吳進鋒 葉烈夫

隨著體檢的普及和影像學檢查的增加，越來越多的人被診斷出囊性腎腫物(cystic renal masses，CRM)。60歲以上人群有三分之一可在腹部影像檢查時發(fā)現(xiàn)至少一個單純性腎囊腫[1]。傳統(tǒng)的Bosniak分類法已廣泛應(yīng)用于CRM的診斷，但在診斷標準和處理原則上還存在爭議。腎部分切除術(shù)是T1期腎腫瘤的首選術(shù)式，且多數(shù)可在腹腔鏡下完成，這一原則也適用于CRM[2]。本文將著眼于CRM的特殊性，對腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy,LPN)的技術(shù)特點進行歸納分析。

圖1 BosniakⅡF型囊性腎癌示例

一、CRM診斷進展

1.定義：從形態(tài)學角度，CRM包括所有囊性結(jié)構(gòu)為主的腎臟病變，良性病變有單純性囊腫、復雜性囊腫、膿腫和囊性腎瘤等；惡性病變有腎癌囊性變(因出血壞死形成假性囊腫的腎癌)和囊性腎細胞癌(cystic renal cell carcinoma，CRCC)。目前對于“囊性腎細胞癌”的定義沒有統(tǒng)一標準，存在臨床和病理學認識的分歧。Hartman等[3]曾將囊性腎癌分為4類：多房囊性腎細胞癌(透明細胞腎細胞癌)、單房囊性腎細胞癌(主要是乳頭狀腎細胞癌)、囊性壞死腎細胞癌和單純囊腫腎細胞癌。2016版WHO腎腫瘤分類中納入的囊性腎腫瘤包括低度惡性潛能的多房囊性腎腫瘤(原分類稱多房囊性腎癌)，管狀囊性腎細胞癌，獲得性囊性疾病相關(guān)性腎細胞癌、幼年性囊性腎瘤等。有關(guān)囊性成分占比的標準也有很大差異(5%～90%)，近期Park等[4]研究發(fā)現(xiàn),囊性比例≥45%是有利生存的獨立預后因素。

2.Bosniak分類法及預后：CRM最常用的影像學分類法是由Bosniak[5]于1986首次提出并不斷改進。該分類是一種惡性預測系統(tǒng),通過CT掃描來觀察囊壁和分隔的厚度、數(shù)量、有無鈣化以及其是否強化等參數(shù)，在排除感染、炎癥和血管性病因后將CRM分為5型。各型對應(yīng)的惡性可能呈遞增趨勢：Ⅰ型為良性單純性腎囊腫;Ⅱ型囊腫稍復雜，絕大多數(shù)是良性;ⅡF型中度復雜，惡性比例8%～27%(圖1);Ⅲ型惡性比例約54%(圖2);Ⅳ類則接近90%[6]。

3.Bosniak分類法的改進:傳統(tǒng)Bosniak分類法存在明顯缺陷：(1)分類標準中的術(shù)語表達不明確、無法量化;(2)CT片清晰度不同會造成主觀判斷差異;(3)對CT表現(xiàn)不典型的良性CRM診斷困難，也不能完全區(qū)分侵襲性癌和惰性癌。這些缺陷導致許多良性CRM被切除卻沒有明顯獲益。2019版Bosniak分類系統(tǒng)則致力于克服這些缺點[7]。新版標準通過對模糊術(shù)語重新定義來明確診斷標準，同時引入MRI分型標準來提高診斷精確度。這些修改的目的是讓更大比例CRM進入低風險級別，從而減少過度治療，尤其是對預后爭議較大的Ⅲ型囊腫。

圖2 Bosniak Ⅲ型囊性腎癌示例

圖3 BosniakⅣ型巨大囊性腎癌示例

二、CRM的治療原則

以往認為,Ⅰ和Ⅱ型CRM可以不處理，ⅡF型應(yīng)密切觀察，而Ⅲ和Ⅳ型應(yīng)積極治療。最新的AUA指南也支持對無預期壽命限制，腫塊直徑≥2 cm的Ⅲ和Ⅳ型CRM手術(shù)切除[2]。但隨著臨床證據(jù)的積累，目前對CRM的處理原則趨向謹慎。因為Ⅲ和Ⅳ型CRM大部分是CRCC，其轉(zhuǎn)移潛力低，預后良好，有學者建議將CRCC在臨床分期中單列為T1c以指導隨訪[8]。因此,CRM的治療不能簡單地按Bosniak分類法進行，還需考慮病人年齡、共病情況、預期壽命、治療偏好和風險承受能力等因素。尤其對于高齡、有基礎(chǔ)病的Ⅳ類CRM病人，治療方法和手術(shù)時機都值得探討。

三、CRM的手術(shù)方式和特殊性

CRM的手術(shù)方式主要包括腎部分切除術(shù)和根治性切除術(shù)，多數(shù)可在腹腔鏡下完成。對于巨大CRM也可行開放手術(shù)(圖3)。故應(yīng)綜合考慮腫瘤性質(zhì)、手術(shù)難度、病人意愿、術(shù)者技術(shù)偏好等諸多因素進行個體化選擇。

與實質(zhì)性腫瘤相比，CRM的特殊性在于術(shù)中囊腫破裂(cyst rupture,CR)導致溢液可能，理論上有腫瘤播散和復發(fā)的風險。但目前多數(shù)文獻認為這種溢液不會增加局部復發(fā)的風險。CR發(fā)生率很低，目前最大宗研究來自Pradere等[9]，其術(shù)中CR率高達18.7%，但隨訪期內(nèi)并未影響腫瘤學結(jié)果。

然而，需要警惕的是一些罕見但高度惡性的腎腫瘤也可表現(xiàn)為CRM。例如腎髓質(zhì)癌、遺傳性平滑肌瘤病和腎細胞癌綜合征相關(guān)性腎癌等。這些腫瘤預后差，術(shù)中一旦發(fā)生CR，腫瘤進展風險將會顯著增加[10]。所以LPN術(shù)中應(yīng)盡一切可能避免CR，不建議行腫瘤剜除術(shù)。

四、CRM行腹腔鏡腎部分切除術(shù)的技術(shù)特點

由于CR是CRM相較于實性腫瘤行手術(shù)治療的額外風險，所以防止CR的措施就是CRM行LPN的最大技術(shù)特點。Gill等[11]研究表明,LPN對于復雜性腎囊腫的處理比實體病變更具挑戰(zhàn)性。操作必須非常小心，以避免在游離和切除腫瘤時出現(xiàn)CR，必須保留足夠的正常實質(zhì)邊緣。需要從LPN的每個技術(shù)細節(jié)入手，最大限度避免發(fā)生CR。

1.手術(shù)難度評估：雖然LPN的手術(shù)指征是以腫瘤大小確定(T分期)，但實際上手術(shù)復雜性需要考慮許多因素。目前,RENAL,PADUA和C-Index評分系統(tǒng)最常用。另一個重要因素是腎周脂肪狀態(tài)。伴有糖尿病、腎周脂肪增厚及纖維化時手術(shù)難度會明顯增加[12]。常用梅奧評分系統(tǒng)來進行術(shù)前評估[13]。CRM具體術(shù)式同樣取決于腫瘤大小和周圍解剖的復雜性，應(yīng)根據(jù)手術(shù)難度來決定手術(shù)方法和相關(guān)設(shè)備和技術(shù)。

2.手術(shù)入路選擇：LPN常用入路為經(jīng)腹入路和經(jīng)腹膜后入路，經(jīng)腹入路的優(yōu)點包括：套管位置選擇多，操作空間大，解剖標志清晰等；缺點是腎動脈顯露較困難和影響胃腸道功能恢復。經(jīng)腹膜后入路則與之相反。目前沒有證據(jù)表明何種方法更優(yōu)。一項Meta分析表明，對T1a腎腫瘤，腹膜后入路除了手術(shù)時間較短外，其他方面均無顯著差異[14]。CRM的手術(shù)入路主要由腫瘤位置和術(shù)者習慣決定。對于腎門腹側(cè)、內(nèi)上方或者體積巨大的CRM，經(jīng)腹入路更具優(yōu)勢。

3.熱缺血時間：由于CRM術(shù)中需特別注意防止出現(xiàn)醫(yī)源性CR，為了保證術(shù)野清晰和安全性，一般都需要阻斷腎血管。所以應(yīng)盡量縮短熱缺血時間(warm ischaemia time,WIT)。目前多數(shù)研究認為,如果沒有采用冷缺血、選擇性阻斷等技術(shù)，WIT不應(yīng)超過30 min[15]。目前有許多技術(shù)可以減少WIT：(1)腎臟低溫技術(shù)(冷缺血阻斷技術(shù))：通過術(shù)中腎表面降溫、經(jīng)輸尿管灌注或腎動脈灌注冰水等方式降低腎實質(zhì)溫度，可為復雜LPN手術(shù)提供更長的缺血操作時間窗。腎表面冰水灌注技術(shù)簡單易行，一舉多得，通過助手操控還能實現(xiàn)循環(huán)灌注，又能清潔創(chuàng)面，我們中心已常規(guī)應(yīng)用于后腹腔LPN中。經(jīng)輸尿管逆行灌注冰水也簡單易行，對于需要逆行置管的病人應(yīng)用方便，且不受手術(shù)入路限制。經(jīng)腎動脈灌注效果最好但需行介入手術(shù)，又有影響全身體溫和液體超負荷風險，故實際應(yīng)用很少?？傊琇PN冷缺血方法的使用因人而異，對CRM病人也應(yīng)個體化選擇。(2)腎血管阻斷技術(shù)與開放阻斷技術(shù)：腎血管阻斷技術(shù)包括腎動靜脈全阻斷、動脈主干阻斷、選擇性腎動脈分支阻斷、必要時阻斷和無阻斷等技術(shù)。開放阻斷技術(shù)包括早期開放阻斷和序貫開放阻斷技術(shù)。在CRM行LPN時，腎血管阻斷和開放阻斷技術(shù)應(yīng)靈活應(yīng)用：CR風險不大的病人可參照一般原則，比如預計WIT在25 min以內(nèi)，可以阻斷腎動脈主干，不但術(shù)中視野清晰，還不影響術(shù)后腎功能恢復。對于可能超時的復雜病例，在創(chuàng)面內(nèi)層縫合確切的情況下，采用早期開放阻斷技術(shù)能顯著減少WIT。對于CR風險大的病人，對腫瘤顯露要求很高，尤其是腫瘤位于腎門部時，要盡量保證創(chuàng)面清晰，可采用腎動靜脈全阻斷技術(shù)。對于腫瘤由腎分支供血或副腎動脈供血的CRM，可以采用選擇性腎動脈分支阻斷、必要時阻斷和序貫開放阻斷技術(shù)。對于體積較小的淺表外生性CRM，可慎用無阻斷技術(shù)。

4.腫瘤顯露技術(shù)：腫瘤的顯露是LPN的核心問題之一，良好的顯露是腫瘤切除和縫合的基礎(chǔ)，對CRM而言尤為重要。術(shù)中腎臟和腫瘤的游離程度取決于腫瘤的位置和大小。一般定位清楚、操作角度不受限的外生型CRM無需過多游離患腎。而腎門部、上下極腫瘤或操作角度不佳的腫瘤常需完全游離患腎，通過擺動或旋轉(zhuǎn)腎臟來改善操作角度，保障CRM手術(shù)安全性。此外，游離腫瘤時應(yīng)保留覆蓋在腫瘤表面的脂肪，即能通過術(shù)中牽引來改善腫瘤基底顯露，又能在術(shù)后評估脂肪是否侵犯。另外，腫瘤切除前用電鉤在腎表面標記也是簡單實用的技術(shù)，既能標記腫瘤切除范圍，又能使切除的腎包膜與腎實質(zhì)不易分離，方便牽引腫瘤。腫瘤顯露技術(shù)中還包括各種懸吊技術(shù)，包括后腹腔鏡時使用的腎周筋膜懸吊技術(shù)、經(jīng)腹腹腔鏡時使用的側(cè)腹膜懸吊技術(shù)和腫瘤自懸吊技術(shù)。腎周筋膜懸吊技術(shù)可以改善后腹腔鏡術(shù)中腹膜反折對術(shù)野的遮擋。同理，側(cè)腹膜懸吊技術(shù)則可以改善經(jīng)腹腹腔鏡術(shù)中結(jié)腸對術(shù)野的干擾。腫瘤自懸吊技術(shù)主要用于后腹腔鏡LPN術(shù)中切除腹側(cè)腫瘤時，通過保留腫瘤表面脂肪與腎周筋膜不分離，利用氣腹壓讓腫瘤“掛在”腎周筋膜上，起到“自懸吊”作用，相當于助手通過腫瘤表面脂肪提拉腫瘤[16]。對于一些巨大囊性腎癌，術(shù)中無需完全游離腫瘤，通過懸吊讓腫瘤保持在原位，切除腫瘤后患腎與腫瘤就能自然分離而不影響縫合。因為游離腫瘤不但操作不便，巨大的瘤體也會對創(chuàng)面顯露造成很大影響。

5.腫瘤切除技術(shù)：LPN的目標是“三連勝”：即腫瘤切緣陰性，避免并發(fā)癥和保留盡可能多的腎組織。目前,對于腎腫瘤切除的“安全距離”并無定論，一般認為只要腫瘤包膜完整，無需刻意追求安全距離。但對囊壁較薄的CRM，為避免CR，應(yīng)適當遠離腫瘤包膜。LPN術(shù)中腫瘤切除技術(shù)主要包括血管阻斷后冷剪除技術(shù)、銳性剪除+鈍性分離技術(shù)和能量平臺切除技術(shù)。冷剪除技術(shù)速度快，且無熱損傷；銳性剪除+鈍性分離技術(shù)能更好地辨認正常組織與腫瘤組織，可貼近腫瘤包膜切除，既能完全切除腫瘤，又可以保留更多的腎組織，是目前應(yīng)用最多的方法。對于無阻斷的腫瘤，可應(yīng)用電刀、超聲刀或激光等能量平臺切除，可以減少術(shù)中出血。對于有CR風險的CRM，應(yīng)避免使用“腫瘤剜除”技術(shù)，術(shù)中要盡量使用阻斷后剪除或鈍銳性分離技術(shù)，保持創(chuàng)面和腫瘤清晰可見，才能最大限度減少并發(fā)癥。

6.創(chuàng)面縫合技術(shù)：腫瘤切除后創(chuàng)面縫合技術(shù)按層次可分為全層縫合、分層縫合?？p合方法包括間斷八字縫合、連續(xù)Hem-o-lok鎖定縫合、連續(xù)捆綁式縫合、連續(xù)環(huán)形鎖邊縫合等。具體采用的縫合技術(shù)要根據(jù)創(chuàng)面大小和深度來決定。創(chuàng)面表淺用全層縫合即可；創(chuàng)面較深，血管斷端較多或集合系統(tǒng)開放則應(yīng)當分層縫合；無法對攏的較大創(chuàng)面或腎門部腫瘤適合用連續(xù)環(huán)形鎖邊原位縫合，有時需要在創(chuàng)腔填塞止血材料來加強止血效果。目前倒刺縫線已廣泛使用，連續(xù)捆綁式縫合因其兼具效率與可靠性，因而應(yīng)用最多，如果配合Hem-o-lok鎖定技術(shù)，則縫合可靠性更高。CRM行LPN在創(chuàng)面縫合技術(shù)方面并無特殊之處。

7.特殊技術(shù)與設(shè)備：除了上述常規(guī)技術(shù)，還有許多新技術(shù)可用于LPN，比如三維立體成像導航技術(shù)和虛擬現(xiàn)實技術(shù)[17]、術(shù)中超聲輔助定位技術(shù)[18]、機器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)和吲哚菁綠熒光顯像技術(shù)等[19]。三維立體成像技術(shù)有助于術(shù)者更好地了解腫瘤與周邊結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，而虛擬現(xiàn)實技術(shù)通過將全息虛擬模型與術(shù)中影像實時融合，能為術(shù)者提供非常直觀的視覺體驗，擁有廣闊的應(yīng)用前景。術(shù)中使用吲哚菁綠熒光染色有助于腫瘤邊界的判斷和選擇性分支阻斷技術(shù)的應(yīng)用。術(shù)中超聲輔助定位技術(shù)無疑最適用于完全內(nèi)生性腫瘤，但是對于腎門腎竇部腫瘤、邊界不清的腫瘤、CRM和腎周皂化脂肪所致的腫瘤顯露困難都擁有很好的定位效果，也大大降低了CRM腫瘤切除過程中破裂的風險。機器人輔助LPN的機械臂自由度高，濾除手顫后操作精準，裸眼3D影像清晰立體，應(yīng)用于LPN有很大優(yōu)勢，已有相關(guān)報道提示術(shù)后腫瘤學結(jié)果良好[20]。

8.復雜CRM行LPN的策略：對于復雜CRM行LPN應(yīng)采用個體化手術(shù)策略。術(shù)前應(yīng)仔細研究影像學資料來明確腫瘤的位置及其與腎血管分支、集合系統(tǒng)的關(guān)系，從而制定出合理的手術(shù)方案，從手術(shù)入路、Trocar布局到顯露、阻斷、切除和縫合策略等各個環(huán)節(jié)都應(yīng)考慮周全。對于較深的CRM，應(yīng)常規(guī)術(shù)前逆行插管，術(shù)中可以準確判斷集合系統(tǒng)破損位置并檢驗縫合可靠性?？傊g(shù)者可以靈活應(yīng)用文中提及的各種技術(shù)來實現(xiàn)CRM的“三連勝”切除目標。

五、總結(jié)

CRM作為腎占位性病變的一個特殊類別，在診斷和手術(shù)技巧方面亦有其特殊性。最新的Bosniak分類標準更加細致和標準化，但其診斷效能還需實踐檢驗。對于技術(shù)上可行的CRM應(yīng)盡可能選擇LPN，但要特別重視防止出現(xiàn)CR，應(yīng)采用個體化手術(shù)策略。術(shù)者應(yīng)全面掌握相關(guān)技術(shù)和策略，并積極使用最新的設(shè)備來提高手術(shù)效率，保障手術(shù)安全。必須重視術(shù)前評估、術(shù)中操作和術(shù)后管理的每個環(huán)節(jié)，才能最終實現(xiàn)“三連勝”的目標。