錢鋒，黃柏青，黃江榮，余萬桂，任伯緒

(長江大學醫(yī)學院，湖北 荊州 434023)

我國現(xiàn)行“以學科為中心”的醫(yī)學教育模式，圍繞學科分類組織培養(yǎng)醫(yī)學生。但是，隨著近代醫(yī)學相關學科的不斷發(fā)展，學科分類越來越細，導致醫(yī)學生需要學習的科目繁多、課時負擔重、教學內(nèi)容重復、醫(yī)學基礎課程與臨床課程之間缺乏統(tǒng)籌而嚴重脫節(jié)等問題。針對“以學科為中心”的醫(yī)學教育模式的弊端，教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合推出了“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃項目”，以期在全國范圍內(nèi)通過實踐來論證“以器官系統(tǒng)為中心”和“以問題為中心”(PBL)等新型醫(yī)學教育模式的可行性方案，為我國全面推行醫(yī)學教育改革提供依據(jù)。

長江大學醫(yī)學部自2012年獲批“教育部衛(wèi)生部卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃項目”后，認真學習國內(nèi)各醫(yī)學院開展“以器官系統(tǒng)為中心”的教學模式改革的經(jīng)驗，結(jié)合自身特色，于2013年擬定“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”，并自2014年秋始，每年從臨床醫(yī)學專業(yè)新生中遴選30～40人組成一個臨床卓越教改班進行教學模式改革的嘗試。

1 器官系統(tǒng)模塊教學實踐

醫(yī)學部“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”以“以器官系統(tǒng)為中心”的教學模式為主，以PBL、TBL、CBL、MOOC等教學方法為輔，實施器官系統(tǒng)模塊教學。器官系統(tǒng)模塊包含人體結(jié)構(gòu),醫(yī)學基礎，感染與免疫，疾病機制，生殖、性、發(fā)育和生長，藥物概論，血液循環(huán)與呼吸系統(tǒng)，消化與營養(yǎng)，機體平衡，神經(jīng)系統(tǒng)及感覺器官，肌肉與骨骼系統(tǒng)，腫瘤學等12個子模塊。除此之外，還開設了公共基礎、人文社科、職業(yè)技能、以及臨床核心課程等四大模塊約27門課程[1]。2013年，醫(yī)學部組織基礎與臨床醫(yī)學院骨干教師多次協(xié)調(diào)，共同成立“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”工作小組，確定上述器官系統(tǒng)教學模塊后，各模塊分別安排一位基礎醫(yī)學和一位臨床醫(yī)學教師作為模塊負責人。萬事開頭難，本著對學生盡責、對事業(yè)盡心、對改革盡力的態(tài)度，工作小組反復斟酌，歷經(jīng)1年，才最終確定“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”人才培養(yǎng)方案。2015年，根據(jù)臨床卓越11401班學生及任課教師的教學反饋及相關建議，工作小組對培養(yǎng)方案作出修正。其后每年都會由課程模塊負責人帶頭整理教學材料、收集教學反饋、提出問題及解決方案，經(jīng)工作小組討論確定后對培養(yǎng)方案進行修正和完善。

本著“早臨床、多臨床、反復臨床”的醫(yī)學教育改革宗旨，在實施器官系統(tǒng)教學的同時，醫(yī)學部積極倡導并在教改班實施了“雙導師”制度，組織學生與臨床導師見面及選擇臨床導師。教改班學生在基礎醫(yī)學院學習期間，在接受基礎醫(yī)學導師指導的同時，也可隨時與臨床導師聯(lián)系，并可在臨床導師安排下進入臨床見習。這個活動極大地提升了教改班學生的專業(yè)認知度及專業(yè)學習動力，增強了學生發(fā)現(xiàn)問題、應用所學知識分析問題、主動查閱資料解決問題的能力。結(jié)合PBL、TBL、CBL等教學改革，教改班學生在教學過程中表現(xiàn)得更為積極主動，學習效果也更為理想。在更為嚴格多樣化的考核條件下，考核成績并不差于甚至優(yōu)于非教改班學生。

以“人體結(jié)構(gòu)”模塊為例，該模塊整合了系統(tǒng)解剖學、局部解剖學、影像解剖學、外科學、內(nèi)科學和耳鼻喉科學等相關教學內(nèi)容，其任務是使學生掌握人體各器官的位置、形態(tài)結(jié)構(gòu)和重要毗鄰關系的知識，以及解剖操作的基本技能。該模塊按照系統(tǒng)解剖學、局部解剖學、臨床應用解剖學的順序，分三段安排組織教學，使學生能夠在解剖中正確、完整地認識人體的形態(tài)結(jié)構(gòu)，學到扎實的人體解剖學知識。根據(jù)課程內(nèi)容和學生特點，采用“以學生為主體，以教師為主導，以能力為主線”的教學模式，對教學方法和教學評價進行綜合設計，體現(xiàn)以學生為主體的教育理念。靈活運用PBL、案例式、討論式教學等多種恰當?shù)慕虒W方法開展教學，有效調(diào)動學生學習的積極性，引導學生積極思考、樂于實踐，提高自主學習效果，促進學生學習能力發(fā)展。充分地使用現(xiàn)代教育技術手段開展教學活動，激發(fā)學生學習興趣和提高教學效果[2]。

另外，通過臨床醫(yī)學教改班器官系統(tǒng)模塊教學實踐，任課教師在教學理念和教學方法上有了極大提高，并能將新的教學方法推廣到非教改班的教學中。以“感染與免疫”模塊為例，該模塊整合了微生物學、免疫學、寄生蟲學等三門主干學科和細胞生物學、分子免疫學等分支學科, 分免疫細胞與組織學基礎、感染的發(fā)生與免疫學、免疫學與臨床應用等三部分安排組織教學。在教學過程中嘗試以團隊為基礎的學習(Team based learning, TBL)，以學生為主體，激發(fā)學生獨立思考、收集處理信息、獲取和更新知識的能力，學生之間團結(jié)協(xié)作、互相幫助，互相促進，既提高了學習效率，又培養(yǎng)了學生的團隊合作精神和競爭意識[3]。

2 器官系統(tǒng)模塊教學階段性培養(yǎng)質(zhì)量分析

自開展“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”教改班教學以來，已成功組建2014級至2017級四個臨床卓越教改班，其中2014級卓越班學生已于2017年初進入臨床醫(yī)學院繼續(xù)學習。通過對比2014～2016級臨床醫(yī)學卓越班各模塊課程的成績，可以確定各模塊教學的效果基本達到了考核目標。在考核試卷的難度把握上，2014級試卷難度偏低，所以某些模塊的考核平均成績偏高。經(jīng)過教師研討，為了提高教學質(zhì)量及對學生的整體要求，2015級試卷難度做出調(diào)整，從而避免了學生普遍高分的情況。而為了體現(xiàn)“器官系統(tǒng)”模塊教學改革的理念，在模塊課程考試試卷中也增加了多學科綜合論述題。所以，從教學及考核難度來看，臨床醫(yī)學卓越醫(yī)生教改班應該是明顯高于非教改班的。但從成績來看，教改班成績并不差于非教改班。以人體結(jié)構(gòu)(Ⅱ)為例，非教改班考核為開卷，而教改班除了考標本外還有閉卷考試，難度明顯增加，而成績并無差異。而從臨床醫(yī)學專業(yè)學生，在進入臨床醫(yī)學院學習前，統(tǒng)一進行的臨床醫(yī)學基礎綜合考試成績來看，教改班學生對知識的理解及掌握程度顯著高于非教改班(表1)。從階段性評價指標、期末考試成績、教學反饋信息等多方面分析，臨床醫(yī)學“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”教改班的教學工作開展順利，略有成效。當然，在教學實踐過程中肯定仍存在各種各樣的問題和不足，但不可置疑的是醫(yī)學教育教學改革利大于弊、勢在必行。

表1 臨床醫(yī)學專業(yè)基礎醫(yī)學綜合考試情況分析

注：卷面總分150分。

3 器官系統(tǒng)模塊教學反饋及下階段工作重點

“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”尚處于探索階段，師生都需要不斷的嘗試、實踐、交流、反饋來發(fā)現(xiàn)問題和不足。自2014年始，針對“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”中“器官系統(tǒng)”模塊教學的教研活動和學生反饋就從未間斷。學生意見主要集中于以下幾點：①卓越教改班遴選、開課與宿舍分配問題；②教材問題；③課程安排、教學內(nèi)容銜接問題；④課后輔導不足；⑤基礎與臨床教學內(nèi)容對接不暢；⑥臨床教學及見習資源不足等。從學生反饋可以看出，學生對教改本身是積極配合并給予高度評價的，但對教改實施過程中出現(xiàn)的各種問題也給出了十份中肯的評價。

根據(jù)學生反饋及教學實踐分析，學校和教師在下一階段應該完成以下工作：①制定新的“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”教改班遴選方案，確保教改班遴選、開課、住宿等問題合理解決；②根據(jù)學生反饋意見，繼續(xù)加大人力物力投入，完善教改班教學管理、督導及獎懲機制；③反復探討在實踐中發(fā)現(xiàn)的教學安排及銜接問題，杜絕教學邏輯顛倒、次序混亂、重復或遺漏的現(xiàn)象，再次修訂教學大綱，修訂人才培養(yǎng)方案；④繼續(xù)積極推進教學改革，合理安排PBL、TBL、CBL等教學，避免不必要、不合理、不嚴謹?shù)拈_設，協(xié)調(diào)基礎與臨床教師資源，完善PBL教室等基礎設施建設；⑤跟進教改班臨床學習、見習、實習情況，全面采集教研數(shù)據(jù)，評估教研效果，為后期醫(yī)學教育改革提供真實可靠的理論依據(jù)。