陳 卓（重慶市高新區(qū)人民醫(yī)院藥劑科400039）

為進(jìn)一步詳細(xì)了解本院Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的情況，規(guī)范醫(yī)院抗菌藥物的使用、管理，本研究主要對(duì)本院2016年1月至2017年12月收治的300例Ⅰ類切口手術(shù)患者圍手術(shù)期的抗菌藥物預(yù)防使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院收治的300例Ⅰ類切口手術(shù)患者，所有患者臨床資料及病例信息完善，擇期進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前無感染情況發(fā)生，無認(rèn)識(shí)功能障礙。其中男193例，女107例；年齡3～75歲，平均（48.94±5.83）歲；住院時(shí)間 6～18 d，平均（14.34±4.42）d；手術(shù)類型：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)92例，甲狀腺疾病手術(shù)73例，乳腺疾病手術(shù)86例及其他Ⅰ類切口手術(shù)49例。

1.2 方法 對(duì)300例Ⅰ類切口手術(shù)住院患者的臨床資料及病例信息進(jìn)行分類、整理，重點(diǎn)分析其手術(shù)類型、抗菌藥物使用情況、使用種類、給藥時(shí)機(jī)、預(yù)防用藥時(shí)間、聯(lián)合用藥情況、用法用量、溶媒選擇等情況。以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》《Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用規(guī)范》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（原衛(wèi)生部）第84號(hào)令]等文件要求作為評(píng)價(jià)依據(jù)，并參考醫(yī)院實(shí)際情況制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]，對(duì)300例Ⅰ類切口手術(shù)的抗菌藥物使用合理性進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，抗菌藥物使用情況通過頻數(shù)與百分比表示，統(tǒng)計(jì)方法為描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 抗菌藥物的使用情況分析 300例Ⅰ類切口手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物有115例，預(yù)防應(yīng)用率為38.33%。見表1。

表1 不同手術(shù)類型圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物情況

2.2 預(yù)防使用抗菌藥物種類分布情況 115例抗菌藥物病例中，使用一種抗菌藥物的單一用藥111例，第一、二代頭孢菌素類的使用頻率分別為50.43%、35.65%，聯(lián)合用藥4例，為第一代或第二代頭孢聯(lián)合硝基咪唑類。見表2。

2.3 預(yù)防使用不合理抗菌藥物的情況分析 115張抗菌藥物處方中不合理用藥有19例，不合理用藥率為16.52%，其中藥品選擇不合理、聯(lián)合用藥不合理及用藥療程不合理分別占36.84%、21.05%及15.79%。見表3。

表2 預(yù)防使用抗菌藥物種類分布情況

表3 不合理預(yù)防使用抗菌藥物情況分析

3 討 論

3.1 Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用率分析 普外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的原則主要是以手術(shù)視野有無發(fā)生污染的可能為主，通常情況下Ⅰ類切口手術(shù)是不需要預(yù)防性使用抗菌藥物，僅在手術(shù)范圍較大、術(shù)中涉及的組織器官較多、手術(shù)操作時(shí)間較長及術(shù)后感染概率較高的情況下才預(yù)防使用抗菌藥物，其臨床使用率不宜超過30%。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，300例Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物有115例，預(yù)防應(yīng)用率為38.33%，仍高于國家衛(wèi)生健康委員會(huì)要求的不超過30%的規(guī)定[2]。由此可見，本院Ⅰ類切口手術(shù)尚存在不合理的抗菌藥物應(yīng)用情況。

3.2 Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物種類分析 本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，115例抗菌藥物處方中涉及藥物種類有7類，其中以單獨(dú)使用第一代及第二代頭孢菌素類的頻率最高，分別占50.43%、35.65%。分析使用頻率高的主要原因在于：Ⅰ類切口感染主要是由金黃色葡萄球菌等革蘭陽性球菌所導(dǎo)致，第一、二代頭孢菌素類抗菌藥物對(duì)葡萄球菌有良好的抗菌活性，屬于比較安全、使用方便、價(jià)格相對(duì)較低并被循證醫(yī)學(xué)研究證明有效的品種[3]。

3.3 Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物不合理應(yīng)用分析 合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可以有效預(yù)防及控制術(shù)后感染的發(fā)生，且還能盡可能地抑制細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，但隨著抗菌藥物在圍手術(shù)期中使用的不斷廣泛，其不合理現(xiàn)象也普遍存在，嚴(yán)重影響用藥的安全性。因此，醫(yī)院行政部門應(yīng)高度重視，同時(shí)藥師應(yīng)協(xié)助醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)行政干預(yù)[4]。

本次調(diào)查的預(yù)防使用抗菌藥物的手術(shù)病例中，115張抗菌藥物處方中不合理用藥有19例，不合理用藥率為16.52%，且其不合理現(xiàn)象主要表現(xiàn)為以下幾方面：（1）給藥時(shí)機(jī)不合理。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)及時(shí)間至關(guān)重要，術(shù)前0.5～1.0 h給藥可以保證手術(shù)開始時(shí)藥物濃度直達(dá)手術(shù)部位，且能夠及時(shí)、有效地抑制細(xì)菌的污染，有效起到抗感染作用，但若給藥時(shí)機(jī)及時(shí)間不合理，不但不能有效降低術(shù)后感染的發(fā)生，反而會(huì)破壞人體原有菌群的平衡，加重醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生[5]。本次調(diào)查1例患者是在術(shù)后24 h才開始用藥，出現(xiàn)給藥時(shí)機(jī)不合理的原因是醫(yī)生對(duì)預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)與用藥療效的關(guān)系了解不深刻。但事實(shí)上，術(shù)后給藥不但無法達(dá)到抗感染的目的，而且會(huì)誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生，加重不良反應(yīng)程度。臨床有研究指出，通過對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行圍手術(shù)期預(yù)防用藥的教育培訓(xùn)，可明顯改善預(yù)防用藥[6]。（2）藥品選擇不合理。本調(diào)查顯示，藥品選擇不合理也是造成抗菌藥物不合理的主要原因，占36.84%，出現(xiàn)選藥不合理的主要原因是醫(yī)生沒有嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》來選藥，認(rèn)為使用藥物檔次越高，效果越好，建議抗菌藥物合理應(yīng)用小組，針對(duì)醫(yī)生錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，加強(qiáng)培訓(xùn)、宣傳，對(duì)多次不按照指導(dǎo)原則選藥的醫(yī)生進(jìn)行單獨(dú)談話，必要時(shí)給予相應(yīng)的處罰。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑僅用于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌引起的重度感染，第三代頭孢菌素類抗菌譜主要為革蘭陰性桿菌，作為預(yù)防用藥，檔次偏高，易導(dǎo)致治療成本增加，細(xì)菌耐藥和全院感染的發(fā)生，對(duì)于實(shí)際的預(yù)防作用無明顯影響[7]。左氧氟沙星為氟喹諾酮類，因?yàn)槠湟呀?jīng)出現(xiàn)廣泛的耐藥現(xiàn)象，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期用藥[8]。頭孢西丁為頭孢霉素類抗菌藥，其抗菌能力相當(dāng)于第二代頭孢，對(duì)革蘭陽性菌和厭氧菌都有抗菌作用，但循證醫(yī)學(xué)主要推薦用于可能存在厭氧菌感染的口咽部手術(shù)、腸道手術(shù)及經(jīng)陰道的婦科手術(shù)等，不作為Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防一線用藥[9]。（3）無指征給藥。無指征用藥不但會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等一系列不適反應(yīng)，同時(shí)還會(huì)掩蓋原發(fā)病癥狀，加大治療費(fèi)用。（4）聯(lián)合用藥不合理。本調(diào)查中有4例使用第一代或第二代頭孢聯(lián)合硝基咪唑類藥物，使用硝基咪唑類的目的是對(duì)抗厭氧菌，只有在手術(shù)部位涉及口腔、腹腔、陰道等部位才可能有厭氧菌感染，本次調(diào)查的手術(shù)中沒有這些部位的手術(shù)，故聯(lián)合用藥不合理。不合理的聯(lián)合用藥極易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，應(yīng)注意避免。（5）用藥劑量不合理。調(diào)查中有使用頭孢唑林每次3 g的，該藥品的推薦劑量是1～2 g，屬于超劑量用藥，容易加重不良反應(yīng)的發(fā)生。（6）用藥療程不合理。本次調(diào)查中用藥療程不合理占15.79%，主要表現(xiàn)在預(yù)防用藥時(shí)間過長，超過24 h，還有1例超過4 d。有的醫(yī)生擔(dān)心本院手術(shù)室無菌條件差，因此需要通過延長預(yù)防用藥時(shí)間，來控制術(shù)后感染，減少糾紛。臨床醫(yī)生術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，目的是將手術(shù)部位殘留的已定植的細(xì)菌殺滅，防止其繁殖和擴(kuò)散[10]。有研究結(jié)果表明，術(shù)后用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低術(shù)后感染率[11]，預(yù)防用藥時(shí)間過長反而會(huì)增加而二重感染或誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，所以臨床尚應(yīng)引起重視，做好規(guī)范的無菌操作，將預(yù)防用藥時(shí)間控制在24 h之內(nèi)。（7）溶媒選擇不合理。Ⅰ類切口預(yù)防用藥一般選擇100 mL生理鹽水作為溶媒，以保證術(shù)前0.5～1.0 h靜脈滴注藥物，手術(shù)切口暴露時(shí)能夠及時(shí)有效殺滅細(xì)菌，若選用更大規(guī)格的溶媒則不能保證。

綜上所述，本院Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防抗菌藥物還存在不合理現(xiàn)象，因此需加強(qiáng)規(guī)范醫(yī)院抗菌藥物的使用管理。通過抗菌藥物專項(xiàng)處方及醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，對(duì)使用抗菌藥物不合理醫(yī)生發(fā)放告知書，進(jìn)行誡勉談話，給予經(jīng)濟(jì)處罰等措施。同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格做好手術(shù)無菌操作，按照指導(dǎo)原則合理用藥，嚴(yán)格根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)相結(jié)合原則選擇合適的抗菌藥物，掌握抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)，預(yù)防用藥時(shí)間控制在24 h之內(nèi)，特殊情況需要延長，臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)說明。每隔48～72 h就對(duì)預(yù)防性用藥效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，隨時(shí)掌握異常情況，并開展抗菌藥物臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，重視病原檢查和藥敏試驗(yàn)，最大限度地保證抗菌藥物臨床使用的合理性，以確保臨床用藥安全。