只德建

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）是血管外科常見病。血管腔內(nèi)成形術(shù) （PTA）因其具有微創(chuàng)和可重復(fù)操作性等優(yōu)點(diǎn)而在臨床應(yīng)用中逐漸得到推廣，現(xiàn)將我院2009年1月至2010年8月腔內(nèi)介入治療30例下肢動脈硬化閉塞癥患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者30例，男17例，女13例，年齡65～77歲。17例有吸煙史，吸煙年限20～30年不等，平均10～20支/天，其中3例患糖尿病，14例患有高血壓、冠心病，患病時間20～40年，平時均規(guī)律服用降血壓藥物，2例心臟置冠脈支架，持續(xù)服用阿斯匹林，所有患者均經(jīng)動脈多普勒血管多功能檢查儀檢查，或彩色多普勒超聲或DSA或MRA下肢動脈造影檢查明確診斷。本組患者21例患肢經(jīng)球囊擴(kuò)張后需放置支架將血管再通，4例患肢經(jīng)球囊擴(kuò)張后血管開通較好，未放置支架，5例患肢血管經(jīng)順行穿刺后導(dǎo)絲未能通過，后經(jīng)逆行切開動脈球囊擴(kuò)張狹窄處放置支架再通。30例患者均取得較好的效果，患者術(shù)畢即刻足部皮溫升高，疼痛消失或明顯減輕，27例患肢術(shù)畢即能觸及足背動脈搏動。

1.2 治療方法

1.2.1 入路 如股動脈有搏動，由股動脈逆行穿刺處理同側(cè)或雙側(cè)病變，如無搏動，選擇切開直視下穿刺，術(shù)后將穿刺孔縫合，也可選擇由肱動脈借助長鞘進(jìn)行操作。如同時處理股淺病變，則行股動脈切開先逆行后順行治療。30例患者，由右肱動脈穿刺使用長鞘（COOK，6F，90 cm）1例，從左肱動脈穿刺放入長鞘 6例，其中1例切開后直視下穿刺，1例將右髂動脈開通后，再從右股動脈逆行穿刺，做雙髂動脈開口處對吻擴(kuò)張。雙股動脈同時切開直視穿刺2例，由一側(cè)切開直視下穿刺3例，以上均因無搏動或使用超聲消融。股動脈切開進(jìn)行治療的2例，同時行遠(yuǎn)端的腔內(nèi)或手術(shù)治療。經(jīng)股動脈逆行入路2例，其中l(wèi)例無搏動，2例“翻山”同時處理雙側(cè)病變治療股動脈及其遠(yuǎn)端病變，選擇同側(cè)順行穿刺或?qū)?cè)股動脈逆行穿刺“翻山”途徑。由股動脈切開3例，同時處理髂動脈或股總動脈病變。在腹股溝部切開股動脈直視下順行穿刺4例。經(jīng)皮股動脈順行穿刺4例，其中l(wèi)例雙側(cè)同時進(jìn)行。經(jīng)對側(cè)股動脈逆行穿刺“翻山”途徑7例。

1.2.2 手術(shù)方法 一般先使用超滑導(dǎo)絲結(jié)合單彎導(dǎo)管通過病變部位，閉塞病變也可使用單彎導(dǎo)管結(jié)合直頭導(dǎo)絲通過，如不能通過或估計(jì)通過困難，使用超聲消融導(dǎo)管，直至血管再通，對于腘動脈及其分叉以下的病變，使用微導(dǎo)管或DEEP球囊結(jié)合可操縱的微導(dǎo)絲進(jìn)行再通。再經(jīng)順行的方法做球囊護(hù)張和支架置入。24例患者順利出院，6例患者行截肢術(shù)，對截肢患者及家屬輔助心理輔導(dǎo)，患者均以平和心態(tài)面對肢體殘疾，并對未來生活樂觀面對。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 ASO患者由于肢端疼痛不能正常行走，且隨時有致殘的可能，再加上對球囊擴(kuò)張和支架置入這一治療措施不了解，懼怕支架脫落等，思想負(fù)擔(dān)較重。因此護(hù)理人員在日常治療時積極與患者溝通，耐心傾聽患者的主訴，對患者的疼痛表示認(rèn)同及理解，向患者解釋手術(shù)的做法及時解釋患者的疑惑，使患者在手術(shù)前已潛移默化的接受手術(shù)治療，另外針對患者的心理特點(diǎn)及變化進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男g(shù)前宣教，并動員已行手術(shù)的患者現(xiàn)身說法，增加患者的信心。

2.1.2 完善術(shù)前準(zhǔn)備 本組患者年齡偏大且部分伴有高血壓、冠心病、糖尿病。因此，術(shù)前對患者的心、肺、腎功能進(jìn)行全面檢查，隨時監(jiān)測血壓、血糖、心率、心律變化，用藥物積極控制各種合并癥。同時注意限制患者活動，避免情緒激動及便秘，以利于病情穩(wěn)定。此外，做好凝血功能測定，以便與術(shù)后抗凝治療的檢測結(jié)果對照。

2.1.2.1 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 本組患者17例有吸煙史，向患者說明吸煙的危害性，治療期間禁止吸煙，以減少煙堿和尼古丁對血管的刺激。指導(dǎo)患者進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少食動物脂肪及膽固醇含量較多的食物，對于糖尿病患者給予糖尿病飲食。指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，以免術(shù)后臥床排便困難。術(shù)前晚為患者提供安靜舒適的睡眠環(huán)境，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，以減輕患者的不安情緒。術(shù)前常規(guī)雙側(cè)腹股溝備皮，根據(jù)術(shù)中需要留置尿管，做碘過敏試驗(yàn)，預(yù)防用抗生素于術(shù)前30 min輸入。

2.1.2.2 術(shù)前?？茰?zhǔn)備 鼓勵患者每天行走，在出現(xiàn)跛行前停止。指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體抬高運(yùn)動，促進(jìn)側(cè)肢循環(huán)的建立［1］。 保護(hù)患肢，保持肢端皮膚清潔、干燥，避免外傷。加強(qiáng)足部保暖，禁用熱水袋給患肢直接加溫，忌理療，避免燙傷；術(shù)前觀察患肢缺血征象，測股、腘、脛后動脈及足背動脈搏動強(qiáng)度，觀察皮膚溫度、顏色、感覺情況全面記錄以便與術(shù)后對照，判斷肢體的血運(yùn)變化。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 患者術(shù)后取平臥位，患肢自然伸直，穿刺側(cè)肢體制動24 h，沙袋壓迫穿刺處6～8 h，遵醫(yī)囑給予抗凝溶栓藥物，因患者多為老年人無法耐受長期肢體制動，在臥床期間給予適當(dāng)活動時注意保證患肢給藥通路的通暢。因術(shù)后患側(cè)輸入溶栓藥物需嚴(yán)密觀察穿刺處有無滲血。遵醫(yī)囑定期檢測凝血常規(guī)。臥床期間加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，術(shù)后2～3 d可逐步離床活動，開始行走時注意防護(hù)，避免摔傷。保持大便通暢，指導(dǎo)患者多飲水，進(jìn)粗纖維易消化食物，囑患者如感大便困難時不可用力，可適當(dāng)使用一些通便藥物，既可防止心臟意外，又可避免支架放置部位被擠壓。

2.2.2 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征 術(shù)后 24 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，尤其注意觀察血壓。因部分患者有動脈吻合口，術(shù)后血壓過高容易引起吻合口破裂、出血，血壓過低又影響重要器官和吻合口遠(yuǎn)端肢體的供血。因此，維持血壓在適當(dāng)范圍是護(hù)理的關(guān)鍵，應(yīng)連續(xù)心電監(jiān)護(hù)并每小時記錄［2］。本組1例患者術(shù)后血壓波動較大，最高血壓 220/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經(jīng)靜脈輸入硝普鈉控制血壓，血壓在病情所允需范圍內(nèi)平穩(wěn)變化。其余患高血壓的患者常規(guī)口服降壓藥。對患有冠心病的患者嚴(yán)格控制輸液總量及輸液速度。糖尿病患者定時監(jiān)測餐前餐后血糖，預(yù)防酮癥酸中毒的發(fā)生。

2.2.3 密切觀察患肢血運(yùn)情況 介入治療患者因插管損傷血管壁或?qū)Ч茉谘軆?nèi)停留時間過長，使血小板局部沉積而形成血栓及術(shù)后穿刺部位壓迫過緊，使血流受阻，可繼發(fā)急性動脈栓塞，術(shù)后除嚴(yán)格抗凝溶栓治療外，必須隨時密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度、感覺、毛細(xì)血管充盈度及動脈搏動情況，認(rèn)真聽取患者主訴，如有患者患肢出現(xiàn)劇烈疼痛、麻木、蒼白、皮膚溫度降低、動脈搏動減弱或消失，應(yīng)考慮是否發(fā)生動脈血栓形成或動脈栓塞。此外，因患肢輸入溶栓藥物，容易引起傷口出血，導(dǎo)致患者精神緊張，在治療期間應(yīng)將此情況告知患者及家屬，傷口出血時及時換藥加壓止血。本組1例男性患者于術(shù)后10 h出現(xiàn)動脈血栓形成，及時取栓疏通血管后，患肢皮溫恢復(fù)，患者疼痛消失；1例患者術(shù)后穿刺點(diǎn)出血，給予穿刺點(diǎn)沙袋加壓止血，稀釋尿激酶輸入濃度，觀察于次日出血停止。此兩例患者及家屬雖精神均有緊張，但能積極配合醫(yī)生治療，并能協(xié)助醫(yī)護(hù)人員共同觀察患肢的改變。

2.2.4 預(yù)防感染 保持局部切口清潔、干燥，換藥時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。觀察患者體溫變化，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時應(yīng)用抗生素。

2.3 出院指導(dǎo) 囑患者出院后必須戒煙，注意飲食，以低脂、低糖、清淡易消化、富含維生素飲食為宜。遵醫(yī)囑繼續(xù)服用波立維和拜阿司匹林，定期復(fù)查凝血酶原時間。保持大便通暢。堅(jiān)持適量運(yùn)動，避免勞累，積極預(yù)防和控制疾病危險因素，如高血壓、高血脂癥、糖尿病等，并定期到醫(yī)院復(fù)查。

血管腔內(nèi)介入治療技術(shù)的開展明顯拓展了ASO治療的適應(yīng)證，尤其適合心肺功能不全、無法耐受血管旁路手術(shù)的高危患者。手術(shù)前積極、完善、全面的基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，并輔助有效的心理護(hù)理調(diào)節(jié)患者情緒，可使患者身心保持在適應(yīng)手術(shù)的最佳狀態(tài)，術(shù)后對生命體征的觀察，尤其是血壓的監(jiān)測，對手術(shù)后減少傷口出血保證肢體遠(yuǎn)端供血提供了重要參考數(shù)據(jù)，而患肢疼痛、血運(yùn)、顏色的觀察更可以及時避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

〔1〕 王曉艷，戰(zhàn)彩霞.下肢動脈硬化閉塞癥血管旁路移植術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2005，22（10）：60-61

〔2〕 周蓮，蔡曉蓮，何國祥.1例髂動脈硬化性閉塞行支架植入與人造血管搭橋的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40（1）：37-38

（2011-12-20收稿，2012-04-06修回）