趙阿倩?郝一鳴?謝明君?劉宗斌?付厚民

【摘 要】 文章以實地調(diào)查數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對農(nóng)村地區(qū)老年人醫(yī)療需求與新農(nóng)合政策進行評價分析，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村老年人醫(yī)療需求中，門診需求是基礎(chǔ)，住院保障需求多，藥品需求為附加。歸納了新農(nóng)合政策運行中存在問題：政策宣傳不到位，老年人對制度認識不清，門診需求滿足不到位，住院需求顯瑕疵，藥品需求不到位。提出新農(nóng)合政策優(yōu)化的政策建議：政府及有關(guān)基層組織應(yīng)當加強政策解釋與宣傳，優(yōu)化合療門診報銷路線，加快分級診療制度推行，結(jié)合實際擴大報銷藥品種類，滿足老年人藥品需求，積極促進新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并軌。

【關(guān)鍵詞】 新農(nóng)合；農(nóng)村地區(qū)老年人；醫(yī)療需求

一、引言

截至2017年底，我國60歲及以上老年人口有2.41億人，占總?cè)丝?7.3%。預(yù)計到2050年前后，我國老年人口數(shù)將達到峰值4.87億，占總?cè)丝诘?4.9%。①數(shù)字顯示，中國步入老齡化社會速度之快、規(guī)模之大，世界前所未有。而第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國農(nóng)村人口老齡化具有程度高于城鎮(zhèn)、速度快于城鎮(zhèn)、地區(qū)差異大于城鎮(zhèn)、老年人口多于城鎮(zhèn)等特征，[1]均表明我國農(nóng)村地區(qū)人口老齡化問題格外嚴峻。Grossman健康需求模型理論認為，[2]隨著年齡的增加，老年人個體的健康存量呈現(xiàn)降低趨勢，發(fā)病、死亡以及失能的風險呈現(xiàn)上升趨勢，醫(yī)療支出也會相應(yīng)增加。但農(nóng)村老年人從經(jīng)濟實力、醫(yī)療保健花費等方面與城鎮(zhèn)老年人相差懸殊，且常年從事農(nóng)業(yè)勞作容易導致其年老身體機能受損、慢性病頻發(fā)，身體健康狀況較差。因此，農(nóng)村老年人屬于社會弱勢群體，研究其就醫(yī)現(xiàn)狀與醫(yī)療需求具有極大現(xiàn)實意義。

新農(nóng)合制度對保障農(nóng)村地區(qū)老年人獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、定期身體健康檢查、特殊慢性病補助報銷、大病及災(zāi)難性疾病的醫(yī)療救助方面發(fā)揮了重要作用，基本滿足老年人基本醫(yī)療需求、保障其身體健康，防止其家庭因病返貧。但新農(nóng)合制度在發(fā)展過程中也面對諸多問題和挑戰(zhàn)，研究顯示：新農(nóng)合的運作程序過于繁瑣，社會滿意度還不是太高、[3]大病統(tǒng)籌與保小病矛盾問題、[4]報銷比例低，無法從根本上解決農(nóng)民“因病返貧，因病致貧”的問題等。[5]但是相關(guān)的研究文獻時限過早，研究視角單一，為了更好地了解新農(nóng)合在保障農(nóng)村老年人醫(yī)療需求中的現(xiàn)狀與問題，隨之提出完善該制度的思路與建議，筆者特選取陜西省楊凌區(qū)五個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共計10個鄉(xiāng)村作為研究點，進行田野調(diào)查。

二、實地調(diào)研狀況

1、調(diào)查地基本狀況

楊凌區(qū)，又稱楊凌農(nóng)業(yè)高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)示范區(qū)，隸屬陜西省，位于陜西關(guān)中平原中部，是中國第一個農(nóng)業(yè)高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)示范區(qū)。楊凌區(qū)常住人口20.34萬人，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入約為33000元，農(nóng)村居民人均可支配收入約為13800元。陜西省新合療覆蓋率達99.97%，基本實現(xiàn)全面覆蓋，2017年楊凌地區(qū)新農(nóng)合村民個人籌資人均150元。

2、調(diào)查數(shù)據(jù)

研究采取深度訪談和問卷調(diào)查費。深度訪談對象為楊凌區(qū)五個鄉(xiāng)鎮(zhèn)各一個鄉(xiāng)村的主要相關(guān)人員，包括60歲以上老年人、村委會主任、村衛(wèi)生室醫(yī)生，有效樣本共40份。問卷調(diào)查主體為楊凌地區(qū)兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩個鄉(xiāng)村共300余位老年人，調(diào)查有效樣本為300份。

深度訪談目的為獲得農(nóng)村老年人對新農(nóng)合的真實態(tài)度和看法，主要包括老年人在生病、住院時使用新農(nóng)合報銷、結(jié)算的具體情況，掌握老年人醫(yī)療需求。通過訪談村長與村醫(yī)獲得該村基礎(chǔ)人口、經(jīng)濟狀況信息；了解該村及楊凌地區(qū)新農(nóng)合政策報銷比、起付線、報銷方式等具體政策規(guī)定，獲知農(nóng)村地區(qū)老年人的常見病及其整體健康狀況。并運用SPSS軟件進行數(shù)據(jù)分析，尋求影響農(nóng)村老年人健康狀況的因素，探究經(jīng)濟狀況與老年人醫(yī)療需求的關(guān)系。農(nóng)村地區(qū)老年人對新農(nóng)合政策滿意程度和意見、看法，來剖析新農(nóng)合政策在基層執(zhí)行的問題。

三、農(nóng)村地區(qū)老年人醫(yī)療需求與新農(nóng)合政策保障分析

深度訪談發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村老年人對新合療定位為醫(yī)療保險、保障政策，對政策總體持認可態(tài)度；醫(yī)療需求和健康保障意識強烈。問卷收集的數(shù)據(jù)顯示，78.3%老年人對新農(nóng)合制度持滿意態(tài)度。這與學者“新農(nóng)合政策實施后，農(nóng)村地區(qū)老年人對醫(yī)療服務(wù)的需求和利用明顯增加”觀點基本一致。李某說道：“（上世紀）60-70年代看病會拖，現(xiàn)在國家政策好，看病也能報銷，每個月也有將近200元的養(yǎng)老保險，有點難受就趕緊來醫(yī)療站看一下”（編碼：230）。下文將把老年人醫(yī)療需求細分為門診需求、住院需求和藥品需求三大部分進行敘述。

1、門診需求是基礎(chǔ)

楊凌區(qū)新農(nóng)合政策為參合農(nóng)民每人每年可使用門診統(tǒng)籌基金150元，其中60元在村衛(wèi)生室按照75%比例報銷，90元在一級醫(yī)療機構(gòu)報銷。也就是說在老年人在基層衛(wèi)生組織即衛(wèi)生室一年有60元的報銷金額。在訪談中，很多老年人都表示自己的慣常做法為小病去小診所，大病去大醫(yī)院，而且一般對小診所的常見病治療都持認可、滿意態(tài)度。問卷數(shù)據(jù)分析顯示，農(nóng)村老年人去衛(wèi)生室次數(shù)一年4次以下人數(shù)居多，占比46%約為一半，而一年5～8次的概率也較大，占比為37%?？梢?，衛(wèi)生室是農(nóng)村地區(qū)老年人看病求醫(yī)的第一站點和經(jīng)常站點。但是它的報銷金額上限僅為60元每人，顯然，這對身體機能受損、免疫力下降，身體虛弱易生病體質(zhì)的老年人來說是遠遠不夠的。陳某說：“60元根本不夠花，還沒掛幾瓶吊針錢就花完了。平時還是要多鍛煉，盡量自己抵抗。參與合療主要是圖個保險作用，誰都不想生大病么。（編碼：228）”

2、住院保障需求多

《關(guān)于做好2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》指出，要繼續(xù)加大投入力度，完善大病保險政策，新農(nóng)合新增籌資中的一定比例要用于大病保險，進一步調(diào)整完善大病保險統(tǒng)籌補償方案。②可以看出新農(nóng)合政策的突出特點在于大病統(tǒng)籌，換而言之，當農(nóng)民發(fā)生重大疾病，需要住院治療時，新農(nóng)合真正的救濟作用要得以體現(xiàn)。

農(nóng)村老年人的住院就醫(yī)，按照相關(guān)規(guī)定，以楊凌區(qū)為例，“在示范區(qū)內(nèi)由政府主辦的鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院，起付線為300元，報銷比例為符合規(guī)定費用的90%；在示范區(qū)內(nèi)民營一級醫(yī)院住院，起付線為300元，報銷比例為符合規(guī)定費用的80%；在示范區(qū)醫(yī)院住院，起付線為750元，報銷比例為符合規(guī)定費用的75%?！雹劭梢钥闯?，由基層到上層，住院合療的起付線越來越高，報銷比例越來越低。這也是在訪談中，Y鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生提到的雙向轉(zhuǎn)診政策貫徹：“先上衛(wèi)生室看病，衛(wèi)生室看不了的話轉(zhuǎn)給衛(wèi)生院，衛(wèi)生院看不了的話轉(zhuǎn)給縣醫(yī)院，縣醫(yī)院看不了再轉(zhuǎn)給市醫(yī)院，市醫(yī)院看不了轉(zhuǎn)給省醫(yī)院。然后如再恢復的時候，上面把病情穩(wěn)定的轉(zhuǎn)移下去。（編碼：1172）”

但是筆者在與一位楊凌示范區(qū)下鄉(xiāng)到L鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生交流中了解到，“每年的體檢在示范區(qū)醫(yī)院進行，鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有相關(guān)設(shè)備。衛(wèi)生院多方面落后，打藥單的機器經(jīng)常出問題，缺藥，藥的種類少，一般只看一些小病。急診只接外傷，嚴重都是送去示范區(qū)醫(yī)院。村民抱怨衛(wèi)生院程序繁瑣，藥少”。（編碼：1132）顯然，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在儀器、設(shè)備、藥品各方面不能滿足較嚴重疾病的老年人，雙向轉(zhuǎn)診制度在實行中遇到了現(xiàn)實物質(zhì)技術(shù)條件的阻礙?；诮?jīng)濟因素考慮，很多老年人及其家庭為了追求更高的性價比、更大的實惠，充分了解各個醫(yī)院起付線和報銷比區(qū)別后，會選擇到私立醫(yī)院（民營一級醫(yī)院）去住院治療。

學者賴國毅利用于北京大學國家發(fā)展研究院主持的“中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)CHARLS”數(shù)據(jù)庫，采用隊列分析和多項Logistic逐步回歸分析。得出結(jié)論為農(nóng)村老人在正式醫(yī)療的選擇上更傾向于村診所和二級以上醫(yī)院，較少選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。[6]與筆者研究對比，相同點為老年人都較少選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室，其主要原因為鎮(zhèn)衛(wèi)生院各方面落后，在設(shè)備和藥品不能滿足老年人，當老年人有小病或常見病時會出于方便省事角度選擇村衛(wèi)生室；當病情超過小病范圍時，衛(wèi)生院設(shè)備不能滿足老年人住院治病、檢查的需要。但筆者與學者結(jié)論不一致的一點是，農(nóng)村老年人病情較為嚴重時，并未傾向于選擇二級以上醫(yī)院（區(qū)醫(yī)院），而是更多傾向于選擇民營一級醫(yī)院；只有當老年人生重大疾病時，才會便傾向于選擇二級以上醫(yī)院。筆者上述觀點與學者王俊通過MNL模型分析得出的結(jié)論不謀而合，他認為在農(nóng)村地區(qū)，當影響需求的條件發(fā)生變化時，反應(yīng)最敏感的是對私人機構(gòu)的需求。如果公辦衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的治療成本提高，人們將會在自我治療和到私人機構(gòu)治療間進行權(quán)衡；如果私人機構(gòu)的治療成本更低，他們會選擇到私人機構(gòu)治療。[7]政策與現(xiàn)實條件的雙重作用下，趙某說：“我在楊凌Y醫(yī)院（注：為某民營醫(yī)院）住過院，這個醫(yī)院的報銷比例有80%，比較高了。報銷起步的費用點也低，300元以上起步報銷，相比示范區(qū)醫(yī)院700元以上才可以報銷的情況，這個醫(yī)院報銷政策比較吸引病人”。（編號：245）

3、藥品需求為附加

看病與吃藥這兩者猶如鳥之兩翼、車之雙輪，不可分割。門診與住院治療的產(chǎn)物都有藥物治療，都會讓老年人產(chǎn)生藥物需求。但經(jīng)常吃藥的老年人為慢性病患者，并且農(nóng)村地區(qū)患有慢性病的老年人比重很高。問卷調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，39%老年人表示其患有關(guān)節(jié)炎或者風濕病；36.7%老年人表示其患有高血壓等慢性病。慢性病可以分為一般慢性病和新農(nóng)合門診特殊慢性病。楊凌區(qū)新農(nóng)合門診特殊慢性病病種現(xiàn)有29種，參合患者持新農(nóng)合門診特殊慢性病補助卡可享受區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算報銷。根據(jù)2017《咸陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》規(guī)定，確定了32種新農(nóng)合門診特殊慢病病種，對比可得各地區(qū)關(guān)于特殊慢性病病種確定標準、報銷方式不一，這直接影響到慢性病患者的切身利益。

張某說：“自己老伴是糖尿病慢性病患者，享受慢性病卡補助政策，以前是每個月補助800元，今年是報銷7%。但是，在大醫(yī)院買藥價很貴，在其他藥店買藥又不能報銷。還有糖尿病患者的中成藥、進口藥等五種并發(fā)癥不報銷，有時候還會出現(xiàn)‘倒貼現(xiàn)象，政策造成大醫(yī)院得利，但是真正的患病者還會多花錢”。（編號：246）

這就引出了藥價問題，劉某說：“藥店和鎮(zhèn)上的藥比較便宜，但因為年齡大去鎮(zhèn)上不方便，平常多去藥店。衛(wèi)生室的藥價格不透明，醫(yī)生說多少就是多少”（編號：222）。關(guān)于衛(wèi)生室藥品來源及定價，Q村衛(wèi)生室醫(yī)生表示“大多數(shù)藥都是通過‘三統(tǒng)一④渠道購買，但是若其價格低于市場價則不發(fā)貨，也有部分是通過醫(yī)藥公司進貨。三統(tǒng)一渠道購買的藥品價格統(tǒng)一，零利潤、但是有補助；醫(yī)藥公司購買則可收取手續(xù)費、診療費（5元/次）”（編號：Q2192）。據(jù)此可得，農(nóng)村衛(wèi)生室藥品進購、定價以“三統(tǒng)一”政策為主，輔之以自主進貨。2017年，我國所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成⑤，據(jù)不完全統(tǒng)計，為百姓節(jié)省藥品費用600億元到700億元。為何在醫(yī)藥政策如此惠民的前提下農(nóng)村老年人還會大量抱怨公立買藥貴呢？鄧立東從藥品質(zhì)量的保證體系、藥學服務(wù)、藥品使用結(jié)構(gòu)以及體制、運行機制等方面剖析表明市場經(jīng)濟體制下藥品價格差異不可避免。[8]

衛(wèi)生室、醫(yī)院和藥店各自性質(zhì)導致其銷售藥品價格差異較大，農(nóng)村老年人因此對用醫(yī)療卡買藥持消極態(tài)度。廖某說：“用合療買藥貴，往往扣完合療的錢后自己還要補，比不用合療花的多。只能用60元，不夠用”。（編號：225）還有大量的特殊慢性病患者和住院患者只能在醫(yī)院買藥才能享受新農(nóng)合的相關(guān)報銷政策，以前文列舉編碼246為例?？梢?，大量農(nóng)村老年人的藥品需求因為新農(nóng)合報銷制度被壓抑。

四、新農(nóng)合政策運行中存在的主要問題

1、政策宣傳不到位

實踐反映農(nóng)村老年人對新農(nóng)合只知其一不知其二，只是片面看到新農(nóng)合個人上繳費用逐年提高，老人說：“合療從2005年開始實施費用是10元漲至2017年的150元，每年的漲價基本都是20元，一個家正常四口，加上兩位老人共6人，現(xiàn)在算下來一年得交個1000塊才行，往后真怕交不起合療費”（編碼：214）。但卻對新農(nóng)合制度概念不清，對其具體籌資原則、籌資方式、報銷方法都不了解。新農(nóng)合采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金，也就是說新農(nóng)合基金籌集方式多元，并不是僅依靠農(nóng)村村民個人繳費來進行籌集，而其主要資金來自于集體和政府籌資。以楊凌地區(qū)為例，2017年楊凌區(qū)新農(nóng)合籌資標準為620元，其中各級財政補助為人年均470元（中央補助320元，省級補助126元，示范區(qū)和楊陵區(qū)各補助12元），個人繳費標準僅為每人年150元。

老年人作為新農(nóng)合占比大且最為重要的受益群體，作為新農(nóng)合制度的既得利益者，極其有必要對新農(nóng)合制度有客觀的認識，才能基于政策理解做出理性的判斷。百姓普遍抱怨但不知制度概念和實際變化的現(xiàn)狀，需要相關(guān)政府單位、基層自治組織和基層衛(wèi)生組織聯(lián)合起來加強政策解釋與宣傳力度，讓老百姓明白新農(nóng)合每年具體政策及變化，促進老年人對新農(nóng)合政策的客觀全面認識。

2、門診需求滿足不到位，住院需求顯瑕疵

已有研究中大多重視基層衛(wèi)生室門診需求問題，胡宏偉認為農(nóng)村貧困老年人的潛在醫(yī)療需求主要是門診需求；[9]孫夢潔認為應(yīng)當積極發(fā)揮村診所在農(nóng)村醫(yī)療體系中的“守門人”角色等，[10]這與筆者通過問卷分析得出農(nóng)村衛(wèi)生室是老年人看病求醫(yī)的第一站點和經(jīng)常站點結(jié)論相似。有學者認為合療門診報銷少于住院報銷，因此導致農(nóng)村地區(qū)老年人門診需求壓抑，但在筆者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)壓抑老年人門診需求并不是合療報銷與住院報銷差距的關(guān)系，而是新農(nóng)合制度自身的局限性。新農(nóng)合的特點就在于大病統(tǒng)籌，但在現(xiàn)實中老年人反而是小病不斷，生重大疾病的概率較小。政府制定政策初衷與老百姓（特別是老年人這一群體）的實際需求之間存在固有矛盾，導致新農(nóng)合制度在百姓口中評價不一，差距較大。

楊凌區(qū)基層門診報銷上限為每人每年60元，對此老人態(tài)度主要分為兩類。一是認為報銷費用不足，“合療在醫(yī)療站不經(jīng)花，一個人60元錢不夠用，生病去醫(yī)療站掛了4天吊針報銷后還要自己貼錢”。（編碼：231）；二是認為報銷費用閑置與浪費，“合療在醫(yī)療站的錢有時花不完，過年前就會買一些常見藥把那些抵消完，不然錢也就沒了，明年也用不了”（編碼：226）。

適當提高門診報銷費用，滿足農(nóng)村老年人門診需求，讓其在基層衛(wèi)生室能看病、看好病。只有這樣從小病抓起，控制老年人病情，才能緩解上級醫(yī)療機構(gòu)就診壓力。另外，針對老年人在訪談中提到的“老人的錢不夠用”、“年輕人的錢用不完”、“今年的錢用不完；明年也不能用”等這些問題來進行制度設(shè)計優(yōu)化報銷方式。

3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員缺乏、設(shè)備落后

2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》要求，到2017年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占總診療量比例明顯提升，就醫(yī)秩序更加合理規(guī)范；到2020年，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式逐步形成。筆者通過深度訪談兩位衛(wèi)生院工作者后，了解到新農(nóng)合雙向轉(zhuǎn)診制度在農(nóng)村地區(qū)的運行現(xiàn)狀。農(nóng)村地區(qū)老年人的就醫(yī)選擇順序為：村衛(wèi)生室—楊凌區(qū)民營醫(yī)院—楊凌示范區(qū)醫(yī)院（咸陽、西安醫(yī)院），對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室選擇較少。這就導致分級診療制度中最為重要的一環(huán)‘雙向轉(zhuǎn)診制度被架空，其架空的原因為兩點，一為設(shè)備落后，二為人才稀缺。

但政府指導意見中早已明確提到大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力與加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)。并且提出合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用藥品品種和數(shù)量，滿足患者需求，強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)功能。政策出臺已經(jīng)三年有余，但在基層仍然未能貫徹執(zhí)行。從而引發(fā)政策虛化問題，對存在現(xiàn)實問題難以根除，使惠民政策難以發(fā)揮實際作用?；鶎有l(wèi)生機構(gòu)落后的設(shè)備與人才稀缺的現(xiàn)狀共同導致了其缺乏雙向轉(zhuǎn)診功能中承擔基層慢性病診治的能力和條件，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源始終集聚在上層醫(yī)療機構(gòu)，難以下沉。老年人在就醫(yī)時只能舍棄報銷政策最為優(yōu)惠的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，轉(zhuǎn)而去民營醫(yī)院、二級醫(yī)院等，造成醫(yī)療資源的浪費與擁堵，從而造成醫(yī)療系統(tǒng)資源利用效率低下的惡性循環(huán)。

4、藥品需求未重視

“基層買藥報的少或不報銷；慢性病或住院買藥只能在醫(yī)院購買才能報銷；新農(nóng)合在藥品報銷方面的限制種類多及衛(wèi)生室、醫(yī)院和藥店各自性質(zhì)導致其銷售藥品價格差異較大”，上述原因綜合導致農(nóng)村老年人對用醫(yī)療卡買藥持消極態(tài)度。即新農(nóng)合制度藥品報銷政策壓抑了農(nóng)村老年人藥品需求。

人口老齡化問題嚴峻的當下，農(nóng)村老年人從橫向、縱向角度來看都處于弱勢地位，只有充分滿足其藥品需求，才能讓老年人從小病治起，做到防微杜漸，從而控制慢性病患者和老年人病情，減少其對醫(yī)院訪問次數(shù)，從而減少有限醫(yī)療資源浪費，緩解大醫(yī)院就診壓力，發(fā)揮基層醫(yī)院的作用，才能形成良性循環(huán)體制。

五、討論與政策建議

1、討論

筆者基于40份深度訪談記錄，300份問卷數(shù)據(jù)分析及大量政府文件，結(jié)合已有研究，將農(nóng)村地區(qū)老年人醫(yī)療需求細分為門診需求、住院需求及藥品需求，結(jié)合新農(nóng)合制度進行田野調(diào)查，深入了解農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀和老年人身體健康狀況。發(fā)現(xiàn)老年人普遍對新農(nóng)合制度持滿意態(tài)度，但在訪談中也發(fā)現(xiàn)老年人對新農(nóng)合制度概念不清、門診需求滿足不到位、雙向轉(zhuǎn)診機制架空及藥品需求未被重視等現(xiàn)實問題。

同時歸納梳理，勾畫出農(nóng)村地區(qū)老年人的就醫(yī)選擇路線：村衛(wèi)生室—區(qū)民營醫(yī)院—二級及以上醫(yī)院，制約老年人選擇的因素為自身健康狀況與新農(nóng)合報銷制度（包括起付線與報銷比兩個因素）。新農(nóng)合制度規(guī)定從基層到上層，起付線越來越高，報銷比越來越低，以此實現(xiàn)“基層首診”目的。老年人生病時往往從自身健康狀況出發(fā)，確定病情是否嚴重，結(jié)合新合療報銷政策，據(jù)此選擇出最適合自己的就診醫(yī)院。為何鎮(zhèn)衛(wèi)生院未列在老年人就醫(yī)選擇路線其中？為何報銷力度最大的鎮(zhèn)衛(wèi)生院未成為農(nóng)村老年人住院的第一選擇，反而處于被老年人忽視、冷落地位？這引出由于儀器、設(shè)備落后及人才稀缺共同導致的“雙向轉(zhuǎn)診”機制架空重大問題，反映出基層衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力及慢性病治療能力落后；政策缺乏良好的執(zhí)行導致“分級診療制度”在廣大農(nóng)村地區(qū)難以發(fā)揮現(xiàn)實作用，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源難以下沉及雙向轉(zhuǎn)診制度架空勢必造成上層醫(yī)療資源的緊張及擁堵，從而引發(fā)“看病難、看病貴”的惡性循環(huán)。

2、政策建議

（1） 新農(nóng)合制度在農(nóng)村地區(qū)推行16年有余，受經(jīng)濟發(fā)展、社會現(xiàn)實等條件影響該制度隨之發(fā)生變化，政府及有關(guān)基層組織應(yīng)當加強政策解釋與宣傳，讓老百姓明白新農(nóng)合概念、變動內(nèi)容及原因。（2）要使基層衛(wèi)生室做好“守門員”工作，就應(yīng)建立新型基層衛(wèi)生室門診報銷方式，適當提高農(nóng)村地區(qū)老年人基層門診報銷費用，滿足老年人的實際需要。政府及相關(guān)部門應(yīng)優(yōu)化合療門診報銷路線，優(yōu)化新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金高質(zhì)量使用方法。（3）政府應(yīng)提高執(zhí)政能力，加快分級診療制度推行。大力構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，促進合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。（4）進行醫(yī)藥體制改革和新農(nóng)合醫(yī)藥報銷制度改革，結(jié)合實際擴大報銷藥品種類，滿足老年人藥品需求。（5）加快政策推進，積極促進新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并軌。

【注 釋】

① 2018年2月26日全國老齡辦召開的人口老齡化國情教育新聞發(fā)布會公布數(shù)據(jù)http：//www.xinhuanet.com/politics/2018-02/26/c_1122456862.htm.

② 關(guān)于做好2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知.

http：//www.moh.gov.cn/jws/s3581sg/201704/aa3084a3dece4eee902d37e379667af7.shtml.

③ 楊陵區(qū)2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策.

http：//www.ylagri.gov.cn/zwgk/gkinfocontent.chtml？id=aiu6fq.

④ 藥品“三統(tǒng)一”就是以省為單位，以政府為主導，對醫(yī)療機構(gòu)藥品實行全程的統(tǒng)一采購、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送管理.

⑤ 七部門：9月30日前所有公立醫(yī)院取消藥品加成_新聞頻道_央視網(wǎng)（cctv.com）.

http：//news.cctv.com/2017/04/23/ARTIcNbsR0l15G1dBEFP9GEf170423.shtml.

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【作者簡介】

趙阿倩（1998—）女，漢族，陜西興平人，西北農(nóng)林科技大學人文社會發(fā)展學院本科在讀.