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單側(cè)大腦中動脈主干閉塞所致腦梗死的MRI及MRA表現(xiàn)

2018-11-13 11:09劉斌丁長青羅慧
中國現(xiàn)代醫(yī)生 2018年20期
關(guān)鍵詞:隨訪腦梗死

劉斌 丁長青 羅慧

[摘要] 目的 探討單側(cè)大腦中動脈主干閉塞所致腦梗死的MRI及MRA表現(xiàn)。 方法 回顧性分析我院2017年1~12月收治的36例單側(cè)大腦中動脈主干閉塞所致腦梗死患者的臨床及影像學資料。所有患者均在發(fā)病3 d內(nèi)行MRI檢查,病程中均有MRA及CT檢查資料。 結(jié)果 36例患者均見單側(cè)大腦中動脈供血區(qū)較大片狀T1WI低、T2WI及FLAIR高信號、DWI高、ADC低信號,以DWI序列顯示最佳。4例FLAIR序列可見患側(cè)大腦中動脈血管高信號征,10例可見遠段FLAIR血管高信號征(FLAIR vascular hyperintensity,F(xiàn)VH)。3D-TOF MRA均可見責任側(cè)大腦中動脈主干的閉塞、遠側(cè)側(cè)支循環(huán)稀疏或缺乏。隨訪中腦梗死呈進展型12例,其中5例伴惡性腦水腫。 結(jié)論 MRI尤其是DWI序列可早期診斷大腦中動脈閉塞所致的梗死,MRA可顯示大腦中動脈的狹窄、閉塞,影像學隨訪可評價疾病進展與否。

[關(guān)鍵詞] 大腦中動脈閉塞;腦梗死;MRI;MRA;隨訪

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701(2018)20-0126-05

MRI and MRA manifestations of cerebral infarction caused by unilateral central cerebral artery occlusion

LIU Bin1 DING Changqing2 LUO Hui2 YUAN Zhengguang1

1.Department of Neurology, Feng County Peoples Hospital in Jiangsu, Feng County 221700, China; 2.Department of Imaging, Feng County Peoples Hospital in Jiangsu, Feng County 221700, China

[Abstract] Objective To investigate the MRI and MRA manifestations of cerebral infarction caused by unilateral central cerebral artery occlusion. Methods The clinical and imaging data of 36 patients with cerebral infarction caused by unilateral central cerebral artery occlusion who were admitted to our hospital from January to December 2017 were retrospectively analyzed. All patients were given MRI examination within 3 days after onset. MRA and CT examination data were included in the course of the disease. Results There were a large patchy areas of low T1WI, high T2WI and FLAIR signals, high DWI, and low ADC in unilateral central cerebral artery blood supply area in 36 patients, and the DWI sequence was the best. Signs of ipsilateral central cerebral artery vascular hyperintensity were found in FLAIR sequence in 4 cases. The FLAIR vascular hyperintensity(FVH) at distal segment was found in 10 cases. Occlusion of the responsible main central cerebral artery, sparse or lacking distal collateral circulation were seen by 3D-TOF MRA. During follow-up visit, 12 cases of cerebral infarction were progressive, of which 5 cases showed malignant brain edema. Conclusion MRI, especially DWI sequences, can be used to early diagnose cerebral infarction caused by central cerebral artery occlusion. MRA can show the central cerebral artery stenosis and occlusion, and imaging follow-up can evaluate the disease progression.

[Key words] Central cerebral artery occlusion; Cerebral infarction; MRI; MRA; Follow-up visit

大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)供血區(qū)腦梗死臨床極為常見,但多為小分支血管的梗死。臨床上以單側(cè)MCA主干閉塞所致的腦梗死并不常見,若為伴惡性腦水腫(malignant brain edema,MBE)的進展性梗死,可致腦疝或死亡等嚴重不良結(jié)局[1]。目前直接確診MCA閉塞主要依賴于DSA、CTA及MRA等影像學檢查手段。常規(guī)MRA具有無創(chuàng)、無電離輻射、無需使用造影劑、相對價格低廉的優(yōu)勢,在臨床上具有較大應用優(yōu)勢?,F(xiàn)回顧性分析我院2017年1~12月收治的36例單側(cè)大腦中動脈主干閉塞所致腦梗死患者的臨床及影像學資料,旨在探討MRI及MRA的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料

36例患者中,男12例,女24例,年齡41~89歲,平均(72.24±3.85)歲。入組標準:(1)均急性卒中樣起病,均伴對側(cè)鼻唇溝變淺、對側(cè)肢體偏癱和(或)高級神經(jīng)功能障礙,符合中國腦血管疾病分類2015大腦中動脈閉塞綜合征診斷標準[2];(2)起病3 d內(nèi)經(jīng)MRI DWI及ADC序列明確為單側(cè)MCA供血區(qū)急性梗死;(3)MRA證實為MCA主干閉塞;(4)年齡大于18歲。排除標準:急性腦外傷或出血性卒中,顱內(nèi)各種感染,中毒,大腦深部靜脈血栓形成,蛛網(wǎng)膜囊腫,各種變性、代謝或脫髓鞘病變,腫瘤或伴卒中,顱內(nèi)手術(shù)史,體部惡性腫瘤、嚴重心肝腎疾病及自身免疫性疾病,MRI檢查禁忌或影像偽影較大者,患者及其家人拒絕公開相關(guān)資料者[1-5]。所有診治均獲得醫(yī)院倫理學委員會許可及患者監(jiān)護人的知情同意。

本組既往史:有高血壓病病史28例,高脂血癥20例,心臟病病史11例,糖尿病病史8例。

1.2 影像學檢查及評價方法

所有患者均行Philips Achieva 1.5T MRI(包括軸位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及ADC序列,矢狀位T2WI序列)及3D TOF -MRA(three-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography)檢查,病程中均有Philips16排或64排顱腦CT檢查資料。影像學重點觀察腦實質(zhì)異常信號或密度累及范圍、形態(tài)大小、信號或密度特征、隨訪變化,各序列上MCA信號或密度特征,MRA重點觀察MCA狹窄或閉塞程度及側(cè)支循環(huán)代償?shù)取?/p>

2結(jié)果

2.1 MRI、MRA表現(xiàn)部分病例早期CT表現(xiàn)

36例患者均見單側(cè)大腦中動脈供血區(qū)較大片狀T1WI低、T2WI及FLAIR高信號、DWI高(圖1a、2a)、ADC低信號(圖1b),以DWI序列顯示最佳。4例FLAIR序列可見患側(cè)大腦中動脈血管高信號血栓征(圖2b),10例可見遠段FLAIR血管高信號征(FLAIR vascular hyperintensity,F(xiàn)VH,見圖1c箭頭所示)。3D-TOF MRA均可見責任側(cè)大腦中動脈主干的閉塞、遠側(cè)側(cè)支循環(huán)稀疏或缺乏(圖1d、2c)。本組早期CT陰性17例,陽性9例。早期CT主要陽性征象:大腦中動脈高密度征(hyperdense middle cerebral artery sign,HMCAS)及患側(cè)大腦半球區(qū)域性略低密度、模糊征。

2.2影像學隨訪所見

隨訪中腦梗死呈進展型12例(圖1e、f),表現(xiàn)為梗死面積在短期內(nèi)明顯增大,其中5例伴惡性腦水腫。4例伴梗死區(qū)域出血。

2.3治療及預后

2例伴惡性腦水腫采取大骨瓣切除減壓術(shù)(decompressive hemicraniectomy,DHC)外,余多采取針對急性腦梗死及其并發(fā)癥的常規(guī)對癥支持等保守治療。5例自動出院,隨訪2個月~1年,死亡16例。

3討論

MCA閉塞所致的梗死,具有其他類型梗死相似的病理生理學機制:動脈粥樣硬化、栓子脫落、血管變異、感染[3]、系統(tǒng)性疾病等[4]。高血壓(本組77.8%)、高脂血癥(本組55.6%)、糖尿病(本組22.2%)等可能為發(fā)病的高危因素[5]。

CT對超急性期梗死敏感性較MRI低(本組早期CT陽性率僅25%)。超急性期梗死的CT征象主要有HMCAS、稍低密度的模糊征等[5]。CT復查可見病灶漸呈典型的較大片狀低密度。MRI尤其是DWI序列可敏感的發(fā)現(xiàn)早期MCA閉塞所致的腦梗死,并且DWI 的腦梗死面積、數(shù)量及部位與療效及預后有關(guān),DWI 表現(xiàn)可協(xié)助判斷療效及評價預后[6]。MRA可較為清晰顯示腦動脈的多數(shù)變異、狹窄等異常,有利于進一步的病因?qū)W評價[7]。

有研究提示,MCA M1段嚴重狹窄或閉塞的急性梗死患者,大腦后動脈偏側(cè)優(yōu)勢(posterior cerebral artery laterality,PCAL)陽性者,梗死范圍相對更小,短期預后可能更好[8]。MCA 狹窄段管壁的正性重構(gòu)模式、斑塊內(nèi)出血,可增加同側(cè)MCA 供血區(qū)發(fā)生急性缺血性卒中的風險[9]。顱內(nèi)外大動脈的狹窄與進展性腦梗死的發(fā)生具有高度相關(guān)性[10]。本組33.3%梗死呈進展性。一組研究提示,前循環(huán)皮質(zhì)區(qū)域的梗死臨床更易呈現(xiàn)進展性趨勢[11]。高血壓史、纖維蛋白原異常、血脂異常、糖尿病史、高血糖、發(fā)熱、高脂血癥等可能為進展性腦梗死的危險因素[12]。另有研究認為,高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、心房顫動病史、大面積梗死、溶栓治療和抗凝治療是中老年急性腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化(本組發(fā)生率為11.1%)的危險因素,臨床應針對上述危險因素采用相應干預措施[13]。中青年單側(cè)MCA M1段慢性閉塞,側(cè)支循環(huán)可充分建立,其側(cè)支循環(huán)越豐富,越難發(fā)生梗死[14]。

急性MCA閉塞所致的梗死,有時CT上可見患側(cè)大腦中動脈血管高信號血栓征,多見于患側(cè)MCA的M1段,密度高于周圍腦組織、血管及對側(cè)MCA,評價時需排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、血管鈣化、紅細胞比積升高及造影劑蓄積等所致。本組4例FLAIR可見MCA條狀高信號,提示為血栓形成。有研究提示,磁敏感血栓征(Susceptibility vessel sign,SVS)在顯示MCA近段血栓的靈敏度及特異性上較高,且兩者具有良好的一致性[15]。

MCA閉塞所致的梗死,有時在FLAIR序列上可見梗死區(qū)域附近的大腦半球腦溝裂內(nèi)的血管呈高信號(本組4例)。遠段FLAIR血管高信號征(FLAIR vascular hyperintensity,F(xiàn)VH)或高信號血管征(hyperintense vessel sign,HVS),可能與“血流緩慢”、“血管內(nèi)血栓形成”、“側(cè)支循環(huán)形成”等有關(guān)[16,17]。FVH的評分和位置可能為有癥狀MCA閉塞患者梗死形態(tài)的預測性影像學標志物[18]。本組FVH出現(xiàn)率為27.8%。有研究認為,HVS評分與腦側(cè)支循環(huán)代償程度密切相關(guān),HVS評分高者預示血管內(nèi)治療效果更好[19]。

高分辨MRI對MCA閉塞管腔管壁形態(tài)特征評價具有重要價值,腔內(nèi)是否有斑塊與及周圍側(cè)支形成情況可能是MCA閉塞后造成不同腦梗死類型差異的一個重要原因[20]。MCA狹窄段管壁外徑與外緣面積、狹窄類型、管腔信號差異及狹窄段周圍側(cè)支血管形成可作為鑒別煙霧病及粥樣硬化性狹窄的要點[21]。惡性大腦中動脈梗死(malignant middle cerebral artery,MMI)為MCA急性閉塞且伴供血區(qū)明顯腦水腫的梗死,臨床以急性意識障礙起病且迅速進展,預后極差,多因腦疝死亡(可高達78%)[22]。

目前3D TOF-MRA無需注射造影劑,CTA需要造影劑,但這2種成像手段相對有創(chuàng)性的腦血管DSA無創(chuàng)、操作簡單、費用低廉。一組對MCA的3D TOF-MRA與CTA對照研究提示,MRA與CTA之間的不完全匹配可能是腦血流動力學的一個重要標志,MRA上MCA局部信號缺失但在CTA上顯示,多提示嚴重的腦血管病癥[23]。使用高分辨率MR血管壁成像,可鑒別MCA供血區(qū)深層皮質(zhì)下內(nèi)囊紋狀體梗塞(striatocapsular infarction)及豆紋動脈梗塞(lenticulostriate infarction)[24]。超高分辨率MRA能可靠地檢測大鼠下丘腦動脈、脈絡(luò)膜前動脈以及杏仁核復合體的動脈的分支[25]。有研究表明,MRA顯示的軟腦膜凸面?zhèn)戎аh(huán)的范圍可能對預測功能恢復有用[26]。3D TOF MRA可提供有關(guān)MCA梗死供血區(qū)病理生理學的相關(guān)信息,有助于決策制定[27]。MRA還可用于評價治療后的MCA再通情況[28]。

MCA閉塞所致的供血區(qū)梗死主要需與以下疾病相鑒別:大面積腦炎,后者呈非血管性分布,雙側(cè)半球累及多見,中樞感染癥狀重,兒童多見;伴靜脈性梗死及大面積水腫的靜脈竇血栓形成或閉塞,多有口服避孕藥、中耳炎、產(chǎn)褥期、創(chuàng)傷等高危因素,影像學表現(xiàn)為非血管性分布的腦梗死及多發(fā)皮層下出血。MR空三角征(empty delta sign)等可資鑒別;伴明顯腦水腫的惡性腫瘤,發(fā)病相對較為遷延,增強有強化,周圍水腫無強化;可逆性后部腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome,PRES),額顳葉累及常見,較為對稱分布于大腦后部白質(zhì)區(qū),偶可累及基底節(jié),小腦及腦,伴有或不伴有出血和擴散受限,多有妊高癥等基礎(chǔ)疾病,CTA或MRA 顱內(nèi)動脈血管分支節(jié)段性舒張或收縮,治療后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及影像學異常表現(xiàn)多消失[5,29,30]。

總之,MRI尤其是DWI序列可早期診斷大腦中動脈閉塞所致的梗死、并與其他疾病相鑒別,MRA可顯示大腦中動脈的狹窄、閉塞,影像學隨訪可評價疾病進展與否、可能的伴發(fā)癥等。

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(收稿日期:2018-04-12)

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