Ⅳ級癌栓病人預(yù)后，我們模仿開放式“Milk”技術(shù)，提出了改良的血管阻斷技術(shù)，通過預(yù)置肝靜脈下阻斷帶，將癌栓拖出肝靜脈以下處理，實現(xiàn)Ⅳ級癌栓“降級”處理的策略，明顯降低了體外循環(huán)時間，改善了肝功能[20]。對于未侵犯入心包的Ⅳ級癌栓，我們前期通過應(yīng)用解剖學及尸體研究，提出心包內(nèi)控制技術(shù)。關(guān)鍵策略是在多學科合作模式下，翻左右肝葉，經(jīng)腹腔打開膈肌中心腱，完整連續(xù)顯露膈下至右心房入口整個節(jié)段的下腔靜脈，在心包內(nèi)放置阻斷帶，完成心包內(nèi)阻斷后切開取栓。相比我們之前報道的通過腹腔鏡處理膈下癌栓遠心端、胸腔鏡輔助處理心房內(nèi)癌栓近心端的分段處理Ⅳ級癌栓取出術(shù)[13]，該入路可避免切開心臟、體外循環(huán)，顯著提高術(shù)后肝腎恢復(fù)，有利于凝血功能穩(wěn)定，明顯改善預(yù)后[20]；該入路可完整連續(xù)地顯露整個下腔靜脈節(jié)段，可直視下完整地取出癌栓，避免癌栓脫落、殘留；如存在癌栓侵犯靜脈壁的情況，該入路可一并切除對應(yīng)的下腔靜脈節(jié)段，減少復(fù)發(fā)幾率，改善病人預(yù)后。

四、基于下腔靜脈完全梗阻條件下左右側(cè)原發(fā)腎腫瘤側(cè)支循環(huán)建立差異的癌栓手術(shù)策略

與右腎靜脈匯入下腔靜脈之前無天然屬支不同，左腎靜脈匯入下腔靜脈之前接收生殖靜脈、腎上腺中央靜脈及腰靜脈的屬支的血液回流，在下腔靜脈完全閉塞或離斷后，左腎靜脈可以通過以上側(cè)支循環(huán)進入奇靜脈-半奇靜脈系統(tǒng)經(jīng)上腔靜脈回流至右心房，淤血性損害較輕。由于右腎靜脈無天然屬支，在下腔靜脈完全閉塞采用下腔靜脈離斷策略后應(yīng)該重建右腎靜脈回流，將其與下腔靜脈近心端吻合回流或于右腎靜脈下腔靜脈開口近心端離斷下腔靜脈，保留右腎靜脈經(jīng)遠心端下腔靜脈，通過奇靜脈-半奇靜脈系統(tǒng)經(jīng)上腔靜脈回流至右心房。

五、下腔靜脈離斷策略的術(shù)前決策模型及影響因素分析

盡管目前治療腎癌合并下腔靜脈癌栓的首選是下腔靜脈癌栓切除術(shù)，但是術(shù)者有時也會面臨術(shù)中被迫決策進行下腔靜脈離斷的情況。基于對下腔靜脈梗阻的功能解剖學和血流動力學研究，我們發(fā)現(xiàn)除了癌栓高度是手術(shù)策略制定的核心因素外，下腔靜脈管腔阻塞程度、下腔靜脈壁侵犯情況、側(cè)支循環(huán)建立情況、原發(fā)腫瘤位置(左/右側(cè))也影響手術(shù)決策。根據(jù)臨床實踐與動物模型研究，我們以原發(fā)腫瘤位置、下腔靜脈壁侵犯情況、下腔靜脈側(cè)支循環(huán)建立情況3個參數(shù)，建立下腔靜脈離斷術(shù)前決策模型[21]。通過該模型可有計劃性地制定離斷下腔靜脈的決策，避免了術(shù)中離斷下腔靜脈導(dǎo)致的嚴重并發(fā)癥?；谟跋窠M學和尸體解剖研究，我們總結(jié)了下腔靜脈慢性梗阻過程中腎靜脈側(cè)支循環(huán)建立規(guī)律，發(fā)現(xiàn)左腎靜脈代償機制豐富，離斷下腔靜脈對腎功能影響較小。而右腎靜脈側(cè)支較少，當下腔靜脈阻塞后，血流可通過尾側(cè)下腔靜脈、腰靜脈和腰升靜脈流向半奇靜脈和奇靜脈回流。經(jīng)證實，采取下腔靜脈離斷的手術(shù)策略對于廣泛下腔靜脈壁侵犯和靜脈側(cè)支豐富的腎癌病人是安全可行的，并且具有縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，降低手術(shù)風險，維持循環(huán)穩(wěn)定的優(yōu)勢[21-22]。

六、總結(jié)與展望

腎癌伴下腔靜脈癌栓，被譽為泌尿外科 “皇冠上的明珠”。開放手術(shù)時代的Mayo Clinic分級系統(tǒng)在指導(dǎo)機器人手術(shù)制定策略存在不足。我們根據(jù)臨床實踐，與一系列圍繞腎癌合并下腔靜脈癌栓的應(yīng)用解剖學和尸體解剖學、血流動力學等研究，結(jié)合北京、上海等全國知名專家團隊的寶貴診療經(jīng)驗，提出腎腫瘤伴靜脈癌栓“301分級系統(tǒng)”，共同推動了腎癌伴下腔靜脈癌栓手術(shù)領(lǐng)域的技術(shù)進步。然而腎癌合并下腔靜脈癌栓診療中仍有難題亟待解決：如何判斷下腔靜脈癌栓是否侵犯靜脈壁還需要理論和技術(shù)突破；尋找下腔靜脈離斷后的理想替代或重建材料需深入研究。當前全息影像、三維重建等新技術(shù)為徹底解決這些問題提供可能，但仍需要多學科、各領(lǐng)域?qū)＜夜餐伎寂c研究。隨著2013年本團隊探索多學科診療模式，成立了涵蓋泌尿外科、肝膽外科、心臟外科、超聲診斷科、病理科等多個科室的MDT團隊，共同探討癌栓手術(shù)策略，建立了癌栓手術(shù)理論體系，在該領(lǐng)域不斷貢獻成果，被多部泌尿外科教科書和專著引用，并獲得美國泌尿外科主席Gill教授的高度認可，在國際上處于領(lǐng)先地位[23]。隨著科學研究的不斷深入，國內(nèi)外團隊不懈努力，必將推動腎癌合并下腔靜脈外科治療進入微創(chuàng)時代。