盧永媚，李艷華，劉天嘯，劉治昆（桂林市中醫(yī)醫(yī)院：.麻醉科；.外科，廣西5400）

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)開放式疝修補(bǔ)術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，因此，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)得到了廣泛普及。目前，國內(nèi)外多使用經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）和完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）2種手術(shù)方式，而關(guān)于這2種手術(shù)方式對呼吸功能影響的研究甚少。本研究將TAPP和TEP術(shù)中對呼吸功能的影響進(jìn)行了比較，旨在為術(shù)中麻醉呼吸管理及手術(shù)方式選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2015年11月至2017年11月本院收治的擇期行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患者62例，其中行TAPP 30例（TAPP 組），年齡 38～72歲，體重 52～70 kg；行 TEP 32例（TEP組），年齡 40～71歲，體重 53～71 kg。兩組患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。兩組患者手術(shù)及麻醉均由本院同一組醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)配合完成，手術(shù)操作及臨床經(jīng)驗(yàn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 確診為腹股溝疝患者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）嚴(yán)重心、肺系統(tǒng)疾??；（2）長期大量吸煙史；（3）術(shù)前2周內(nèi)上呼吸道感染病史。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，入室后連接心電監(jiān)護(hù)儀（型號(hào)：日本光電BSM-6501C），監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、體溫等，開放靜脈通路，滴注復(fù)方乳酸鈉，麻醉前更換鈉石灰，麻醉方式均為靜吸復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：面罩純氧給氧去氮5 min，然后依次靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20150308）0.05 mg∕kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20150307）0.3～0.4 mg∕kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1171138）0.5 μg∕kg、順式阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號(hào)：150502）0.2 mg∕kg，輔助通氣后在可視喉鏡下行氣管插管，確定氣管導(dǎo)管位置正確后接麻醉機(jī)（型號(hào)：Drager Fabius Tiro）進(jìn)行機(jī)械通氣，模式為容量控制模式，術(shù)中吸入氧濃度為60%，潮氣量為8～10 mL∕kg，呼吸頻率為 12 次∕分，吸呼比為 1∶2，流量為2.0 L∕min，接心電監(jiān)護(hù)儀上的呼吸末二氧化碳（PETCO2）探頭，術(shù)中以丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚、順式阿曲庫銨維持麻醉。兩組患者術(shù)中二氧化碳（CO2）充氣壓力均設(shè)定為 14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），CO2充氣后呼吸參數(shù)調(diào)整為潮氣量為6～8 mL∕kg，呼吸頻率為18次∕分。兩組患者術(shù)中充氣后體位均為頭低腳高位30°。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者全身麻醉后CO2氣腹前（TO），氣腹后 10 min（T1）、30 min（T2）、60 min（T3）、90 min（T4），關(guān)氣腹后 10 min（T5）的 PETCO2、氣道壓力（Paw）、SpO2等變化，并常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、體溫等，其中T1～T3時(shí)包括所有患者，T4時(shí)僅包括部分患者。觀察兩組患者肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、充氣時(shí)間、麻醉時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PETCO2、Paw、Sp02比較 兩組患者 TO時(shí) PETCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1時(shí)PETCO2與同組T0時(shí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組患者T1時(shí)PETCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；TAPP 組患者 T2、T3、T4時(shí) PETCO2均明顯高于TEP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者T4時(shí)PETCO2均較同組T3時(shí)明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者 T5時(shí) PETCO2與同組 T0時(shí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而兩組患者T5時(shí)PET-CO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者 TO時(shí)Paw比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者 T1時(shí)Paw與同組T0時(shí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；TAPP 組患者 T1、T2、T3、T4時(shí) Paw均明顯高于 TEP 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者T5時(shí)Paw與同組T0時(shí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而兩組 T5時(shí)Paw比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。吸入氧濃度為60%的情況下，兩組患者TO時(shí)SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨著氣腹時(shí)間延長，兩組患者SpO2均有輕度下降，但兩組患者 T1、T2、T3、T4時(shí) SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T5時(shí)，兩組患者 SpO2均恢復(fù)到氣腹前水平，T5時(shí)SpO2與同組T0時(shí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)PETCO2、Paw、SpO2比較（±s）

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)PETCO2、Paw、SpO2比較（±s）

注：與同組 T0時(shí)比較，aP＜0.05；與同組 T3時(shí)比較，bP＜0.05；與 TEP 組同時(shí)間點(diǎn)比較，cP＜0.05；1 cm H2O=0.098 kPa

監(jiān)測項(xiàng)目PETCO2（mm Hg）TAPP組TEP組Paw（cm H2O）TAPP組TEP組SpO2（%）TAPP組TEP組n T0T1T2T3T4T5 30 32 36.6±3.7 36.5±3.9 40.2±3.6a 39.8±3.5a 43.8±3.9ac 40.3±3.6a 45.8±4.0ac 42.4±3.6ab 50.2±4.3abc 45.3±3.7a 38.3±3.5 37.9±3.2 30 32 12.6±3.2 12.7±3.0 19.9±2.8ac 16.2±3.0a 20.1±2.7ac 16.8±3.1a 21.1±2.7ac 16.9±3.5ab 20.2±3.0ac 17.4±2.7a 13.6±3.1 13.1±3.2 98.5±1.3 98.6±1.1 30 32 98.7±1.3 98.5±1.5 98.1±1.8 98.3±1.6 97.8±2.1 97.9±2.0 97.3±1.4 97.4±1.5 97.1±1.3 97.2±1.4

2.3 兩組患者肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 手術(shù)過程中兩組患者均未發(fā)生肺部相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛程度低、術(shù)后并發(fā)癥少、快速康復(fù)、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[1-2]，已被廣泛應(yīng)用于臨床。

腹腔鏡手術(shù)時(shí)需要腹腔內(nèi)有足夠的空間，以便外科醫(yī)生暴露手術(shù)視野及方便手術(shù)操作，因此，需要建立人工氣腹[3]。CO2具有彌散性好、溶解度高、不易燃等優(yōu)點(diǎn)，故CO2人工氣腹成為目前腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用最廣泛的方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，CO2人工氣腹對人體生理功能的影響越來越受到臨床工作者的關(guān)注。國外研究表明，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%～19.0%[4]，包括CO2氣體栓塞、縱隔氣腫、皮下氣腫、損傷大血管等[5]。

TAPP和TEP是目前治療成人腹股溝疝最經(jīng)典的手術(shù)方式，這2種手術(shù)方式的原理基本相同，都是將補(bǔ)片植入腹橫筋膜及腹膜之間腹股溝區(qū)的第二間隙（即腹膜前間隙）。而這2種手術(shù)方式的區(qū)別在于TAPP是通過腹腔進(jìn)入腹膜前間隙，TEP則是完全經(jīng)腹膜外途徑進(jìn)入，因此，2種手術(shù)方式建立人工氣腹的腔隙也有所不同。本研究探討了2種手術(shù)方式對呼吸功能的影響，結(jié)果顯示，建立CO2氣腹后隨著氣腹時(shí)間延長，CO2吸收入血，TAPP 組患者 T2、T3、T4時(shí) PETCO2均明顯高于TEP 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T4時(shí) PETCO2較前顯著升高。TAPP 組患者 CO2氣腹后 T1、T2、T3、T4時(shí)Paw均高于 TEP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？紤]與TAPP時(shí)CO2人工氣腹造成腹腔內(nèi)壓力增加，CO2通過腹腔內(nèi)豐富的血管系統(tǒng)、脂肪組織、分離的創(chuàng)面彌散入血引起高碳酸血癥，且手術(shù)時(shí)間越長，CO2吸收越多，由此引起的高碳酸血癥及酸中毒越嚴(yán)重[6]。另外，氣腹造成腹腔內(nèi)壓力增加，使膈肌上抬，胸腔容積減少，胸腔內(nèi)壓力升高，肺順應(yīng)性下降[7]，Paw升高，而術(shù)中頭低位使人工氣腹對呼吸功能的影響更加顯著[8]。而TEP是在腹壁與腹膜間分離出一個(gè)腔隙，充入CO2，充氣腔隙較小，CO2吸收入血速度較TAPP慢，且CO2未進(jìn)入腹腔，對膈肌及胸腔影響較小，因此，對肺部氣體交換功能影響較小。但TEP充氣及操作空間是人為建立的，對操作者技術(shù)水平要求較高，操作不當(dāng)時(shí)CO2會(huì)誤入皮下，造成皮下氣腫或腹膜損傷，形成CO2氣腹[9]；術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察手術(shù)操作情況。

TAPP和TEP是目前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的主要手術(shù)方式，2種術(shù)式的療效大致相同[10]。多中心meta分析結(jié)果顯示，2種手術(shù)方法療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[11]。

在腹腔鏡手術(shù)中對心、肺功能正常的患者，通過生理性代償機(jī)制一般均可耐受CO2氣腹造成的高碳酸血癥及CO2氣腹對呼吸、循環(huán)功能的影響[12]；但對原有心、肺疾病患者，如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等，CO2氣腹后可能會(huì)造成嚴(yán)重高碳酸血癥、酸中毒、低氧血癥等，加重原有疾病，造成術(shù)后呼吸功能不全[13-14]。鑒于本研究結(jié)果顯示的TEP較TAPP對呼吸功能影響小，對擬行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)合并心、肺疾病的患者，建議選擇TEP，且為更好地保護(hù)患者呼吸功能，應(yīng)盡量縮短CO2氣腹時(shí)間。