胡汶斌　袁順達(dá)　陳雪芳

[摘要] 目的 總結(jié)分析老年人結(jié)核性毀損肺圍手術(shù)期處理的經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧性分析紹興市立醫(yī)院及紹興市人民醫(yī)院2008年1月～2016年6月30例65歲以上老年手術(shù)治療結(jié)核性毀損肺患者的臨床資料，對其療效進(jìn)行分析。結(jié)果 行胸腔鏡輔助小切口26例，標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口4例，14例行右肺上葉切除，2例行右肺中上葉聯(lián)合切除，10例左上肺切除，3例左全肺切除，1例右全肺切除。手術(shù)時(shí)間150～330 min，平均（240±29）min，術(shù)中出血400～5000 mL，平均（600±125）mL，術(shù)后放置胸管時(shí)間5～21 d，平均（10.0±2.7）d，術(shù)后并發(fā)肺部感染伴節(jié)段性肺不張12例，心律失常11例，心衰3例，啞型肺栓塞2例，胸腔大量滲血1例，反復(fù)少量咯血1例，均采用藥物治療治愈。2例患者因術(shù)后健側(cè)肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡，余28例隨訪，失訪2例，26例隨訪6～60個(gè)月，效果滿意。 結(jié)論 對于老年結(jié)核性毀損肺患者必需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，把握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)前充分準(zhǔn)備，嫻熟的手術(shù)操作和及時(shí)、有效地處理術(shù)后并發(fā)癥，以提高其手術(shù)安全性，降低病死率。

[關(guān)鍵詞] 毀損肺；老年人；圍手術(shù)期；肺切除術(shù)；結(jié)核

[中圖分類號] R655.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）20-0068-04

Perioperative management of pulmonary tuberculosis damage in the elderly over 65 years old

HU Wenbin1 YUAN Shunda1 CHEN Xuefang2 ZHANG Liuya1 ZHANG Kang1 HAN Xiaoliang1 SU Chao1 WEI Desheng3

1.Department of Thoracic Surgery， Shaoxing Municipal Hospital， Shaoxing 312000， China； 2.Department of Science and Education， Shaoxing Municipal Hospital， Shaoxing 312000， China； 3.Department of Thoracic Surgery， Peoples Hospital of Shaoxing， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To summarize and analyze the experience of perioperative management of pulmonary tuberculosis damage in the elderly. Methods The clinical data of 30 cases who were 65 years of age or older and took pulmonary tuberculosis damage surgery in Shaoxing Municipal Hospital and Peoples Hospital of Shaoxing from January 2008 to June 2016 were analyzed retrospectively and therapeutic effects were also analyzed. Results Video-assisted thoracic small incision surgery in 26 cases， standard posterolateral incision surgery in 4 cases， 14 cases of right upper lobe resection， 2 cases of right combined with upper lobe resection， 10 cases of left upper lung resection， 3 cases of left pneumonectomy， 1 case of right pneumonectomy. The operation time was 150-330 min（mean， 240±29） min. The intraoperative blood loss was 400-5000 mL（mean， 600±125 mL）. The time of postoperative chest tube placement was 5-21 d （average， 10.0±2.7） days. Pulmonary infection with segmental atelectasis in 12 cases， arrhythmia in 11 cases， heart failure in 3 cases， dumb pulmonary embolism in 2 cases， pleural bleeding in 1 case， repeated hemoptysis of a small amount in 1 case， all above were treated with drug therapy. Two patients died of respiratory failure due to contralateral pulmonary infection， and 28 patients were followed up， 2 patients were lost to follow-up， and 26 patients were followed up for 6-60 months with satisfactory results. Conclusion It is necessary to strictly control the indications for the elderly patients with destructive tuberculous pulmonary diseases to grasp the optimal timing of surgery. Adequate preparation before surgery， skilled surgical operation， timely and effective treatment of postoperative complications can improve the safety of surgery and reduce the incidence of death rate.

[Key words] Lung damage； Elderly； Perioperative； Lung resection； Tuberculosis

結(jié)核性毀損肺是指肺葉或一側(cè)全肺組織已形成不可逆改變，大多伴有廣泛干酪樣病變、空洞、纖維化、支氣管擴(kuò)張等，肺功能喪失，結(jié)核菌耐藥，內(nèi)科藥物治療效果差，且極易成為感染源，需外科手術(shù)介入。紹興市立醫(yī)院與紹興市人民醫(yī)院自2008年1月～2016年6月共手術(shù)治療65歲以上結(jié)核性毀損肺患者30例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析紹興市立醫(yī)院及紹興市人民醫(yī)院2008年1月～2016年6月30例65歲以上老年手術(shù)治療結(jié)核性毀損肺患者的臨床資料，男22例，女8例，年齡最大76歲，最小65歲，平均（68.0±3.8）歲。左側(cè)毀損肺13例，右側(cè)17例，左全肺毀損3例，右全肺毀損1例。均經(jīng)本院結(jié)核科確診為結(jié)核性毀損肺并正規(guī)抗結(jié)核治療，同時(shí)排除合并矽肺及肺癌等其他疾病。30例均有咳嗽、咳痰，不同程度的胸悶、氣促、胸痛25例，反復(fù)咯血15例，反復(fù)發(fā)熱5例。術(shù)前并發(fā)癥：20例伴左肺上葉結(jié)核空洞，4例空洞內(nèi)伴典型曲霉菌形成，1例左肺上葉毀損、左肺下葉背段巨大空洞伴曲霉菌感染并咯血，2例伴藥物相關(guān)性肝損害，5例糖尿病，5例肺部感染，4例室性心律失常，前列腺增生14例，高血壓13例。

1.2 輔助檢查

15例痰菌陽性，2例結(jié)核菌培養(yǎng)陽性，毛霉菌及曲霉菌各1例；常規(guī)行氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)16例支氣管黏膜有不同程度的充血、水腫，12例局限性支氣管狹窄，10例見支氣管管腔內(nèi)少許出血。心電圖檢查發(fā)現(xiàn)11例肺型P波，ST-T改變9例，頻發(fā)室早2例。

1.3 治療方法

均采用雙腔管氣管插管，靜脈加吸入復(fù)合麻醉，26例行胸腔鏡輔助小切口下肺切除術(shù)，另外4例選標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口肺切除術(shù)，14例行右肺上葉切除，2例行右肺中上葉聯(lián)合切除，10例左上肺切除，3例左全肺切除，1例右全肺切除。肺血管、支氣管均采用一次性切割縫合器處理。毀損肺患者胸腔粘連致密，肺門以上及外周尤甚，可于奇靜弓上和主動脈弓上優(yōu)先分離致密粘連，避免傷喉返神經(jīng)及鎖骨下血管，處理肺門血管需輕柔，避免蠻力牽拉，必要時(shí)采用心包內(nèi)處理血管的方法。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、胸管放置時(shí)間、術(shù)后應(yīng)用止痛藥時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

手術(shù)時(shí)間150～330 min，平均（240±29）min，術(shù)中出血400～5000 mL，平均（600±125）mL，輸血25例，輸血量400～5000 mL。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后放置胸管時(shí)間5～21 d，平均（10.0±2.7）d。圍手術(shù)期死亡2例，2例均為健肺肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭；發(fā)生并發(fā)癥18例，其中肺部感染伴節(jié)段性肺不張12例，在術(shù)后4～5 d發(fā)生；心律失常11例，其中快速型房顫5例，室上性心動過速6例，心衰3例，均在術(shù)后2～3 d發(fā)生；啞型肺栓塞2例，在術(shù)后1周左右發(fā)生；胸腔滲血、反復(fù)咯血各1例。

2.3 隨訪結(jié)果

均采用電話及門診定期復(fù)診的隨訪方式。術(shù)后隨訪28例，失訪2例，其余26例隨訪6～60個(gè)月，效果滿意，生活質(zhì)量明顯提高。

3討論

結(jié)核性毀損肺內(nèi)科治療基本無效，手術(shù)切除能減少無效分流，改善通氣/血流比值，提高血氧飽和度，減輕臟器慢性損傷[1-3]。外科手術(shù)是唯一有效且有可能獲得治愈方法，但此類手術(shù)難度大，尤其對于65歲以上老年人，高齡雖不是手術(shù)的禁忌證，但卻是一個(gè)危險(xiǎn)因素，大部分老年患者心肺等重要臟器功能減退并且并存多種慢性疾病，使得耐受手術(shù)的能力降低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，病死率高。因此要提高其手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥，降低病死率，關(guān)鍵在于合理有效的圍手術(shù)期處理，如積極處理術(shù)前并存癥，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，把握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)前充分準(zhǔn)備，嫻熟的手術(shù)操作，有效地預(yù)防并及時(shí)地處理手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后規(guī)范的抗結(jié)核、確切的抗真菌等治療[4-6]。

3.1術(shù)前準(zhǔn)備及并存癥的處理

ST-T改變，尤其是ST段壓低反映患者心臟處于缺血狀態(tài)，使心臟的耐受程度降低，手術(shù)的刺激會進(jìn)一步加重心肌缺血，容易導(dǎo)致心臟不良事件的發(fā)生，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用擴(kuò)張冠脈血管的藥物及心肌營養(yǎng)藥改善心肌血供，藥物就診心律失常。肺部感染痰多者加強(qiáng)抗感染，解除支氣管痙攣，超聲霧化吸入濕化氣道協(xié)助排痰，痰量控制在50 mL/d以下。高血壓常與心臟疾病相關(guān)，易導(dǎo)致心律失常和心肌缺血而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對于血壓較高者應(yīng)控制血壓145/90 mmHg以內(nèi)為佳（1 mmHg=0.133 kPa）。糖尿病是患者獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，圍手術(shù)期血糖控制不佳可降低機(jī)體免疫力和手術(shù)切口愈合能力，增加術(shù)后并發(fā)癥及病死率。術(shù)前建議采用胰島素控制血糖，空腹血糖8.0 mmol/L以下，餐后血糖10.0 mmol/L以下。藥物性肝損害積極護(hù)肝治療，建議ALT降至2倍ULN以下[7]。同時(shí)禁煙2周以上，行呼吸訓(xùn)練，咳嗽訓(xùn)練，糾正低蛋白、貧血、電解質(zhì)紊亂，腸內(nèi)腸外營養(yǎng)積極改善患者術(shù)前營養(yǎng)不良狀況。

3.2 最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的把握

對單側(cè)毀損肺，對側(cè)肺無病變，采用正規(guī)抗結(jié)核治療1個(gè)月，若體溫正常、血沉穩(wěn)定，即可手術(shù)；對合并對側(cè)病變，若已有3個(gè)月以上穩(wěn)定期，可再治療3個(gè)月后手術(shù)；對于對側(cè)肺有活動性播散灶或空洞，應(yīng)先正規(guī)抗結(jié)核治療6～9個(gè)月，再根據(jù)具體情況選擇手術(shù)時(shí)機(jī)[8-9]。

3.3 嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，選擇合理術(shù)式

對老年患者只要心肺等重要臟器功能能耐受手術(shù)，均應(yīng)積極手術(shù)，年齡并非手術(shù)的禁忌。本組術(shù)前心肺等重大臟器功能評估均能耐受手術(shù)，行胸腔鏡輔助小切口治療26例，標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口4例。胸腔鏡輔助小切口切口小，創(chuàng)傷小，組織結(jié)構(gòu)破壞少，同時(shí)能將開胸術(shù)野的盲區(qū)得到較好的暴露，減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間，使得手術(shù)安全性得到很大提高，因此對于老年患者盡量選擇創(chuàng)傷小的手術(shù)方式，同時(shí)最大限度的切除病灶，最大限度地保留健康肺組織，盡可能避免行全肺切除術(shù)，一般不建議行右全肺切除[10-11]。

3.4 術(shù)中操作要點(diǎn)

老年患者重大臟器功能均有不同程度的減退，且基礎(chǔ)疾病較多，同時(shí)肺組織順應(yīng)性差，使得對麻醉、手術(shù)的耐受性降低，故麻醉藥品的選擇需慎重，術(shù)中需輕柔操作，處理支氣管及肺血管盡量使用一次性切割閉合器，盡量縮短麻醉及手術(shù)時(shí)間。

3.5 術(shù)后并發(fā)癥的處理

肺部感染和肺不張的處理：由于老年患者對于疼痛的耐受程度相對較差，肺部感染和肺不張的發(fā)生率較高，肺部感染導(dǎo)致急性呼吸衰竭是圍手術(shù)期致死主因，本組2例死亡患者均發(fā)生全肺切除者，均因肺部感染最終導(dǎo)致呼吸衰竭死亡，因此有效地預(yù)防及及時(shí)地處理肺不張、肺部感染極其重要。本文治療體會：①加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，加強(qiáng)叩背，引導(dǎo)主動、有效地咳嗽咳痰，咳嗽無力，并發(fā)肺不張明顯者可行氣管鏡下吸痰；②術(shù)后確切止痛；③負(fù)壓吸引水封瓶促進(jìn)肺快速復(fù)張；④有效抗感染，正規(guī)抗結(jié)核；⑤加強(qiáng)肺部真菌感染的早期診治，防止繼發(fā)性真菌感染；⑥積極通過痰培養(yǎng)尋找致病菌及藥物；⑦術(shù)后早期活動；⑧盡早拔除胸管；⑨合并真菌感染，常規(guī)術(shù)后抗真菌3個(gè)月。

心律失常及心衰的預(yù)防及處理：老年患者大多伴有心肺功能減退，加上麻醉插管、麻醉藥物、手術(shù)刺激以及術(shù)后止痛不確切，電解質(zhì)代謝紊亂未能及時(shí)糾正，術(shù)后補(bǔ)液不妥當(dāng)?shù)葮O易出現(xiàn)心律失常和心衰[12-13]。本組11例發(fā)生術(shù)后心律失常，其中室上性心動過速6例，5例快速型房顫，3例急性左心衰，均在術(shù)后2～3 d左右發(fā)生，通過內(nèi)科藥物抗心律失常、強(qiáng)心及利尿擴(kuò)血管等及時(shí)治療而痊愈。

術(shù)后滲血的處理：術(shù)后滲血多因患者術(shù)前有長期結(jié)核病史，反復(fù)肺部及胸腔感染，肺毀損，纖維化致胸腔致密粘連，手術(shù)剝離致密粘連創(chuàng)面大導(dǎo)致創(chuàng)面持續(xù)滲血。其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)胸腔大量滲血，2 d內(nèi)引流出暗紅色血性液體達(dá)1200 mL，予以積極輸血漿、使用纖維蛋白原后而滲血止。

啞型肺栓塞的處理：啞型肺栓塞是指無明顯的臨床癥狀或臨床癥狀較輕，原發(fā)病的相關(guān)癥狀掩蓋的急性肺栓塞[14]，尤其是老年患者更易被忽視。本組2例術(shù)后1周左右突然出現(xiàn)胸悶，心電圖提示竇性心動過速，T波改變，血漿D-二聚體增高，心肌酶譜、心超、下肢血管B超等未見明顯異常。胸部增強(qiáng)CT提示，二、三級肺動脈可見充盈缺損，考慮啞型急性肺栓塞，予以低分子肝素鈣針5000 U皮下注射q 12 h，同時(shí)華法林口服，監(jiān)測凝血功能，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)2.0～3.0后停用低分子肝素鈣，治療1周后胸悶緩解，心率減慢。治療3個(gè)月并復(fù)查胸部增強(qiáng)CT，肺動脈未見明顯栓塞征象，停止抗凝治療。因此對于具有高齡、制動、靜脈血栓等肺栓塞的危險(xiǎn)因素，術(shù)后出現(xiàn)突然的胸悶、心動過速，需警惕肺栓塞可能，可行胸部增強(qiáng)CT明確，有條件的醫(yī)院可行肺動脈造影，一旦確診，積極抗凝治療，高?；颊咝g(shù)后第1天常規(guī)低分子肝素鈣針5000 U皮下注射q 12 h預(yù)防肺栓塞。

反復(fù)咯血的處理：1例患者術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)少量咯血，復(fù)查胸部CT提示：對側(cè)（非術(shù)側(cè)）出現(xiàn)結(jié)核空洞伴曲球菌團(tuán)。曲菌球一旦形成，有致命性大咯血的危險(xiǎn)，而手術(shù)治療能夠提供根治的機(jī)會[15-18]，建議患者再次手術(shù)治療，患者及家屬拒絕，要求內(nèi)科保守治療，術(shù)后予以伏立康唑片0.2 g口服q 12 h抗真菌同時(shí)正規(guī)抗結(jié)核治療1個(gè)月后咯血量逐漸減少，目前積極隨訪中。

綜上所述，對于老年結(jié)核性毀損肺患者，術(shù)前全面仔細(xì)評估，及時(shí)處理術(shù)前并存癥，合理地圍手術(shù)期處理，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，把握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)前充分準(zhǔn)備，嫻熟的手術(shù)有效地預(yù)防并及時(shí)地處理手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后規(guī)范地抗結(jié)核、確切地抗真菌治療是提高肺結(jié)核治愈率的關(guān)鍵[19-21]。

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（收稿日期：2017-12-12）