王磊

[摘要] 目的 探討孟魯司特治療小兒百日咳的療效。 方法 選取我院感染科2017年1月～2018年1月收治的132例 >3月齡百日咳患兒，根據(jù)隨機(jī)配對設(shè)計，分為治療組和對照組，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用孟魯司特口服。比較兩組患兒的臨床表現(xiàn)、住院時間、住院費(fèi)用及兩組的總有效率。 結(jié)果 治療組患兒治療后痙攣性咳嗽持續(xù)時間、雞鳴樣回聲持續(xù)時間、咳嗽后嘔吐持續(xù)時間、發(fā)作性青紫持續(xù)時間、肺部啰音消失的時間、住院時間均較對照組短（P<0.05）。治療組顯效率及有效率高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用孟魯司特口服，治療百日咳，可減輕患兒的痙攣性咳嗽，從而減輕患兒痛苦。該藥口感好，口服方便、安全，易于接受，方便推廣。

[關(guān)鍵詞] 孟魯司特；白三烯受體阻滯劑；百日咳；療效觀察

[中圖分類號] R725.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）20-0072-04

Effectiveness of montelukast on pertussis

WANG Lei

Department of Infectious Disease， Taian Maternity & Child Healthcare Hospital in Shandong Province， Taian 271000， China

[Abstract] Objective To investigate the effectiveness of montelukast on pertussis in children. Methods 132 cases of children with pertussis in the department of infectious disease in Taian Maternity & Child Healthcare Hospital from January 2017 to January 2018 were selected. They were divided into treatment group and control group based on randomized paired design. Patients in treatment group were given montelukast by oral administration based on the routine treatment. Clinical performance， hospitalization time， hospitalization fare and total rate of effectiveness in two groups were compared. Results The duration of spasmodic cough， duration of inspiratory “whoop”， duration of post-tussive vomiting， duration of paroxysmal cyanochroia， disappearance time of pulmonary rales and hospitalization time in treatment group after treatment were shorter than those in control group（P<0.05）. Response rate and effective rate in treatment group in treatment group were higher than those in control group（P<0.05）. Conclusion Based on the routine treatment， giving additional montelukast by oral administration in the treatment of pertussis could alleviate the spasmodic cough and relieve the pain of children. Montelukast is tasty， easy-taken and safe. It is easy to accept and promote.

[Key words] Montelukast； Leukotriene Receptor blocker； Pertussis； Observation of curative effect

百日咳是主要由百日咳鮑特菌感染引起的一種傳染性極強(qiáng)的多見于兒童的呼吸道傳染病，盡管百白破聯(lián)合疫苗（DPT）的覆蓋率高，自1974年全球?qū)嵤U(kuò)大免疫規(guī)劃以來，百日咳的發(fā)病率下降，然而仍沒有改變百日咳流行周期的間隔時間（3～5年）[1-2]。近20年來，諸多國家兒童百日咳的發(fā)病率又開始回升并有局部暴發(fā)的報道，即使許多疫苗高覆蓋率的國家，也出現(xiàn)了“百日咳再現(xiàn)”的問題。2011年起我國就有學(xué)者開始報道百日咳再現(xiàn)，近5年來百日咳再現(xiàn)的問題明顯加重。對于百日咳痙咳期癥狀的緩解，目前還沒有效的干預(yù)措施。本文通過我院收治132例百日咳患兒，探討對比孟魯司特在治療百日咳患兒痙攣性咳嗽的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年1月我院共收治百日咳患兒354例，男162例，女192例，平均年齡（1.75±0.53）歲，其中重癥百日咳患兒15例，其余均為普通病例，≤3月齡患兒118例，男65例，女53例，>3月齡患兒236例，男97例，女139例。所有患兒均符合百日咳的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其參考世界衛(wèi)生組織及美國疾病預(yù)防控制中心制訂的標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)：咳嗽持續(xù)2周，出現(xiàn)1項或1項以上的下述表現(xiàn)，痙攣性咳嗽，咳嗽后雞鳴樣回聲，咳嗽后嘔吐；②實驗室或（和）流行病學(xué)證據(jù)：百日咳患者接觸史分離到BP，BP核酸檢測陽性[3]。BP核酸檢測標(biāo)本為患兒入院當(dāng)天禁食2～3 h后從呼吸道深部吸取痰液，標(biāo)本采集完成后保存于-80℃冰箱內(nèi)備用。所有標(biāo)本均在我院產(chǎn)前篩查中心按照江蘇康健醫(yī)療用品有限公司的百日咳桿菌核酸測定試劑盒（熒光PCR）操作說明書進(jìn)行：逐步經(jīng)過了核酸裂解對照品的處理、試劑準(zhǔn)確配制、標(biāo)本的加樣、PCR擴(kuò)增、閾值測定、程序的校準(zhǔn)、質(zhì)量的控制、實驗結(jié)果精細(xì)計算共8步驟，結(jié)果判斷為陰性、陽性。

所有百日咳患兒入院前均已行血常規(guī)及胸片檢查，入院后進(jìn)一步完善肝腎功、心肌酶、血涂片、降鈣素原、內(nèi)毒素、呼吸道病毒八聯(lián)檢（采集血標(biāo)本檢測有無呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A、流感病毒B、副流感病毒、肺炎衣原體、肺炎支原體、嗜肺軍團(tuán)菌IgM抗體）、痰培養(yǎng)（采集痰標(biāo)本，用細(xì)菌培養(yǎng)法培養(yǎng)需氧菌及真菌）、肺炎支原體及沙眼衣原體DNA PCR檢測等。均除外結(jié)核、真菌等特殊病毒原菌感染。同時所有患兒均除外并發(fā)先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、支氣管異物、免疫缺陷等特殊病史。

從>3月齡百日咳236例患兒中，篩選出病程為痙咳期、痰培養(yǎng)陰性的百日咳例134例，其中治療組2例患兒因出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停，故篩除，共132例。入選患兒均未出現(xiàn)對紅霉素或阿奇霉素耐藥的現(xiàn)象，同時所有胸片均沒有提示存在肺實變、肺不張及胸腔積液等嚴(yán)重的肺部感染，根據(jù)年齡、性別、病程、免疫接種次數(shù)、入院時白細(xì)胞計數(shù)及胸片檢查，按照隨機(jī)配對設(shè)計分為兩組，即治療組和對照組。

治療組66例，男38例，女28例，平均年齡（1.45±0.92）歲，春季發(fā)病12例，夏季發(fā)病20例，秋季發(fā)病26例，冬季發(fā)病8例，未接種百日咳疫苗者18例，未完成全程接種者27例，接種完成者21例，43例患兒有呼吸道感染患者接觸史，肺部可聞及啰音者56例，白細(xì)胞計數(shù)≤25×109/L者53例，白細(xì)胞計數(shù)>25×109/L者13例，胸片提示支氣管肺炎者32例，胸片提示支氣管炎者34例，肝損害者12例，心肌損害者35例。

對照組66例，男30例，女36例，平均年齡（1.31±0.65）歲，春季發(fā)病10例，夏季發(fā)病22例，秋季發(fā)病28例，冬季發(fā)病6例，未接種百日咳疫苗者17例，未完成全程接種者24例，接種完成者25例，40例患兒有呼吸道感染患者接觸史，肺部可聞及啰音者49例，白細(xì)胞計數(shù)≤25×109/L者55例，白細(xì)胞計數(shù)>25×109/L者11例，胸片提示支氣管肺炎者35例，胸片提示支氣管炎者31例，肝損害者11例，心肌損害者39例；兩組一般資料比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

兩組均予以紅霉素或阿奇霉素抗感染，鹽酸溴己新或氨溴酸止咳化痰，布地奈德、特布他林氧氣霧化吸入及吸痰護(hù)理治療。如并發(fā)心肌損害，給予加用果糖二磷酸鈉營養(yǎng)心肌治療，如并發(fā)肝損害，加用復(fù)方甘草酸苷保肝治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用白三烯阻滯劑孟魯司特（生產(chǎn)企業(yè)Merck Co，lnc），用法：3個月～5歲患兒給予孟魯司特鈉顆粒，打開包裝后，立即溫水沖服，4 mg/次，1次/日；6～14歲患兒給予孟魯司特鈉咀嚼片，打開包裝后，囑立即口腔內(nèi)咀嚼服藥，勿用水沖服，5 mg/次，1次/d，共10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床癥狀：記錄每天痙攣性咳嗽的次數(shù)，每次痙攣性咳嗽持續(xù)的時間及痙攣性咳嗽時發(fā)作性青紫持續(xù)的時間，每天雞鳴樣回聲出現(xiàn)的次數(shù)及咳嗽后嘔吐的次數(shù)。以每日痙攣性咳嗽次數(shù)、雞鳴樣回聲出現(xiàn)的次數(shù)、咳嗽后嘔吐出現(xiàn)的次數(shù)較前減少，每次痙攣性咳嗽持續(xù)的時間及發(fā)作性青紫持續(xù)的時間減少為臨床癥狀緩解的評估指標(biāo)；②肺部啰音：每天記錄肺部聽診的情況，觀察肺部啰音的變化，并記錄肺部啰音消失的天數(shù)；③住院時間：統(tǒng)計每位患兒的住院天數(shù)。并計算兩組患兒的平均住院天數(shù)及平均住院費(fèi)用；④并發(fā)癥：每天觀察患兒有無出現(xiàn)呼吸暫停、窒息、低氧血癥、呼吸衰竭、心力衰竭、百日咳腦病、舌系帶潰瘍、結(jié)膜充血及出血、鼻出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療10 d后患兒偶有痙攣性咳嗽，夜間痙攣性咳嗽基本消失，咳末雞鳴樣回聲消失，咳嗽后嘔吐消失，肺部啰音消失。有效：治療10 d后痙攣性咳嗽明顯減輕，夜間痙攣性咳嗽緩解明顯，咳末雞鳴樣回聲明顯減少，偶有咳嗽后嘔吐，肺部啰音明顯減輕。無效：治療10 d后痙攣性咳嗽緩解不理想，夜間痙攣性咳嗽無明顯減輕，咳末雞鳴樣回聲及咳嗽后嘔吐仍明顯，肺部啰音仍明顯?？傆行?=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 20.0軟件對本文所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床癥狀、住院時間比較

治療組患兒治療后痙攣性咳嗽持續(xù)時間、雞鳴樣回聲持續(xù)時間、咳嗽后嘔吐持續(xù)時間、發(fā)作性青紫持續(xù)時間、住院時間均較對照組均縮短（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患兒臨床療效比較。

治療組患者總有效率為96.97%，顯效率為45.45%， 對照組患者的總有效率為87.87%，顯效率為42.42%， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患兒病情轉(zhuǎn)歸及出院后隨訪情況

兩組132例患兒均未出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停、窒息、低氧血癥、百日咳腦病、心血管功能障礙等重癥百日咳表現(xiàn)。其中122例患兒臨床治愈出院，出院后1周電話隨訪，其中3例因再次呼吸道感染后出現(xiàn)百日咳復(fù)發(fā)；10例患兒臨床好轉(zhuǎn)出院，其中4例出院后患兒因痙攣性咳嗽反復(fù)，再次入院，余患兒病情均逐漸好轉(zhuǎn)。無院內(nèi)死亡病例。

3 討論

百日咳常見于春夏季節(jié)，潛伏期是5～21 d，在出現(xiàn)咳嗽癥狀的前4 周內(nèi)具有傳染性，傳染性最強(qiáng)期為卡他期及痙咳期的前2周，傳染期可長達(dá)6周[4]。百日咳的臨床表現(xiàn)受到多方面因素的影響，如年齡、免疫狀態(tài)、既往感染史以及是否接受過被動免疫及抗菌藥物治療等因素[5]。未免疫接種百日咳疫苗的患兒的臨床表現(xiàn)往往比較典型，咳嗽呈痙攣性發(fā)作，夜間尤其明顯，嚴(yán)重影響患兒睡眠質(zhì)量，發(fā)作時兒童表情痛苦，面紅耳赤，部分患兒因胸腔壓力增高影響靜脈回流，出現(xiàn)頸靜脈怒張，此外腹壓增高可導(dǎo)致大小便失禁，痙攣性咳嗽發(fā)作嚴(yán)重者可導(dǎo)致顏面部的水腫，也可因?qū)е旅?xì)血管的壓力增高或毛細(xì)血管破裂引起球結(jié)膜下出血、鼻出血。痙咳時舌外伸，舌系帶與下門齒摩擦可引起系帶潰瘍。但小于3月齡患兒，且未免疫接種百日咳疫苗時，其臨床表現(xiàn)往往不典型，在無痙咳時，因聲門較小，即可因聲帶產(chǎn)生的痙攣而導(dǎo)致聲門完全關(guān)閉，伴隨呼吸道內(nèi)粘稠分泌物的堵塞，從而發(fā)生窒息或呼吸暫停，患兒表現(xiàn)明顯發(fā)紺；也可因上述窒息導(dǎo)致患兒腦部缺氧從而并發(fā)抽搐，進(jìn)而出現(xiàn)窒息性發(fā)作，同時該嚴(yán)重病發(fā)作常在夜間發(fā)生，若搶救不及時，患兒可因窒息而死亡[6]。完成全程免疫接種百日咳疫苗的患兒，各期的病程可縮短，因青少年及成人百日咳患者的病程無明顯分期，常表現(xiàn)為無癥狀、輕微咳嗽或持續(xù)性咳嗽[7]。

百日咳作為呼吸道傳染性疾病，百日咳桿菌的唯一宿主為人類，通過飛沫傳播，以嬰幼兒發(fā)病居多，發(fā)病率無明顯性別差異，曾有較高的發(fā)病率和病死率。20世紀(jì)初期，在嬰兒中病死率高達(dá)10%[8]。隨著百日咳疫苗接種的應(yīng)用，其發(fā)生率、病死率均曾明顯下降，但近十余年間，百日咳再次在世界范圍內(nèi)大規(guī)模重現(xiàn)，主要受累人群轉(zhuǎn)變成嬰兒和青少年[9]。百日咳再現(xiàn)及流行模式的改變，再次讓人類對百日咳的防控及診治面臨新的挑戰(zhàn)。隨著年長兒和成人百日咳發(fā)病率的增多，因這部分人群往往缺乏典型的百日咳臨床癥狀，加之臨床醫(yī)務(wù)工作者對此認(rèn)識不足，導(dǎo)致漏診率、延誤率及家庭間傳播的現(xiàn)象非常突出[10]。

PCR檢測的應(yīng)用可使許多感染性疾病得以快速診斷，同樣核酸擴(kuò)增技術(shù)應(yīng)用于百日咳診斷以來，確診率大幅度提高，PCR檢測敏感性>90%，特異性>95%[11]，PCR檢測可以快速的檢測鼻咽拭子樣本中的百日咳鮑特菌，特別是在重復(fù)插入序列IS481、PT啟動子、Porin基因檢測方面發(fā)展迅速，核酸擴(kuò)增技術(shù)檢查結(jié)果的準(zhǔn)確率，受到抗生素使用的影響較小，因此對于咳嗽≥3周的患者或使用過抗生素的患者，PCR檢測結(jié)果的敏感性是細(xì)菌培養(yǎng)的2～3倍[12]，且通過實驗室診斷顯示，血清學(xué)檢測和PCR檢測具有較高的一致性。自2013年我院開展百日咳咽拭子核酸檢測后，我院診斷百日咳數(shù)量逐年增多，其各年齡段兒童及成人均有，現(xiàn)已確診百日咳1045例。

百日咳發(fā)病機(jī)制現(xiàn)仍然不完全明確，百日咳桿菌入侵患兒呼吸道后，首先在呼吸道上皮細(xì)胞纖毛上黏附，后不斷繁殖，同時產(chǎn)生各種毒素和毒素物質(zhì)，引起上皮細(xì)胞纖毛的麻痹和細(xì)胞變性壞死以及全身反應(yīng)[13]?？ㄋ谄鹗茧A段積極給予治療，效果最好。進(jìn)入痙咳期后使用抗生素治療，無益于改善臨床癥狀，其作用主要在于殺滅附著于鼻咽部的百日咳鮑特菌，限制疾病的傳播，縮短傳染期，可由未經(jīng)治療的幾周縮短至治療后的5～7 d[14]。對于百日咳痙咳期癥狀的緩解，目前還沒有十分有效的干預(yù)措施。

本次研究得出，2017年我院收治百日咳患兒多見于夏秋季，未完成全程疫苗接種者比例多，有呼吸道感染的接觸史者83例（62.9%），132例患兒血常規(guī)特點均符合百日咳血象特點，以淋巴細(xì)胞升高為主，白細(xì)胞計數(shù)≤25×109/L者103例（81.8%），胸片提示支氣管肺炎者67例（50.76%），發(fā)生肝損害者23例（17.42%），心肌損害者74例（56.06%）。

通過使用白三烯受體阻滯劑孟魯司特鈉，通過抑制氣道炎癥、降低氣道高反應(yīng)性，調(diào)節(jié)免疫功能等作用，緩解痙咳期的臨床癥狀，治療組加用口服孟魯司特后，其痙攣性咳嗽持續(xù)時間、雞鳴樣回聲持續(xù)時間、咳嗽后嘔吐持續(xù)時間、發(fā)作性青紫持續(xù)時間、肺部啰音消失的時間、住院時間均較對照組均縮短，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者總有效率為 96.97%，顯效率為45.45%，對照組患者的總有效率為87.87%，顯效率為 42.42%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

孟魯司特用于治療>3月齡百日咳患兒的痙攣性咳嗽，療效確切，為百日咳的輔助治療開辟了一條新途徑，不僅減輕了患兒痛苦，而且節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，減輕社會負(fù)擔(dān)。該藥口感好，口服方便，每日只需服用一次，臨床用藥方便，易于接受，患者用藥依從性好。安全性好，一般耐受性好，便推廣。

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（收稿日期：2018-03-25）