車敏，李崇杰，王巖峰

（1.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 手外1科，遼寧 沈陽 110024；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨外科，遼寧 沈陽 110001）

隨著顯微外科技術(shù)的提高及設(shè)備的改進(jìn)，微血管吻合在很多醫(yī)療中心普遍展開。顯微鏡下手工吻合雖然經(jīng)過多次改進(jìn)，但是吻合時間及并發(fā)癥發(fā)生率并沒有顯著下降[1]。微血管吻合系統(tǒng)的應(yīng)用可能突破傳統(tǒng)手工吻合的瓶頸，在縮短手術(shù)時間、提高吻合效率、改善吻合口狀況、降低并發(fā)癥發(fā)生率方面得到飛躍[2]。對于微血管吻合大部分國內(nèi)外評估均停留在臨床癥狀及體征方面，研究結(jié)果客觀性較為缺乏。本研究選擇橈動脈損傷重建為目標(biāo)血管，通過前瞻性病例對照研究，對顯微鏡下手工吻合方法與微血管吻合器進(jìn)行吻合方法進(jìn)行臨床對比分析，橈動脈術(shù)后血流動力學(xué)參數(shù)應(yīng)用彩色普勒超聲進(jìn)行隨訪，目的在于更為客觀地評價血管吻合器對微血管進(jìn)行吻合后血管血流動力學(xué)情況，及其臨床應(yīng)用優(yōu)勢和價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2012年12月-2015年1月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院手外科收治的橈動脈損傷患者74例，依據(jù)橈動脈吻合方式的不同分為對照組（顯微鏡下手法吻合橈動脈）和觀察組（微血管吻合器進(jìn)行橈動脈吻合）。按照計算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法分組，每組各37例進(jìn)行前瞻性病例對照研究。62例患者中男性61例，女性13例，年齡（27.3±25.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征穩(wěn)定，不伴有普外、胸外、腦外科等其他需優(yōu)先處理創(chuàng)傷；②無惡性腫瘤病史；③無風(fēng)濕免疫、內(nèi)分泌代謝病及激素治療病史；④無糖尿病外周血管病及硬化；⑤無心臟、肺、肝臟及腎臟等器官急慢性病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動脈炎、動靜脈瘺及動脈瘤等外周血管原發(fā)性疾病者；②損傷區(qū)域感染及損傷區(qū)原發(fā)軟組織肌肉疾病者；③患有精神疾病，不能夠配合治療者；④橈動脈有外傷史及手術(shù)史；⑤橈動脈變異患者；⑥術(shù)側(cè)手部無功能者；⑦3個月內(nèi)無應(yīng)用血管活性藥物史。本研究獲該院倫理委員會同意，患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有納入研究的患者手術(shù)均由同一組?？漆t(yī)生完成，彩色多普勒由2位高年資彩超醫(yī)師盲法完成，麻醉為臂叢神經(jīng)阻滯或硬膜外麻醉，所有創(chuàng)面均進(jìn)行徹底清創(chuàng)后評估，采用血管口徑測量器進(jìn)行口徑測量，吻合后進(jìn)行勒血實驗判斷吻合口血流情況。對照組在顯微鏡下手法2定點或3定點法進(jìn)行血管的吻合。觀察組在血管清創(chuàng)修整后選擇口徑相應(yīng)的微血管吻合器進(jìn)行吻合。觀察時間在術(shù)后第15天、1個月及3個月，觀察方法為采用彩色多普勒檢測，觀察指標(biāo)為血流動力學(xué)相關(guān)參數(shù)，線陣探頭的頻率為10～12 mHz，血管內(nèi)徑1/3作為取樣容積門，取樣容積的角度校正為50～60°，患者體位為平臥，上臂外展90°，腕部置于水平位。橫切快速掃查吻合口和遠(yuǎn)端橈動脈，接下來選擇縱切面對血流連續(xù)性進(jìn)行掃查，確定吻合口處血流情況。測量的橈動脈的血流動力學(xué)參數(shù)：血管內(nèi)徑（D）、血管橫截面積（Area）、收縮期峰速度（PSV）、舒張末期速度（EDV）、搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、及血流量（Q）（TAMAX×Area×60 s）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗和重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間術(shù)前臨床資料比較

兩組患者術(shù)前臨床資料（性別、年齡、損傷部位、損傷類型、血管口徑、血管口徑差）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行病例對照研究。見表1。

表1 兩組間術(shù)前臨床資料比較（n =37）

2.2 兩組術(shù)中動脈吻合時長比較

觀察組的動脈吻合時長（4.09±2.62）min與對照組的動脈吻合時長（15.27±3.72）min比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.872，P=0.003），觀察組低于對照組。對照組出現(xiàn)動脈痙攣3例，給予解痙對癥治療緩解。觀察組發(fā)生動脈痙攣1例，經(jīng)保守治療緩解。

2.3 兩組術(shù)后彩色多普勒血流參數(shù)比較

術(shù)后經(jīng)彩色多普勒隨訪顯示，觀察組和對照組術(shù)后15天、1個月及3個月PSV的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的PSV無差異（F=1.039，P=0.765）；②兩組的PSV有差異（F=6.345，P=0.001）；③兩組的PSV變化趨勢有差異（F=5.653，P=0.001）。

觀察組和對照組術(shù)后15天、1個月及3個月EDV的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點間的EDV無差異（F=1.172，P=0.742）；②兩組的EDV有差異（F=5.362，P=0.001）；③兩組的EDV變化趨勢有差異（F=4.252，P=0.001）。

觀察組及和對照組術(shù)后15天、1個月及3個月RI的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的RI無差異（F=1.069，P=0.937）；②兩組的RI有差異（F=8.219，P=0.000）；③兩組的RI變化趨勢有差異（F=4.252，P=0.001）。

觀察組及和對照組術(shù)后15天、1個月及3個月PI的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的PI無差異（F=1.069，P=0.937）；②兩組的PI有無差異（F=1.007，P=0.853）；③兩組的PI變化趨勢有差異（F=1.252，P=0.791）。

兩組術(shù)后15天、1個月及3個月D的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點間的D 無差異（F=1.053，P=0.991）；②兩組的 D有差異（F=5.532，P=0.001）；③兩組的D變化趨勢有差異（F=4.289，P=0.001）。

觀察組及和對照組術(shù)后15 d、1個月及3個月Area和Q的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的Area無差異（F=1.142，P=0.867），不同時間點的Q有差異（F=3.269，P=0.032）；②兩組的Area和Q有差異（F=6.842和0.476，P=0.000和0.014）；③兩組的Area和Q變化趨勢有差異（F=3.195和3.023，P=0.012和0.035）。見表2。

表2 術(shù)后彩色多普勒血流參數(shù)比較（n =37，±s）

表2 術(shù)后彩色多普勒血流參數(shù)比較（n =37，±s）

PSV/（cm/s）組別EDV/（cm/s）術(shù)后15天 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后15天 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月對照組 19.23±6.17 22.34±7.21 25.48±4.94 6.31±2.46 8.62±1.45 8.61±1.09觀察組 31.41±5.19 34.89±7.38 37.54±5.23 10.24±1.07 11.95±2.45 12.15±3.95組別RI PI D/mm術(shù)后15天 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后15天 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后15天 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月對照組 1.28±0.59 1.02±0.53 0.99±0.25 4.28±0.41 3.96±0.62 3.87±0.39 1.63±0.91 1.97±1.04 1.85±0.99觀察組 0.97±0.32 0.96±0.41 0.86±0.39 3.81±0.54 3.61±0.68 3.59±0.65 2.23±1.19 2.25±1.03 2.22±0.92 Q/（ml/min）術(shù)后15天 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后15天 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月對照組 3.37±2.19 4.11±1.03 4.02±0.78 23.16±9.27 31.72±10.83 30.26±11.37觀察組 4.48±1.81 4.92±0.87 4.89±0.48 37.79±11.48 39.38±12.73 38.83±11.44 Area/mm2組別

3 討論

微血管吻合方法經(jīng)過不斷改進(jìn)并伴隨著手術(shù)器械的發(fā)展整體水平明顯上升，但是手工吻合方法缺陷包括手術(shù)時間較長，顯微技術(shù)要求高，術(shù)者長時間操作由于疲憊感會影響吻合的準(zhǔn)確性及效率，管腔內(nèi)的縫線對血流也有很大影響，血栓風(fēng)險增高，吻合口的口徑也會明顯縮窄，尤其在中遠(yuǎn)期血管逐漸形成瘢痕，血管口徑可能出現(xiàn)進(jìn)一步縮窄[3]。微血管吻合系統(tǒng)是微血管吻合技術(shù)的飛躍，通過在吻合口處預(yù)置的吻合環(huán)連擊發(fā)吻合釘達(dá)到吻合的目的[4]。操作步驟：修整血管斷端，擴(kuò)張血管，使用微血管測量器對管腔內(nèi)徑進(jìn)行測量，選擇相應(yīng)型號吻合器，將血管通過吻合器環(huán)，包裹在吻合釘上，沖洗血管腔，順時針旋轉(zhuǎn)吻合器手柄，吻合口二端吻合環(huán)緊密咬合，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)手柄，推出吻合環(huán)，放開止血夾，勒血實驗對吻合口血流情況進(jìn)行檢查[5]。對動脈吻合口情況的評估，國內(nèi)外大部分都是通過Allen實驗及臨床評價[6]，結(jié)果主觀性較強(qiáng)，而采用彩色多普勒定量進(jìn)行血流參數(shù)評估應(yīng)用極少。

本研究顯示，與顯微鏡下的手法吻合術(shù)式比較，微血管吻合器法對橈動脈進(jìn)行吻合的時間更短。吻合器吻合時間短的優(yōu)勢在本研究得到證明，對于技術(shù)熟練的手外科醫(yī)生，在顯微鏡下對橈動脈進(jìn)行血管吻合，吻合操作時間一般為10～30 min，但如果應(yīng)用微血管吻合器進(jìn)行操作，吻合時間可控制在＜10 min[7]。顯微鏡下長時間操作，對術(shù)者視力及體力均是極大的考驗，也容易造成術(shù)者肩頸部肌群的疲乏及勞損，因此，在不同術(shù)者或不同術(shù)者在手術(shù)的不同時間段吻合的質(zhì)量和效率會有較大差異，而吻合器除了縮短手術(shù)時間，在不同操作者中的吻合質(zhì)量差異可能不是很大[8]。本研究經(jīng)術(shù)后隨訪，通過彩色多普勒檢測顯示，微血管吻合器術(shù)式的各項血流動力學(xué)參數(shù)在隨訪期內(nèi)均優(yōu)于顯微鏡下手法吻合，尤其在隨訪早期及末期更為明顯，而且在整個隨訪期內(nèi)微血管吻合器吻合對橈動脈血流動力學(xué)影響較小，各階段均無大范圍的波動。PSV、EDV及TAMAX是動脈收縮期及舒張期功能的良好反應(yīng)[9]，本研究顯示，3項指標(biāo)在研究組及對照組隨著術(shù)后時間的延長，均會有不同程度的改善，但在術(shù)后早期吻合器法即在動脈舒縮功能方面顯著優(yōu)于手法的吻合，術(shù)后血管舒縮功能變化較小，這說明血管受到刺激較小，而隨著術(shù)后時間延長手法吻合的血管舒縮功能變化較為明顯，在中后期也差于吻合器法。RI和PI是血流經(jīng)過目標(biāo)血管時所承受的阻力，血管彈性和順應(yīng)性均對兩者有較明顯的影響[10]，吻合器法及手法吻合法兩組RI及PI均表現(xiàn)為下降趨勢，早期在吻合器法中即表現(xiàn)為低阻力的低值，但手法吻合直到末期才有明顯下降。橈動脈吻合口口徑采用D及Area進(jìn)行觀察，吻合口的口徑直接決定如阻力、流速及流量等指標(biāo)，充分的吻合口直徑是保障遠(yuǎn)端流入道供血的第一要素[11]，本研究顯示，在觀察早期、中期及晚期，吻合器法均能保持在穩(wěn)定的吻合口口徑，尤其在早期。與文獻(xiàn)中正常橈動脈口徑對比，吻合器法吻合口的口徑可以接近正常，而手法吻合口口徑早期較為狹窄，原因在于早期受手術(shù)牽拉、輾搓及縫針縫線貫穿的反復(fù)刺激，吻合口水腫較為嚴(yán)重，在1個月左右，水腫消退后吻合口口徑改善，但在3個月以后開始瘢痕形成階段，吻合口可能出現(xiàn)不同程度攣縮狹窄。吻合器的優(yōu)勢在于對吻合口處血管壁損傷輕微，吻合后水腫較輕，而且吻合釘對吻合口產(chǎn)生支撐作用，因此觀察中晚期血管瘢痕形成對吻合口影響較小。兩組橈動脈的血流量術(shù)后近期較低，但是吻合器組明顯優(yōu)于手法組，吻合器組缺血再灌注時間較短，肢體遠(yuǎn)端受影響較小，流出道阻力低，吻合口處口徑較大，這都是流量高的原因。微血管吻合器的優(yōu)勢在于吻合精準(zhǔn)度的提高，吻合口徑的相對寬大，一定范圍內(nèi)修正外翻血管壁殘端，并能夠確保吻合口血管內(nèi)膜光滑、平整、完整覆蓋[12]。在對并發(fā)癥分析中本研究顯示，動脈栓塞、痙攣等常見微血管吻合再通的并發(fā)癥在吻合器組顯著少于手法吻合，其原因在于吻合器的使用使得吻合時避免了反復(fù)對吻合口處血管壁的器械刺激，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷輕微，對血管影響小[13]。但吻合器吻合后腕部皮下異物感較為明顯，往往可捫及質(zhì)韌結(jié)節(jié)，在皮下組織薄弱的患者更為明顯。

本研究對微血管吻合器動脈損傷重建采用彩色多普勒進(jìn)行了定量研究，結(jié)果顯示，該方法能夠縮短缺血再灌注時間，無論在近期還是在中遠(yuǎn)期均能夠最大程度保障動脈的血流動力學(xué)穩(wěn)定，是高效安全的吻合方法。