王 躍,宋金智,王守軍,李洪旭,侯俊丞,陳 楊

川北醫(yī)學(xué)院附屬三臺(tái)縣人民醫(yī)院 肝膽外科(三臺(tái) 621100)

脾臟作為人體最大的外周淋巴器官，在腹部損傷中最易受損?！捌⑶谐g(shù)”一度作為脾臟外傷的治療“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著對(duì)脾臟功能的深入研究，對(duì)外傷性脾破裂，選擇性保脾術(shù)已成為共識(shí)[1-2]。隨著診療水平的進(jìn)步，脾臟保留手術(shù)也逐漸多樣化，如生物膠黏合止血、物理凝固止血、縫合修補(bǔ)術(shù)、選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)、脾部分切除術(shù)等。射頻消融治療的原理屬于物理凝固治療范疇，主要通過熱效應(yīng)使組織固化而達(dá)到止血效果，目前已廣泛應(yīng)用于實(shí)體腫瘤的治療，因其能使組織固化而達(dá)到止血效果，也被用于肝切除手術(shù)中肝組織的離斷及實(shí)質(zhì)器官出血的止血。近年來，射頻消融技術(shù)在外科領(lǐng)域取得了飛速的發(fā)展，已有逐漸取代部分外科手術(shù)的趨勢(shì)。川北醫(yī)學(xué)院附屬三臺(tái)縣人民醫(yī)院應(yīng)用射頻消融輔助保脾手術(shù)，在降低保脾手術(shù)難度和提高保脾成功率方面取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將川北醫(yī)學(xué)院附屬三臺(tái)縣人民醫(yī)院2010年8月至2016年10月收治的外傷性脾破裂患者中行保脾術(shù)的48例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)明確的腹部外傷史，經(jīng)B超和(或)CT檢查明確脾破裂診斷；2)入院時(shí)或經(jīng)補(bǔ)液后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；3)有手術(shù)探查指征；4)患者或患者家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有嚴(yán)重復(fù)合傷者；2)脾損傷嚴(yán)重，需脾切除者；3)病理性脾臟；4)患者年齡>60歲或合并基礎(chǔ)疾病，預(yù)計(jì)如再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高者。依據(jù)患者入院時(shí)間及手術(shù)方式，分為傳統(tǒng)保脾組和射頻消融組。2010年8月至2014年3月行傳統(tǒng)縫合修補(bǔ)術(shù)患者22例為傳統(tǒng)保脾組，2014年4月至2016年10月行射頻消融輔助保脾術(shù)患者26例為射頻消融組。傳統(tǒng)保脾組22例中男15例(68.2%)，女7例(31.8%)；年齡11～58歲(36.5 14.7)歲；受傷至入院時(shí)間0.5～5.0 h；脾損傷程度分級(jí)Ⅰ級(jí)11例(50.0%)，Ⅱ級(jí)8例(36.4%)，Ⅲ級(jí)3例(13.6%)。射頻消融組26例中男18例(69.2%)，女8例(30.8%)；年齡9～63(32.9±13.2)歲；受傷至入院時(shí)間0.5～4.5 h；脾損傷分級(jí)Ⅰ級(jí)12例(46.2%)，Ⅱ級(jí)10例(38.5%)，Ⅲ級(jí)3例(11.5)，Ⅳ級(jí)1例(3.8%)。根據(jù)術(shù)中探查情況，脾臟損傷分級(jí)依據(jù)全國第六屆脾外科學(xué)術(shù)會(huì)議4級(jí)法分級(jí)，兩組資料在性別、年齡、脾損傷分級(jí)等資料上差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，所有手術(shù)操作均為同一組醫(yī)生操作，具有可比性。

1.2 手術(shù)方式

首先探查腹腔，回收自體血，判斷脾臟損傷程度，確定是否具備保脾條件。射頻消融組：充分顯露及破裂部位，如裂傷嚴(yán)重且出血量大時(shí)，可阻斷脾蒂血管。將射頻凝血電極插入脾臟裂口行射頻消融，可行多點(diǎn)消融，直至出血停止。如脾臟裂傷位于脾臟上下極，且脾組織損毀嚴(yán)重時(shí)，可于正常脾組織行射頻消融，形成一凝固缺血帶，于此處用剪刀離斷，部分切除脾臟。消融完成后，放松脾臟，觀察止血效果，止血確切后，清洗腹腔，再次探查有無其他臟器傷，放置引流后關(guān)腹。傳統(tǒng)手術(shù)組：充分顯露脾臟后，根據(jù)脾臟損傷程度采用黏合、電凝或縫合修補(bǔ)術(shù)，對(duì)于脾臟上下極裂傷嚴(yán)重，不宜縫合修補(bǔ)者，阻斷脾蒂后行脾部分切除術(shù)。止血確切后，清洗腹腔，再次探查腹腔是否有其他臟器損傷，脾窩放置引流管后關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量)；術(shù)后指標(biāo)(術(shù)后24 h腹腔引流量，術(shù)后異體血輸血例數(shù)，住院時(shí)間，住院期間并發(fā)癥發(fā)生率，保脾成功率)；術(shù)后血小板計(jì)數(shù)(術(shù)后1、3、7 d)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標(biāo)比較

射頻消融組在平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及保脾成功率方面優(yōu)于傳統(tǒng)保脾組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組術(shù)中相關(guān)因素及保脾成功率比較±s，n(%)]

2.2 術(shù)后指標(biāo)比較

射頻消融組術(shù)后24 h腹腔引流量、術(shù)后異體血輸血例數(shù)及術(shù)后住院時(shí)間均低于傳統(tǒng)保脾組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組術(shù)后相關(guān)因素比較±s，n(%)]

2.3 術(shù)后血小板計(jì)數(shù)比較

兩組患者術(shù)后均有血小板升高，但均未明顯高于正常參考值上限，對(duì)兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的血小板計(jì)數(shù)采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析結(jié)果顯示，時(shí)間與分組無交互作用，組內(nèi)術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的血小板計(jì)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而組間分析結(jié)果顯示，兩組處理因素對(duì)血小板計(jì)數(shù)的影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組術(shù)后1、3、7 d血小板計(jì)數(shù)比較[(×109/L),±s]

3 討論

脾臟是人體最大的外周淋巴器官，也是一個(gè)多功能復(fù)雜器官，具有造血、儲(chǔ)血、濾血、抗感染和抗腫瘤的作用[3]。脾切除后機(jī)體免疫功能受損，免疫球蛋白及補(bǔ)體水平下降，可導(dǎo)致脾切除后兇險(xiǎn)性感染。據(jù)文獻(xiàn)[4]報(bào)道，脾切除后兇險(xiǎn)性感染病死率高達(dá)50%～55%，比脾臟正常人群高50～200倍。特別是兒童免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育健全，在脾破裂時(shí)能夠保留脾臟功能更重要。因此選擇性保脾已是外科學(xué)界的共識(shí)，具體原則如下：先保命后保脾;年齡越小越優(yōu)先保脾；根據(jù)脾臟損傷程度選擇一種或幾種保脾方法；施行脾保留手術(shù)后應(yīng)注意嚴(yán)密觀察, 防止出現(xiàn)延遲性脾破裂；對(duì)高齡、一般狀態(tài)差、嚴(yán)重多發(fā)傷、凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)者, 建議施行脾切除術(shù)[5]。

隨著診療水平的不斷進(jìn)步，脾臟保留手術(shù)也逐漸多樣化，如生物膠黏合止血、物理凝固止血、縫合修補(bǔ)術(shù)、選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)、脾部分切除術(shù)等。川北醫(yī)學(xué)院附屬三臺(tái)縣人民醫(yī)院近年來開展的射頻消融保脾術(shù)也取得了很好的臨床效果。射頻消融是一種物理凝固止血的方法，其主要的治療機(jī)理為熱效應(yīng)，其通過高頻的交變電流產(chǎn)生電磁場(chǎng)，機(jī)體的正負(fù)離子在電磁場(chǎng)作用下快速運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生局部高溫使組織固化壞死。射頻消融已廣泛應(yīng)用于實(shí)體腫瘤及肝臟切除手術(shù)肝組織離斷等方面的治療，已有研究[6-7]顯示，其應(yīng)用于脾臟損傷止血，效果良好。

本研究通過對(duì)川北醫(yī)學(xué)院附屬三臺(tái)縣人民醫(yī)院開展的射頻消融手術(shù)病例和既往傳統(tǒng)保脾手術(shù)病例的術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果表明射頻消融組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后24 h腹腔引流量4 個(gè)方面均低于傳統(tǒng)保脾組，保脾成功率高于傳統(tǒng)保脾組。分析其原因?yàn)?，射頻消融止血效果確切，不需要反復(fù)操作；射頻消融不需要離斷脾臟周圍韌帶，充分游離脾臟，既簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，同時(shí)減少對(duì)損傷脾臟的反復(fù)搬動(dòng)及擠壓，減少副損傷；射頻消融直接使脾臟創(chuàng)面固化，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕。射頻消融手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)提高了保脾成功率，縮短了手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)安全性。射頻消融保脾術(shù)具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，傳統(tǒng)縫合修補(bǔ)術(shù)對(duì)于手術(shù)視野顯露要求更高，而射頻凝血電極只需具有插入受傷部位空間即可；由于脾臟組織質(zhì)脆，縫合打結(jié)極易造成組織撕裂，對(duì)術(shù)者手術(shù)技術(shù)及技巧要求高，射頻止血操作相對(duì)簡(jiǎn)單，一般情況不需要脾蒂阻斷，手術(shù)時(shí)間短，出血少；射頻止血效果更確切，其可根據(jù)脾臟損傷深度決定凝血電極插入深度，使裂口周圍脾組織固化毀損，達(dá)到創(chuàng)面徹底止血；射頻消融在兒童脾外傷中效果尤為確切。當(dāng)然，射頻消融的不足之處在于需要專門的設(shè)備，同時(shí)凝血電極價(jià)格較高，增加了醫(yī)療費(fèi)用，阻礙了其在基層醫(yī)療單位的廣泛使用，但從患者獲益角度考慮，還是有很大的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，射頻消融治療外傷性脾破裂，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，出血少，保脾成功率高等優(yōu)點(diǎn)，作為一種安全有效的保脾手術(shù)方法，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。但是作為一種新方法，還需要進(jìn)一步總結(jié)其適應(yīng)證，不斷提高手術(shù)操作技術(shù)，以保障患者安全。