劉昌丹，穆素芳，羅萍，林巧慧

術(shù)前準(zhǔn)備是圍手術(shù)期重要組成部分，完善的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的重要條件[1]。如果術(shù)前準(zhǔn)備執(zhí)行不到位，將會影響手術(shù)順利實(shí)施，給患者造成一定的傷害，也給醫(yī)療糾紛埋下隱患[2]。有研究表明，術(shù)前準(zhǔn)備不完善是造成外科患者手術(shù)暫停的主要原因[3～5]。圍術(shù)期質(zhì)量既是病人的基本需求，更是護(hù)理安全管理的重要內(nèi)容之一。如何提高住院患者術(shù)前準(zhǔn)備完整率以保障手術(shù)順利進(jìn)行是每一名外科護(hù)士和護(hù)理管理者應(yīng)該關(guān)注和探討的問題[6]。FOCUS-PDCA是美國醫(yī)院組織于20世紀(jì)90年代創(chuàng)造的一項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的模式，按發(fā)現(xiàn)問題(find，F(xiàn))、組織(organize，O)、澄清(clarify，C)、理解(understand，U)、選擇(select，S)、計(jì)劃(plan，P)、實(shí)施(do，D)、檢查(check，C)、處理(act，A)9個步驟進(jìn)行[7,8]。筆者所在的肝膽外科一病區(qū)自2017年6月應(yīng)用FOCUS-PDCA模式加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量管理，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取肝膽外科一病區(qū)2017年1月至6月完成術(shù)前準(zhǔn)備患者378例設(shè)為對照組，其中男153例，女225例，年齡21～70(58.26±11.41)歲；手術(shù)種類：腹腔鏡膽囊切除術(shù)171例、腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)49例、膽總管切開取石T管引流術(shù)38例、肝部分切除術(shù)32例、腹腔鏡肝部分切除術(shù)21例、介入手術(shù)21例、各類疝無張力修補(bǔ)術(shù)19例、腹腔鏡脾切除術(shù)10例、胰十二指腸切除術(shù)5例、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)2例、其他10例。 選取2017 年7月至12月完成術(shù)前準(zhǔn)備患者467例為觀察組，其中男216例，女251例，年齡21～76(57.63±11.24)歲；手術(shù)種類：腹腔鏡膽囊切除術(shù)208例、腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)57例、肝部分切除術(shù)46例、膽總管切開取石T管引流術(shù)43例、腹腔鏡肝部分切除術(shù)29例、介入手術(shù)27例、各類疝無張力修補(bǔ)術(shù)23例、腹腔鏡脾切除術(shù)12例、胰十二指腸切除術(shù)6例、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)2例、其他14例。兩組性別、年齡、手術(shù)種類比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 實(shí)施方法

1) F-發(fā)現(xiàn)確定質(zhì)量改進(jìn)主題 通過回顧總結(jié)發(fā)現(xiàn)筆者所在的肝膽外科一病區(qū)近三年因術(shù)前準(zhǔn)備不完善導(dǎo)致的手術(shù)延期率為6.35%，圍術(shù)期(術(shù)前)質(zhì)量自查合格率89%，也曾發(fā)生過因術(shù)前準(zhǔn)備不到位引發(fā)的糾紛和不滿。深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高專科內(nèi)涵和患者滿意度，術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量是亟待解決的實(shí)際問題。由此確定降低術(shù)前準(zhǔn)備不合格率的質(zhì)量改進(jìn)主題。

2) O-組織成立醫(yī)護(hù)質(zhì)量改善小組 病區(qū)護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)整個項(xiàng)目的策劃與組織，主持召開質(zhì)量改進(jìn)會議，督導(dǎo)各環(huán)節(jié)按計(jì)劃推進(jìn)。設(shè)輔導(dǎo)員1名，由業(yè)務(wù)副主任擔(dān)任，負(fù)責(zé)?？剖中g(shù)要求的把關(guān)和監(jiān)控，以及醫(yī)、護(hù)、手術(shù)室、麻醉師配合等相關(guān)事宜的協(xié)調(diào)和督導(dǎo)。組員5名，分工明確，各司其責(zé)，協(xié)助質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的落實(shí)、查檢、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析、圖表的制作等。

3)C-澄清 制作術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量查檢表，對2017年6月術(shù)前準(zhǔn)備工作進(jìn)行查檢，并結(jié)合不良事件上報(bào)系統(tǒng)、月質(zhì)量自查手冊、手術(shù)室及醫(yī)生反饋記錄等資料回顧統(tǒng)計(jì)2017年1月至6月術(shù)前準(zhǔn)備不合格項(xiàng)目。手術(shù)378例，不合格項(xiàng)目54例次，術(shù)前準(zhǔn)備不合格率為14.29%。其中：禁食禁飲時間過長26例、口服藥物影響手術(shù)14例、漏測生命體征5例、皮試標(biāo)注不及時3例、留置胃管不到位2例、手術(shù)部位無標(biāo)記2例、腸道準(zhǔn)備不合要求2例。通過帕累托圖分析得出：“禁食禁飲時間過長、口服藥物影響、漏測生命體征”三項(xiàng)缺陷為本次改善重點(diǎn)。

4)U-理解 術(shù)前準(zhǔn)備是指為了保證患者術(shù)中安全和手術(shù)及時順利實(shí)施所做的準(zhǔn)備工作，其目的是盡量幫助患者在最佳狀態(tài)下接受手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備不合格是指在術(shù)前準(zhǔn)備過程中發(fā)生的與醫(yī)囑或?qū)？剖中g(shù)要求不符的偏差，包括術(shù)前準(zhǔn)備未及時完成(延遲做)、準(zhǔn)備不全面(漏做)、效果未達(dá)標(biāo)(皮膚準(zhǔn)備不徹底、胃尿管留置不到位、胃腸道準(zhǔn)備不合要求等)、禁食禁水時間過長(禁食超過6 h、禁水超過2～4h)等。從人、機(jī)、料、環(huán)、法、測方面對術(shù)前準(zhǔn)備不合格原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)“無規(guī)范查檢表、自備口服藥管理缺陷、加速康復(fù)?？浦R不足”3項(xiàng)真因。

5)S-選擇 小組成員在查閱文獻(xiàn)、循證等基礎(chǔ)上提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施，制定?？啤缎g(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》，每月查檢、分析、改進(jìn)，帶領(lǐng)全科護(hù)士按期落實(shí)。

6) P-計(jì)劃 將術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量納入?？瀑|(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行管理和監(jiān)控；制定集束化干預(yù)策略；梳理影響?？剖中g(shù)的常用藥；規(guī)范責(zé)任護(hù)士主動參與自備口服藥物管理；查看手術(shù)臺次，估算時間后指導(dǎo)禁食水；組織加速康復(fù)外科知識的培訓(xùn)與考核等。全科人員參與，共同防范和落實(shí)，多途徑進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集和查檢，每日監(jiān)管，每月PDCA分析、每季評價、反饋。

7)D-實(shí)施 針對無規(guī)范查檢表：修定了術(shù)前準(zhǔn)備措施落實(shí)質(zhì)控表，將術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量納入?？瀑|(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測和管理，擬定集束化干預(yù)策略，細(xì)化了預(yù)防措施、處理措施、監(jiān)控措施等。針對自備口服藥管理缺陷：醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，共同梳理了影響肝膽外科手術(shù)的3類常用藥物(抗凝藥、降壓藥、抗抑郁藥)，制作了常見藥物術(shù)前停藥時間、停藥后的注意事項(xiàng)等參考指引，規(guī)范自備口服藥的管理流程，并組織全科醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、學(xué)習(xí)。針對禁食禁飲時間長：責(zé)任護(hù)士和醫(yī)生在患者入院時、術(shù)前準(zhǔn)備時共同對患者進(jìn)行評估，是否存在胃排空延遲(幽門梗阻、胃癱)、高返流誤吸風(fēng)險(胃食道返流)、腸梗阻、懷孕、哺乳期、年齡>75歲、意識、精神障礙等任一禁忌，如有則指導(dǎo)患者術(shù)前禁食6h、禁飲4h；如不存在以上禁忌，則納入最佳證據(jù)方案，評估患者有無糖代謝異常，無糖尿病史患者指導(dǎo)術(shù)前2h口服12.5%糖水400mL(10%GS375mL+50% GS25mL)，有糖尿病史患者口服不含糖清流質(zhì)，如清水(白開水)、清茶等，并在護(hù)理記錄單上記錄最后進(jìn)食水時間。同時與信息科合作加快信息化專項(xiàng)推進(jìn)，與手術(shù)室無縫對接，電子白板適時顯示手術(shù)接臺順序；同時梳理各類常規(guī)手術(shù)所需時間，方便責(zé)任護(hù)士對術(shù)前禁食水時間的估算與指導(dǎo)；對接臺手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)靜脈補(bǔ)液，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。針對部分醫(yī)護(hù)人員?？浦R缺乏，對術(shù)前禁食水時間及對機(jī)體影響認(rèn)識不足，組織醫(yī)、護(hù)、麻醉師反復(fù)學(xué)習(xí)加速康復(fù)外科新理念、新知識，并結(jié)合我院實(shí)際現(xiàn)狀，對《中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(2016版)》、《肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(2015版)》、《膽道手術(shù)加速康復(fù)外科專家共識(2016版)》、《腹腔鏡肝切除術(shù)加速康復(fù)外科中國專家共識(2017版)》等進(jìn)行可行性探討，就其中縮短禁食水的時間、減少管道留置、減少非必須的腸道準(zhǔn)備等相關(guān)內(nèi)容等達(dá)成共識，形成常規(guī)。規(guī)范和優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備流程，將術(shù)前測量生命體征納入重點(diǎn)內(nèi)容督導(dǎo)落實(shí)，制作《術(shù)前準(zhǔn)備核查表》，列出主要環(huán)節(jié)和步驟，督促和指引護(hù)士自查、落實(shí)，防止工作疏漏。制作圖文并茂的術(shù)前準(zhǔn)備健康教育卡，修訂《六專健教手冊》，方便患者查閱和配合。接納患者共同為手術(shù)安全把關(guān)，制作《術(shù)前準(zhǔn)備患者自查表》，列出需患者配合的主要內(nèi)容，術(shù)前由責(zé)任護(hù)士完成術(shù)前準(zhǔn)備及健康教育后，以處方的形式發(fā)放，術(shù)日晨邀請患者及家屬逐條自我檢視，防止術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目遺漏。調(diào)整責(zé)任制排班模式，雙人雙班，高年資護(hù)士督促、檢查、指導(dǎo)和把關(guān)低年資護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備落實(shí)情況，并與績效掛鉤，對及時發(fā)現(xiàn)和杜絕錯誤的給予獎勵。

8) C-檢查 質(zhì)量改善小組每月通過現(xiàn)場查檢、詢問患者和家屬、醫(yī)生反饋、不良事件上報(bào)、五查房等途徑對計(jì)劃完成情況及進(jìn)度進(jìn)行監(jiān)控和把關(guān)，及時發(fā)現(xiàn)問題，在質(zhì)量改進(jìn)會議和晨會上反饋、分析、討論并修訂計(jì)劃，增補(bǔ)措施，形成循環(huán)。

9)A-處理 為保證改善效果的有效持續(xù)，制定了6項(xiàng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書：《術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量查檢表》、《術(shù)前準(zhǔn)備流程》、《術(shù)前禁食、禁飲工作流程與規(guī)范》、《自備口服藥管理流程》、《影響肝膽胰脾?？剖中g(shù)的用藥及規(guī)范管理》、《術(shù)前準(zhǔn)備患者自查表》，申報(bào)護(hù)理部獲批后以制度的形式和要求長期實(shí)施，同時加強(qiáng)日常管理和監(jiān)控，以防范問題再度發(fā)生。

10)評價方法 應(yīng)用FOCUS-PDCA模式管理半年后進(jìn)行效果評價。統(tǒng)計(jì)2017年7月至12月肝膽外科一病區(qū)術(shù)前準(zhǔn)備不合格率，和應(yīng)用前進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用FOCUS-PDCA模式進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量管理前后不合格率比較

應(yīng)用FOCUS-PDCA模式管理前，術(shù)前準(zhǔn)備378例次中，不合格54例次，占14.29%；應(yīng)用FOCUS-PDCA模式管理后，術(shù)前準(zhǔn)備467例次中，不合格12例次，僅占2.57%，與應(yīng)用FOCUS-PDCA模式管理前比較，不合格率明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 應(yīng)用FOCUS-PDCA模式進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量管理后不合格項(xiàng)目分布

應(yīng)用FOCUS-PDCA模式進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量管理后不合格項(xiàng)目分布見表1，主要分布在禁食禁飲時間長、漏測生命體征、物品準(zhǔn)備不全、受特殊檢查影響等。

表1 應(yīng)用FOCUS-PDCA模式管理后術(shù)前準(zhǔn)備不合格項(xiàng)目分布

3 討論

術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量是整個圍手術(shù)期質(zhì)量的基礎(chǔ)，直接影響手術(shù)治療的成敗[9]?；颊呤中g(shù)安全是外科醫(yī)護(hù)人員共同努力的目標(biāo)，是尊重生命的基本體現(xiàn)，護(hù)理人員應(yīng)該用自己的專業(yè)技術(shù)能力與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同彌補(bǔ)安全漏洞，改善患者結(jié)局。提高術(shù)前準(zhǔn)備的完備率，降低術(shù)前準(zhǔn)備的缺陷，是醫(yī)院管理者應(yīng)關(guān)注的問題[10]。FOCUS-PDCA模式是PDCA循環(huán)的進(jìn)一步發(fā)展，旨在更仔細(xì)地了解和分析程序中的環(huán)節(jié)，以改進(jìn)質(zhì)量。本研究從降低術(shù)前準(zhǔn)備不合格率入手，納入?？瀑|(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識術(shù)前準(zhǔn)備的重要性，提高責(zé)任意識，及時更新專業(yè)知識和服務(wù)理念，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)配合和干預(yù)，關(guān)注系統(tǒng)和細(xì)節(jié)的缺陷，不斷優(yōu)化流程，提升操作技能，改變工作習(xí)慣。每月針對不合格項(xiàng)目逐一進(jìn)行討論、分析、提出改進(jìn)措施，監(jiān)測效果并不斷調(diào)整。術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量查檢表及集束化干預(yù)策略的應(yīng)用強(qiáng)化了過程質(zhì)量的監(jiān)控，有效降低了手術(shù)安全隱患。責(zé)任護(hù)士在入院時及時評估和重點(diǎn)關(guān)注患者自備口服藥情況，醫(yī)護(hù)早期介入、共同干預(yù)，給予停藥或替代治療，將因此而引起的手術(shù)延期率降至最低。以人為本，強(qiáng)化了術(shù)前禁食水時間的管理，不僅增加患者舒適度，還能有效緩解饑餓、口渴、情緒焦慮等，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率[11]，有效推進(jìn)了加速康復(fù)外科理念在肝膽胰脾專科的應(yīng)用，減少手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥，提供更好、更有效的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。重視了手術(shù)標(biāo)記的管理，嚴(yán)格交接班，共同核查，術(shù)日晨交班匯報(bào)手術(shù)標(biāo)記情況[12]，及時提醒和督促醫(yī)生按時完成。術(shù)前準(zhǔn)備患者自查表及健康教育卡的應(yīng)用得到了患者及家屬的認(rèn)可，積極參與安全防范和護(hù)患溝通，遵醫(yī)行為大大提高，真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)患一體化責(zé)任制整體護(hù)理。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用FOCUS-PDCA模式管理前后術(shù)前準(zhǔn)備不合格率由14.29%下降至2.57%(P<0.01)。

伴隨FOCUS-PDCA模式的不斷循環(huán)和深入，科室逐步形成了人人參與質(zhì)量管理的良好氛圍，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，各項(xiàng)措施制度化、規(guī)范化，有效推動了術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量的不斷完善和提高，達(dá)到了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。