劉 鋒，魏海彬，張大宏

(浙江省人民醫(yī)院泌尿外科，浙江杭州 310014)

輸尿管鏡分為軟性、半硬性和硬性輸尿管鏡。輸尿管鏡手術(shù)是泌尿外科的最常見手術(shù)之一，其最主要適應(yīng)證是上尿路結(jié)石的碎石治療。隨著輸尿管鏡手術(shù)的開展和流行，相關(guān)并發(fā)癥的報道也逐漸增多。輸尿管鏡術(shù)中輸尿管損傷的發(fā)生率為3.0%～6.7%，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是輸尿管撕脫，其發(fā)生率為0.06%～0.45%[1-4]。輸尿管長段撕脫(撕脫長度超過7 cm)一旦發(fā)生(圖1)，易造成醫(yī)患矛盾及潛在的醫(yī)療糾紛。如何能夠在盡可能保護(hù)腎功能的前堤下縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)創(chuàng)傷、加快術(shù)后恢復(fù)、避免干擾其他臟器，同時易于被患者及家屬接受，一直是輸尿管長段撕脫后泌尿外科醫(yī)師所面臨的難題。本文就長段輸尿管撕脫的外科治療作一歸納，并對腹腔鏡下膀胱翻瓣修復(fù)長段輸尿管缺失的手術(shù)步驟及技術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行具體介紹。

圖1輸尿管長段撕脫

A:病例1;B:病例2；C:病例3。

1 輸尿管撕脫傷的治療原則

輸尿管撕脫是輸尿管鏡手術(shù)中最嚴(yán)重又最罕見的并發(fā)癥之一，也是臨床處理中最棘手的問題之一。引起輸尿管撕脫，既有操作者的個人主觀因素，又有手術(shù)本身的客觀因素。常見的主觀因素有如下：術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)中操作不當(dāng)或失誤，套石網(wǎng)籃或取石鉗使用不當(dāng)，據(jù)統(tǒng)計，大多輸尿管撕脫發(fā)生在輸尿管鏡的開展初期或尚在學(xué)習(xí)曲線中的個人或單位；而手術(shù)本身的客觀因素有：輸尿管管徑較窄、炎性水腫、脆性增加、多發(fā)息肉、扭曲成角、蠕動痙攣、多次碎石、腰麻麻醉層面過低或麻醉深度不夠[5-6]。

一旦發(fā)生輸尿管撕脫時，行挽救性手術(shù)再次治療必需保持兩個原則：恢復(fù)通路，保護(hù)功能，即恢復(fù)腎-輸尿管-膀胱的尿流通路，保護(hù)殘存的腎功能。通常認(rèn)為，對于長段的輸尿管撕脫，特別是撕脫長度超過7 cm，可行自體腎移植、回腸代輸尿管吻合術(shù)[7-8]。此外，對于健側(cè)腎功能較好的患者，也可根據(jù)自身情況，行患側(cè)永久性腎造瘺術(shù)或腎切除術(shù)。雖然后者手術(shù)較簡單、并發(fā)癥較少、后續(xù)治療較簡單，但因永久性造瘺掛袋或腎切除造成生活不便或腎臟丟失，患者家屬更難以接受，加重醫(yī)療糾紛。

2 自體腎移植

自體腎移植，是指發(fā)生輸尿管長段撕脫后，將患腎移植于髂窩處以進(jìn)一步縮短所用的輸尿管長度。腎臟血管與對應(yīng)的髂血管吻合后，輸尿管殘端與膀胱頂壁或后壁吻合，以恢復(fù)尿路通暢。MENG 等[9]在2003年就曾針對急性輸尿管輸尿管撕脫傷的患者進(jìn)行腹腔鏡下自體腎移植術(shù)，并證實(shí)了其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、隨訪效果好等優(yōu)點(diǎn)。但自體腎移植術(shù)，需要進(jìn)行腎臟切除及缺血保護(hù)與動脈、靜脈、輸尿管的吻合，手術(shù)難度系數(shù)較高。同時，部分移植腎因腎積水、高血壓、移植腎缺血再灌注損傷等原因發(fā)生移植腎無功能[10- 11]。因此，自體腎移植術(shù)的臨床應(yīng)用仍受到一定限制。

3 回腸代輸尿管

回腸代輸尿管吻合術(shù)是一種較早開展的挽救性手術(shù)，早在1979年，BOXER等[12]就通過89例患者的臨床隨訪資料，證實(shí)了其安全有效性。GHONEIM等[13]證實(shí)術(shù)中輸尿管殘端與直徑較寬的回腸相吻合，通過修剪回腸進(jìn)一步減少回腸腔與尿液的接觸面積，減少了術(shù)后發(fā)生鉀鈉氯等電解質(zhì)紊亂的概率；但CHUNG等[14]證實(shí)，回腸修剪是一把雙刃劍，在減少電解質(zhì)紊亂的同時，卻增加了吻合處狹窄、返流性腎盂高壓的風(fēng)險?；啬c代輸尿管術(shù)存在明顯的手術(shù)禁忌，例如腎功能不全、炎癥性腸病、膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱。此外，手術(shù)存在腸管的恢復(fù)與重建，代輸尿管腸段的裁剪與吻合，手術(shù)創(chuàng)傷及難度系數(shù)較大，通常需開放手術(shù)進(jìn)行，損傷較大。既往資料遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)，引流不暢、氮質(zhì)血癥、高氯性酸中毒、逆行感染、腎功能損害的發(fā)生率較高[14-15]。因此回腸代輸尿管吻合術(shù)的應(yīng)用受到一定限制。

4 腹腔鏡下膀胱翻瓣成形

膀胱的血供較為豐富，逐漸分支進(jìn)入膀胱壁及深層，形成良好的血管網(wǎng)絡(luò)。利用膀胱翻瓣替代缺損輸尿管，可減少甚至避免自體腎移植、回腸代輸尿管手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，而且由于采用的是自體組織，組織相容性和生理功能上較其他方法更有優(yōu)勢。因此，我們根據(jù)膀胱壁血供豐富、伸縮性優(yōu)良的特性，嘗試將腹腔鏡下膀胱翻瓣及大網(wǎng)膜游離覆蓋技術(shù)應(yīng)用于長段輸尿管撕脫傷的外科治療，在不干擾臟器功能的情況下，最大程度恢復(fù)腎-輸尿管-膀胱的尿流通路，現(xiàn)介紹如下:

4.1體位患者全麻成功后，取健側(cè)臥位，健側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲，患側(cè)下肢伸直，膝下軟墊保護(hù)。常規(guī)消毒鋪巾。于患側(cè)臍旁橫行2 cm切開皮膚約1 cm，布巾鉗提起腹直肌外鞘后置入5 mm Trocar，進(jìn)氣腹(壓力12～15 mmHg)，拔出5 mm Trocar，進(jìn)10 mm Trocar及腹腔鏡，監(jiān)視下分別于患側(cè)腋前線平臍、腋中線臍上2 cm、鎖骨中線肋緣下、鎖骨中線臍下4 cm處置入5 mm、10 mm、5 mm，5 mm Trocar，根據(jù)術(shù)中需要可在腋后線肋緣下置第5孔，并置入相應(yīng)腹腔鏡手術(shù)器械(圖2)。

圖2 輸尿管長段撕脫手術(shù)體位

4.2游離腎盂及輸尿管殘端打開患側(cè)結(jié)腸旁溝，將患側(cè)結(jié)腸推向內(nèi)側(cè)，暴露手術(shù)視野。游離腎下極，于腎臟背側(cè)游離腎盂、上段輸尿管。由于駐石處輸尿管黏膜炎性水腫、組織脆性增加，最易發(fā)生輸尿管撕脫。術(shù)前的CTU或CT檢查，亦可輔助判斷輸尿管撕脫處的位置。若術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)輸尿管的殘端，可先游離患側(cè)腎門，然后由腎門處順行游離輸尿管直至找到撕脫處。

4.3翻轉(zhuǎn)膀胱瓣打開膀胱恥骨前間隙，游離膀胱頂壁并將其懸吊于患側(cè)腰大肌，以減少所取膀胱瓣的長度，在腔鏡視野下估計需要取的膀胱瓣長度，全段輸尿管撕脫取10～12 cm膀胱瓣即可。由于膀胱充盈期與排空期形態(tài)差別較大，可于充盈期時用電鉤對所切取的膀胱肌瓣作一大概的標(biāo)記。切開膀胱肌瓣后，吸引器充分吸出膀胱內(nèi)尿液。按照先前的電鉤標(biāo)記，從健側(cè)方向的膀胱壁開始切取長方形的肌瓣，寬度約為1.5～2 cm，瓣的底部稍寬，以保持其良好的血供。

4.4瓣管成形全程采用4-0的可吸收線縫合，注意兩個點(diǎn)的成形：翻瓣起點(diǎn)、瓣與輸尿管吻合點(diǎn)。翻瓣起點(diǎn)注意瓣與膀胱壁吻合的角度，防止旋轉(zhuǎn)；瓣與輸尿管吻合點(diǎn)，注意保持足夠的縫合直徑，此點(diǎn)是新輸尿管最易發(fā)生狹窄及壞死的地方。輸尿管斷端與膀胱瓣端吻合后，內(nèi)放置2根雙J管，將剩余膀胱瓣縫合成管狀。全程縫合成形過程中，務(wù)必保持通暢無張力，且勿縫入雙J管。女性患者的新輸尿管經(jīng)輸卵管的下方經(jīng)過，防止輸尿管對同側(cè)輸卵管壓迫。關(guān)閉膀胱切口。

4.5帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋翻瓣后的新輸尿管，自翻瓣起點(diǎn)至吻合處，血供逐漸減少，發(fā)生缺血壞死的可能性也逐漸增加，因此需特別注意對上端吻合處保護(hù)。帶蒂大網(wǎng)膜包裹瓣與輸尿管的吻合點(diǎn)及新輸尿管上段，易于新輸尿管組織粘連，快速吸收管周滲出液，與周圍組織快速建立側(cè)支循環(huán)，增加血液供應(yīng)，防止吻合處壞死。

5 腹腔鏡膀胱翻瓣成形優(yōu)勢

長段輸尿管撕脫是輸尿管鏡手術(shù)中最嚴(yán)重又最罕見的并發(fā)癥之一，也是臨床處理中最棘手的問題之一，易引發(fā)嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛。目前，關(guān)于長段輸尿管撕脫處理的臨床報道較少，以個例為主。輸尿管撕脫后尿流通道的建立一直是泌尿外科微創(chuàng)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一，從最初的為了保護(hù)患側(cè)腎功能的經(jīng)皮腎穿刺造瘺發(fā)展至目前在解剖學(xué)和功能學(xué)上都接近原有的輸尿管。與其他尿流通道重建方式相比，我們所提倡的膀胱翻瓣成形替代缺損輸尿管的方法，避免了患側(cè)腎臟的缺血再灌注損傷和腰背部造瘺掛袋，避免了腸管損傷與干擾，最大限度地接近患者原有輸尿管生理狀態(tài)，減少患者及家屬的恐懼心理，提高了患者及家屬的依從性，并能顯著改善患者的生活質(zhì)量。

筆者已通過既往的4例腹腔鏡下膀胱翻瓣成形手術(shù)證實(shí)了其用于治療長段輸尿管撕脫的安全性及有效性[16](圖3)。對相關(guān)病例資料進(jìn)行總結(jié)，筆者認(rèn)為其具有以下的優(yōu)點(diǎn)：①避免了自體腎移植損傷及腸管損傷。腹腔鏡下清晰的視野及細(xì)致的操作，自體膀胱瓣翻轉(zhuǎn)替代輸尿管，避免了自體的腎移植及取回腸替代輸尿管。②術(shù)中出血較少。在腹腔鏡的放大視野輔助下，術(shù)者更容易辨認(rèn)血管位置及走行；氣腹壓力有助于減少靜脈性出血；超聲刀或雙極電凝的應(yīng)用使止血效果更確切。③新輸尿管制作可靠、手術(shù)時間短。術(shù)中采用膀胱瓣縫合替代輸尿管，吻合可靠且易于操作，可在腹腔內(nèi)完成，省時省力。④采用雙J管兩根留置。降低了輸尿管狹窄的發(fā)生率，而且能充分引流腎盂內(nèi)的尿液。⑤可以很好地保留合適的新輸尿管長度以及選擇良好的縫合角度，避免輸尿管扭曲，最大限度地避免了輸尿管狹窄引起的腎積水。

圖3 輸尿管長段撕脫患者術(shù)后靜脈腎盂造影

6 總 結(jié)

腹腔鏡下膀胱翻瓣成形與大網(wǎng)膜覆蓋技術(shù)，雖對術(shù)者要求較高，需由腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行，但并未明顯增加手術(shù)難度，而且具有創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。目前關(guān)于膀胱瓣代輸尿管的基礎(chǔ)研究較少，例如新輸尿管上皮的修復(fù)、帶蒂大網(wǎng)膜血管滋養(yǎng)與演化方式，還需要較深入的基礎(chǔ)層面的研究。腹腔鏡下膀胱翻瓣成形與大網(wǎng)膜覆蓋的遠(yuǎn)期療效，也更需要更大樣本量、更長隨訪時間臨床資料的支持。綜合看來，腹腔鏡下膀胱翻瓣成形與大網(wǎng)膜覆蓋治療長段甚至全段輸尿管撕脫具有潛在的推廣及應(yīng)用價值。