王麗娟　楊?！￡愋?/p>

[摘要] 目的 探討口服營養(yǎng)補充（ONS）對老年慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期出院患者營養(yǎng)狀態(tài)和肺功能的影響。方法 將85例老年COPD穩(wěn)定期出院患者隨機分為對照組和ONS組。對照組給予常規(guī)的飲食指導，ONS組在飲食指導的基礎上每日增加口服攝入450 kcal的整蛋白腸內營養(yǎng)制劑，持續(xù)1個月。觀察兩組患者出院當天和出院后90 d的NRS-2002評分、體質量指數(shù)（BMI）、血清白蛋白等營養(yǎng)相關指標及肺功能的變化。 結果 出院當天兩組患者患有營養(yǎng)風險（NRS-2002≥3）的比例相當（P>0.05），同時兩組間BMI、血清白蛋白等營養(yǎng)相關指標及呼吸功能亦無明顯差異（P>0.05）。出院后通過口服營養(yǎng)補充，與對照組相比，ONS組患有營養(yǎng)風險的比例明顯降低，BMI明顯增加，血清白蛋白和前白蛋白濃度明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；同時，ONS組的肺功能較對照組明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 ONS可改善老年COPD穩(wěn)定期出院患者的營養(yǎng)狀態(tài)，增強機體的肺功能。

[關鍵詞] 口服營養(yǎng)補充；慢性阻塞性肺疾??；營養(yǎng)；肺功能；出院患者

[中圖分類號] R563.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）20-0119-04

Influence of oral nutrition supplement on the nutritional status and lung function of elder discharged patients with stable chronic obstructive pulmonary disease

WANG Lijuan1 YANG Xi1 CHEN Xu2 YANG Weiwei1 ZHU Junfei1

1.Department of Respiratory， Taizhou Central Hospital （Taizhou University Hospital）， Taizhou 318000， China； 2.Department of Integrated TCM & Western Medicine， Taizhou Central Hospital （Taizhou University Hospital）， Taizhou 318000， China

[Abstract] Objective To investigate the influence of oral nutrition supplement（ONS） on the nutritional status and lung function of elder discharged patients with stable chronic obstructive pulmonary disease（COPD）. Methods 85 elder discharged patients with stable COPD were randomized into control group and ONS group. Patients in control group received routine diet direction. Patients in ONS group received additional oral administration of whole protein enteral nutrition prepations for 450 kcal per day and lasted 1 month. The nutrition-related indicators of NRS-2002 score in the day patients were discharged and 90 days thereafter， body mass index（BMI） and serum albumin as well as the changes of lung function were observed. Results The proportions of patients with nutritional risk（NRS-2002≥3） in the day patients were discharged in two groups were similar（P>0.05）. There was no significant difference in BMI， serum albumin and lung function between two groups（P>0.05）. Through ONS after discharge， compared with control group， the proportion of patients with nutrition risk decreased significantly as well as the BMI and the levels of serum albumin and prealbumin increased significantly（P<0.05）. In the meantime， lung function in ONS group improved statistically（P<0.05）. Conclusion ONS could improve the nutritional status and lung function of elder discharged patients with stable COPD.

[Key words] Oral nutrition supplement； Chronic obstructive pulmonary disease； Nutrition； Lung function； Discharged patients

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種氣流受限不完全可逆，并呈進行性加重的慢性肺部疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計，COPD目前是全球第4大死亡原因，至2020年，COPD將成為全球死亡原因的第3位，位居全球經(jīng)濟負擔第5位[2，3]。COPD已成為重要的社會公共衛(wèi)生問題[4]。如何維護COPD患者肺功能并防治并發(fā)癥的發(fā)生，已成為內科關注的焦點[5]。研究表明，COPD人群營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險的發(fā)生率較高，營養(yǎng)不良是COPD患者急性加重、感染、死亡等并發(fā)癥的重要原因，特別是老年COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率更高[6-8]?？诜I養(yǎng)補充（oral nutritional supplement，ONS）是以增加口服營養(yǎng)攝入為目的，能夠給機體提供多種宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素，是一種有效的營養(yǎng)支持方式，目前已成為腸內營養(yǎng)支持的首選[9-12]。然而目前的研究大多關注COPD住院患者的營養(yǎng)支持，對出院的COPD患者進行營養(yǎng)干預明顯不足。因此，本研究通過前瞻、隨機、對照方法，探討ONS對老年COPD穩(wěn)定期出院患者營養(yǎng)狀態(tài)和肺功能的影響，以期為臨床COPD患者的營養(yǎng)支持提供新的策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2017年5月于臺州市中心醫(yī)院呼吸內科出院的COPD穩(wěn)定期患者納入本次研究。入選標準：（1）年齡≥65歲；（2）COPD處于穩(wěn)定期，診斷均符合我國“慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）”的診斷標準：有慢性咳嗽或咳痰、呼吸困難、且有危險因素接觸史，F(xiàn)EV1/FVC<70%，同時除外其他疾病[13]；（3）能經(jīng)口攝入半流以上飲食；（4）血常規(guī)、肝腎功能基本正常；（5）預期壽命大于6個月。排除標準：（1）患有腸梗阻、嚴重吸收不良、腹瀉以及嚴重惡心、嘔吐等嚴重消化道疾病，不宜或不能耐受經(jīng)口攝入飲食的患者；（2）患有嚴重糖尿病、心臟病、高血脂及電解質紊亂等研究者認為不適合參加本次研究的患者；（3）患有氨基酸代謝異常、半乳糖血癥或對大豆蛋白、牛奶、安素等過敏的患者；（4）依從性差，不能遵醫(yī)囑完成實驗內容的患者。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，入選患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

將入選的患者隨機分為對照組和ONS組。對照組給予常規(guī)的飲食指導，ONS組在飲食指導的基礎上每日增加口服攝入450 kcal的整蛋白腸內營養(yǎng)制劑（安素，400 g/罐，450 kcal/100 g，美國雅培公司），持續(xù)1個月。制備450 kcal整蛋白腸內營養(yǎng)制劑服用量的方法：加入250 mL溫水于杯中，緩慢地攪拌下加入100 g安素粉劑，攪拌直到溶解，分多次口服。另外，出院時對患者進行宣教，培訓患者將每日飲食和ONS攝入情況進行記錄，以便每周2次電話隨訪時審查，監(jiān)督患者的依從性，使本次研究嚴格順利進行[9，14]。

1.3觀察指標

記錄患者的一般資料，包括姓名、性別、年齡、診斷等；觀察兩組患者出院當天和出院后90 d的NRS-2002評分、體質量指數(shù)（BMI）、血清白蛋白、血清前白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)相關指標，以及肺功能的變化。NRS-2002評分內容包括對疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀況指標以及年齡分別進行評分，NRS-2002≥3分為具有營養(yǎng)風險[15，16]。肺功能指標包括用力肺活量（FVC）、第1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/FVC、FEV1占預計值的百分比（FEV1%）。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示；分類資料用[n（%）]表示。連續(xù)變量兩組間比較，若兩組方差齊性，采用獨立樣本t檢驗；若兩組方差不齊，采用Mann-Whitney U檢驗。分類變量兩組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共有85例患者納入本次研究，但在研究過程中對照組有3例，ONS組有2例因COPD急性加重或其他疾病等原因再入院未能完成本次研究而被淘汰，最終有80例患者進入數(shù)據(jù)分析，其中ONS組43例，對照組37例。出院時兩組患者的一般資料、患有營養(yǎng)風險的比例、營養(yǎng)指標（BMI、血清白蛋白、血清前白蛋白、血紅蛋白）及肺功能（VC、FVC、FEV1、FEV1/ FVC、FEV1%）均無明顯差異（P>0.05）。

2.2 營養(yǎng)風險評分（NRS-2002）

出院后通過口服營養(yǎng)補充，與對照組相比，ONS組患有營養(yǎng)風險的比例更低（ONS組vs對照組：48.84% vs 59.46%），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3不同營養(yǎng)干預后兩組患者營養(yǎng)指標變化

出院后通過口服營養(yǎng)補充，與對照組相比，ONS組BMI明顯增加，血清白蛋白和前白蛋白濃度明顯升高，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但血紅蛋白濃度無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.4不同營養(yǎng)干預后兩組患者肺功能的變化

出院后通過口服營養(yǎng)補充，與對照組相比，ONS組FVC、FEV1、FEV1/ FVC、FEV1%明顯增加，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

COPD在全球范圍內發(fā)病率較高，是一種病死率較高的慢性消耗性疾病。隨著肺功能的不斷惡化，COPD患者常出現(xiàn)消化不良、骨骼肌萎縮、免疫功能低下等全身其他組織器官功能損害等多種并發(fā)癥，甚至二者相互影響，最終演變成多器官功能障礙綜合征，嚴重危害患者的生活質量，給家庭、社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔[1-3]。因此，改善肺功能并減少并發(fā)癥的發(fā)生對于延緩COPD的發(fā)展具有重要意義[17，18]。研究顯示，COPD患者常伴有營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)狀態(tài)和COPD的嚴重程度以及并發(fā)癥的發(fā)生呈明顯的正相關[7，8，19]。老年患者由于基礎疾病較多，且本身的組織器官功能下降，特別是消化功能減退，更容易伴發(fā)營養(yǎng)不良[20]。研究顯示，營養(yǎng)不良可通過降低呼吸機功能、減弱呼吸通氣調節(jié)反射、甚至影響肺的結構和免疫防御功能來進一步降低 COPD 患者的呼吸功能[6]。因此，改善老年COPD患者的營養(yǎng)狀態(tài)對于維護患者的肺功能、延緩疾病的進程具有重要作用。

ONS是以增加口服營養(yǎng)攝入為目的，能夠給機體提供多種宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素，是一種有效的營養(yǎng)支持方式，目前已成為腸內營養(yǎng)支持的首選，并在住院患者中廣泛使用[9]。Snider等[21]研究顯示，ONS能縮短患者的住院時間，減少住院費用，并減少30 d再入院風險。然而目前的研究大多關注COPD住院患者的營養(yǎng)支持，而對出院的COPD患者進行營養(yǎng)干預明顯不足，特別是對老年COPD穩(wěn)定期患者的ONS干預鮮有報道。因此，本研究將出院時的老年COPD穩(wěn)定期患者隨機分為對照組和ONS組，通過30 d的不同干預，觀察兩組患者的營養(yǎng)狀態(tài)和肺功能的變化。結果顯示，出院當天兩組患者患有營養(yǎng)風險（NRS-2002≥3）的比例相當，同時兩組間BMI、血清白蛋白等營養(yǎng)相關指標及肺功能亦無明顯差異。出院后通過口服營養(yǎng)補充，與對照組相比，ONS組患有營養(yǎng)風險的比例明顯降低，BMI明顯增加，血清白蛋白和前白蛋白濃度明顯升高；同時，ONS組的肺功能較對照組亦明顯改善，與既往研究有關ONS改善出院患者臨床預后的結果基本一致[22]。因此，合理有效的提供ONS對改善出院的老年COPD穩(wěn)定期患者的營養(yǎng)狀態(tài)及肺功能的維護具有顯著效果。

然而，需要指出的是，出院患者使用ONS需要強調患者的依從性，特別是對于老年患者來說尤為重要。本研究在患者出院時通過專業(yè)的營養(yǎng)支持小組對納入患者及其家屬進行培訓，指導他們學會使用ONS，識別ONS的常見不良反應及初步處理不良反應的措施。另外，患者出院后，營養(yǎng)支持小組每周兩次進行電話隨訪，監(jiān)督并進一步指導患者使用ONS，必要時通知患者來門診進一步培訓[9]。通過以上諸多措施，本研究整個過程中僅有少部分患者出現(xiàn)不良反應，特別是一些胃腸道不良反應，如腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不適，但通過調整ONS的濃度、溫度或少食多餐等方式使患者的這些不適反應逐漸消失，對整個ONS的使用未產(chǎn)生影響，兩組患者腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等事件的發(fā)生率無明顯差異。

綜上所述，本研究顯示，老年COPD穩(wěn)定期患者出院后使用ONS簡便、可行，通過一段時間的ONS補充可明顯改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，增強患者的肺功能。然而，本研究的樣本量較小，且出院后患者飲食攝入影響因素較多，本研究可能存在偏移。因此尚需要更大樣本量、設計更為科學合理的多中心的高質量隨機對照研究來進一步明確ONS在老年COPD穩(wěn)定期出院患者中的應用價值。

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（收稿日期：2017-12-28）