胡俊杰 達(dá)娃 多吉扎西 徐柳 付猛 張光銀 鄭宇朋

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見疾病之一，其患病率呈增加趨勢[1-2]。我國是世界三大結(jié)石高發(fā)地區(qū)之一，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率約為1%～6.06%，不同地區(qū)泌尿系結(jié)石發(fā)病率不同[3]，我國南方部分地區(qū)可高達(dá)5%～10%[4-5]。我們對129例病人的泌尿系統(tǒng)結(jié)石臨床特征進(jìn)行分析，探討西藏高海拔地區(qū)泌尿系結(jié)石的結(jié)石成分及發(fā)病特點(diǎn)。

對象與方法

一、對象

拉薩市人民醫(yī)院及周邊醫(yī)院2018年1月～2019年1月收治的泌尿系統(tǒng)結(jié)石病人129例，其病歷資料均完整。均通過腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)(膀胱鏡，輸尿管鏡碎石術(shù)或經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，碎石設(shè)備為鈥激光、氣壓彈道或EMS超聲碎石系統(tǒng))獲得尿路結(jié)石標(biāo)本。

二、方法

結(jié)石成分分析采用天津藍(lán)莫德科學(xué)儀器有限公司的結(jié)石紅外光譜自動分析系統(tǒng)進(jìn)行檢測。測試前，將結(jié)石用清水洗凈晾干，放入100～700 ℃烘箱內(nèi)烘干。取出約1 mg結(jié)石樣品粉末與事先充分干燥的200 mg純溴化鉀充分混合，再放入瑪瑙乳缽內(nèi)研碎至2 μm以下。隨后將混合物用壓片機(jī)加壓，制成半透明片，迅速置入紅外光譜槽中掃描。電腦繪制譜圖，自動解析和報(bào)告結(jié)石成分。

為了便于分類統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)歐洲泌尿外科學(xué)會(EAU)泌尿系統(tǒng)結(jié)石診斷治療指南[6,10]，將結(jié)石分為非感染性結(jié)石(草酸鈣結(jié)石，磷酸鈣結(jié)石，尿酸結(jié)石)和感染性結(jié)石(磷酸鎂銨結(jié)石，碳酸磷灰結(jié)石，尿酸銨結(jié)石)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.129例病人中，男性78例(60.5%)，女性51例(39.5%)，男女比例為1.5∶1。其中，藏族75例(58.1%)，漢族44例(34.1%)，回族4例(男性，3.1%),其他民族6例(4.7%)。病人平均年齡(27.91±13.77)歲，其中，男性平均年齡(27.73±13.39)歲，女性平均年齡(28.26±14.71)歲。病人平均BMI為(22.25±3.75)kg/m2。高原病人居住地平均海拔(3 720±362.37)米，高原平均居住年限為(25.83±13.83)年。有92(71.3%)例病人居住于農(nóng)牧區(qū)，有37例(28.7%)居住在城市。納入本研究的所有病人每日飲水量均不超過2 000 ml，其中有6例(4.7%)每日飲水<1 000 ml。60例(46.5%)的病人每周飲用酥油茶或甜茶大于2 500 ml。

2.病人結(jié)石以上尿路結(jié)石為主，有腎結(jié)石(含腎輸尿管多發(fā)結(jié)石)82例(63.6%)例，輸尿管結(jié)石41例(31.8%),而下尿路僅有6例(4.7%)。 113例(87.6%)為單側(cè)結(jié)石，雙側(cè)結(jié)石16例(12.4%)。在結(jié)石成分上，最多的是草酸鈣結(jié)石，有80例(62.0%)，其次為碳酸磷灰石(32例,24.8%)，鳥糞石8例(6.2%),尿酸銨結(jié)石7例(5.4%)，其他結(jié)石2例(1.3%)。

按照EAU泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療診斷指南的分類方法，本研究中感染性結(jié)石為47例(36.43%)，非感染石82例(63.57%)。兩組臨床特征比較見表1。

表1 感染性結(jié)石與非感染性結(jié)石臨床特征比較

討論

本研究共129例，其中男性78例(60.5%)，女性51例(39.5%)，男女比例為1.5∶1。國外及國內(nèi)內(nèi)地的研究表明，男性泌尿系結(jié)石患病率約為女性的2～3倍[6]。這表明，即使是地處高原地區(qū)，男性泌尿系結(jié)石的患病率同樣要高于女性。

本研究結(jié)果表明，上尿路結(jié)石多于下尿路結(jié)石，與文獻(xiàn)結(jié)果相符[7]，也與既往對西藏地區(qū)的結(jié)石研究一致[8]。盡管不同地區(qū)的結(jié)石成分可能存在差異，但在本研究中，最多的仍是草酸鈣結(jié)石，符合以往對泌尿系結(jié)石的普遍認(rèn)識[9]。

本研究結(jié)果表明，感染性結(jié)石的發(fā)病率為47例(36.43%)，非感染石82例(63.57%)，而文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)地感染性結(jié)石占比為10.1%～15%[5,13]。本研究感染性結(jié)石的比例顯著高于文獻(xiàn)報(bào)道。感染性結(jié)石比例高，可能是西藏高原地區(qū)結(jié)石的發(fā)病特點(diǎn)。我們分析可能的原因如下：(1)西藏高原地區(qū)具有獨(dú)特的高原地理、地質(zhì)、氣候、民族、生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)。這些特殊地理?xiàng)l件和氣候條件導(dǎo)致西藏高原地區(qū)居民生理特點(diǎn)，代謝狀況等區(qū)別于平原地區(qū)居民。西藏高原地區(qū)居民獨(dú)特生理特點(diǎn)，獨(dú)特生活環(huán)境和飲食習(xí)慣會影響泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)病特點(diǎn)[8,10]。(2)西藏高原地區(qū)地處祖國邊陲，經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療條件和衛(wèi)生狀況相對落后，各種感染性疾病包括尿路感染發(fā)生率相對高且診治不及時(shí)、不規(guī)范。同時(shí)，我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，泌尿系統(tǒng)結(jié)石合并感染的病例也較多。(3)高原地區(qū)尤其是農(nóng)牧區(qū)，病人飲水量普遍較少。

Shu等[10]納入1 532例病人的結(jié)石分析表明，性別因素會影響到結(jié)石的成分，女性病人較之男性更易罹患感染性結(jié)石。本研究對感染性結(jié)石和非感染性結(jié)石進(jìn)行了分組統(tǒng)計(jì)，結(jié)論與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。

在本研究中，病人平均年齡為(27.91±13.77)歲，其中，共有27(20.9%)例病人年齡<20歲。這與內(nèi)地結(jié)石發(fā)病特點(diǎn)不同。通常20歲前結(jié)石相對較少，而30～50歲多發(fā)。2018年顏赟坤等[11]納入285例結(jié)石病人的研究中，20歲以下病人僅1例。通常認(rèn)為，炎熱、干旱或者干燥的氣候，如高山、沙漠或熱帶地區(qū)，是泌尿系結(jié)石的高發(fā)地區(qū)[12]。與西藏地區(qū)有相似環(huán)境氣候及飲食習(xí)慣的新疆和田地區(qū)的60例結(jié)石病人中，10歲以下兒童即有21例，比例高達(dá)35%。這表明氣候與飲食可能是年輕病人結(jié)石發(fā)病率高的原因。

結(jié)石形成與體內(nèi)過飽和結(jié)晶的聚集有關(guān)。飲食習(xí)慣直接影響到體內(nèi)水分和可結(jié)晶物的多少。西藏地區(qū)畜牧業(yè)發(fā)達(dá)，民眾對羊肉及動物內(nèi)臟攝入較多，且高原的惡劣氣候使得人們多喜飲酒。這些因素均會導(dǎo)致體內(nèi)草酸的蓄積。國外的一項(xiàng)研究認(rèn)為肉類食用過多更易使尿酸在體內(nèi)結(jié)晶并導(dǎo)致結(jié)石的形成[13]。海南省的一項(xiàng)研究也表明，甜食、肉湯會導(dǎo)致結(jié)石患病率增高[14]。

酥油茶和甜茶富含脂肪和蛋白質(zhì)，飲用酥油茶和甜茶是大多數(shù)藏族居民的每日必須的生活習(xí)慣，故飲用量大，每周常超過2 500 ml，這是藏族居民獨(dú)特的飲食習(xí)慣。目前認(rèn)為，蛋白質(zhì)及脂肪飲食均能影響泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)病特點(diǎn)，但是由于本研究樣本量較少，酥油茶和甜茶的飲食習(xí)慣與感染性結(jié)石和非感染性結(jié)石發(fā)病無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此需要大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查以明確藏族居民這一飲食習(xí)慣對西藏地區(qū)泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病特點(diǎn)的影響。