奚晟黎，張 莉

上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科 (上海 200002)

妊娠期高血壓是女性妊娠期特有疾病，主要生理變化為全身小血管痙攣，也是導(dǎo)致妊娠失敗和母嬰死亡的第二大原因。有研究[1]報道該病發(fā)生率為9.4% 。妊娠期高血壓常發(fā)生在妊娠20周左右，以高血壓、蛋白尿和水腫為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重威脅母嬰健康[2]。子癇前期是指妊娠20周后出現(xiàn)血壓≥140/90 mm Hg，尿蛋白≥300 mg/24 h或(+)，為妊娠期高血壓的一種類型。研究[3]證實，硝苯地平能擴(kuò)張患者冠狀動脈、周圍血管, 改善患者妊娠結(jié)局。酚妥拉明是ɑ受體阻斷劑，在降低血壓的同時，還可增強(qiáng)心臟功能，安全性較好。為科學(xué)、客觀評估藥物的治療價值，本研究通過觀察酚妥拉明聯(lián)合硝苯地平治療子癇前期的臨床療效，及其對機(jī)體抗氧化能力和Hcy水平的影響，探討該治療方案的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年3月至2017年12月于上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院治療的子癇前期患者100例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合中華醫(yī)學(xué)會妊娠期高血壓疾病診治指南2015版[4]妊娠期高血壓疾病子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)孕周33～37周，胎兒發(fā)育正常；3)入院后給予臥位休息、低流量吸氧處理后，經(jīng)血壓計測量2次及2次以上收縮壓(SBP)>140 mm Hg，舒張壓(DBP)>90 mm Hg；4)蛋白尿檢測結(jié)果為“(++)”或“(+++)”；5)患者均為單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)多胎妊娠者；2)合并嚴(yán)重心腦血管疾病及肝腎疾病者；3)妊娠前有高血壓病史者；4)合并妊娠期糖尿病者；5)對試驗藥物過敏者。該研究經(jīng)上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，患者及家屬知情同意并簽字確認(rèn)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 兩組孕產(chǎn)婦一般資料比較±s,n=50)

1.2 研究方法

所有患者入院后給予臥位休息、低流量吸氧處理后，測量血壓2次及以上，SBP>140 mm Hg，DBP>90 mm Hg時，對照組患者給予硝苯地平口服治療，10 mg/次，2次/d。試驗組在對照組治療基礎(chǔ)上，靜脈滴注甲磺酸酚妥拉明治療：將10 mg甲磺酸酚妥拉明加入到250 mL 5%葡萄糖注射液中，30 min內(nèi)滴入甲磺酸酚酚妥拉明5 mg，剩余劑量根據(jù)患者血壓情況適當(dāng)調(diào)整，1次/d。兩組共治療10 d。使患者血壓控制在SBP<140 mm Hg但≥130 mm Hg；DBP<90 mm Hg但≥80 mm Hg。

1.3 指標(biāo)監(jiān)測

1.3.1 血壓、血液粘稠度及24 h尿蛋白定量 治療前后用水銀液壓計測量兩組患者的血壓情況；用全自動生化分析儀測量患者治療前后的血液粘稠度；用磺基水楊柳酸法測量治療前后兩組患者的24 h尿蛋白定量。

1.3.2 抗氧化能力及同型半胱氨酸(Hcy)水平 用免疫試劑盒檢測治療前后血漿總抗氧化能力(TAC)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)和脂質(zhì)過氧化物(LPO)水平；用ELISA法測定兩組治療前后Hcy水平。

1.3.3 治療療效判定 治愈:尿蛋白消失, 平均動脈壓降低至基礎(chǔ)血壓水平并不再回升;顯效:尿蛋白明顯降低, 臨床癥狀消失, 動脈壓比治療前下降≥20 mm Hg;有效:尿蛋白稍降低, 臨床癥狀減輕, 動脈壓比治療前下降<20 mm Hg且≥10 mm Hg;無效:尿蛋白無降低, 臨床癥狀無改變, 動脈壓比治療前下降<10 mm Hg或動脈壓無改變或上升。治療有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓、血液粘稠度及24 h尿蛋

和治療前相比，兩組患者治療后血壓、血液粘稠度以及24 h尿蛋白定量均下降。試驗組血壓、血液粘稠度以及24 h尿蛋白定量下降幅度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組治療前后血壓、血液粘稠度及24 h尿蛋白定量比較±s,n=50)

組別血液粘稠度/(mPa·s)24 h尿蛋白定量/(g/24 h)治療前治療后tP治療前治療后tP試驗組4.52±1.312.61±1.028.130<0.0013.62±1.021.48±0.8711.287<0.001對照組3.59±1.013.09±1.335.380<0.0013.59±1.012.41±0.975.958<0.001t4.8062.0250.1485.047P0.9080.0460.883<0.001

2.2 兩組治療前后機(jī)體抗氧化能力及Hcy水平比較

和治療前比較，兩組患者M(jìn)DA、LPO水平均明顯下降，TAC、SOD水平均明顯上升，組間比較結(jié)果顯示，試驗組患者改善幅度優(yōu)于對照組患者。兩組患者治療后，Hcy水平較治療前明顯下降，但試驗組下降幅度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組治療前后抗氧化能力及Hcy水平比較±s,n=50)

組別TAC/(kU/L)SOD/(μ/L)Hcy/(μmol/L)治療前治療后tP治療前治療后tP治療前治療后tP試驗組8.36±1.5211.74±2.019.484<0.00160.15±4.8197.61±6.7731.895<0.00123.96±2.818.79±1.7232.559<0.001對照組8.41±1.639.75±1.893.796<0.00160.24±4.9473.96±5.1813.554<0.00123.89±2.7715.82±2.0316.616<0.001t0.159 5.1000.09219.6180.12518.680P0.874<0.0010.927<0.0010.900<0.001

2.3 兩組患者治療療效比較

試驗組患者治療總有效率為96.00%(48/50)，明顯高于對照組的82.00%(41/50)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者治療療效比較[n(%),n=50]

2.4 兩組患者不良妊娠結(jié)局比較

試驗組患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為6.00%(3/50)，明顯低于對照組的20.00%(10/50)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

表5 兩組患者不良妊娠結(jié)局比較[n(%),n=50]

3 討論

妊娠高血壓疾病子癇前期因發(fā)病率高、對母嬰健康威脅性大而受到廣泛關(guān)注。但目前其發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)研究認(rèn)為和免疫、前列腺素的缺乏有關(guān)。其病理改變?yōu)樾用}痙攣引起管腔狹窄，外周阻力和血管通透性增加，引發(fā)蛋白尿和水腫。目前臨床仍以藥物控制為主要治療手段。盡管不同藥物對臨床癥狀和并發(fā)癥均有一定效果，但因藥理不同，對母嬰內(nèi)環(huán)境的影響不同，臨床效果和安全性存在差異。相關(guān)研究[5]顯示，Hcy是妊娠期高血壓的預(yù)測指標(biāo)之一，其水平可直接反應(yīng)病情嚴(yán)重程度；而機(jī)體的抗氧化能力直接影響到胎盤的血供狀態(tài)，進(jìn)而影響胎兒的成長發(fā)育。可見，通過檢測Hcy和抗氧化能力指標(biāo)對科學(xué)選擇子癇前期治療藥物非常重要。

酚妥拉明是ɑ受體阻斷劑，通過抑制去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢的釋放增加心肌收縮，擴(kuò)張循環(huán)小動脈，降低外周血管阻力，并能促使血液在各器官平衡分布，減輕心臟負(fù)荷，增強(qiáng)心肌對缺血的耐受力，減輕水腫，對維護(hù)孕婦、胎兒生命體征有重要作用[6]。硝苯地平是第一代鈣離子拮抗劑，通過改善血管內(nèi)皮功能和抑制心肌細(xì)胞膜鈣離子通道起到保護(hù)心肌的作用。臨床研究[7]證實，硝苯地平可有效改善妊娠期高血壓患者的臨床癥狀。許洪梅等[8]研究證實，酚妥拉明和硝苯地平聯(lián)合使用，具有協(xié)同作用，能較好控制血壓, 降低24 h尿蛋白和血漿黏度[9]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后血壓、血液粘稠度以及24 h尿蛋白定量均下降，且試驗組下降幅度高于對照組(P<0.05)；兩組患者治療后，Hcy水平較治療前明顯下降，但試驗組下降幅度高于對照組(P<0.05)。聯(lián)合用藥可更有效改善臨床癥狀，降低Hcy水平。Hcy是人體內(nèi)含硫氨基酸，維生素B12在Hcy代謝過程中起重要輔助作用[10]。Hcy引發(fā)高血壓的機(jī)制為：當(dāng)機(jī)體內(nèi)葉酸和維生素B12缺乏時，大量Hcy會在體內(nèi)聚集，高同型半胱氨酸血癥產(chǎn)生。高同型半胱氨酸血癥一方面損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使得平滑肌細(xì)胞大量生長和繁殖，影響血管舒張功能；另一方面，引發(fā)體內(nèi)鈣離子聚集，使血管收縮，誘發(fā)妊娠期高血壓。孫曼等[11]研究提示，妊娠期Hcy水平升高，不僅會誘發(fā)冠心病、高血壓等妊娠期相關(guān)疾病，還和胎兒發(fā)育受限、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生有密切關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，酚妥拉明和硝苯地平聯(lián)合用藥可更大幅度降低Hcy水平，降壓效果更加理想。

妊娠期高血壓通過影響胎盤的供血對胎兒造成不良影響，通常此類患者血液黏度高，抗氧化能力弱。研究[12]報道，酚妥拉明可以降低心肌組織耗氧量，使得內(nèi)臟血流灌注和微循環(huán)能得到改善。而硝苯地平可以抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)從而抑制血小板活化，促進(jìn)血液循環(huán)，改善胎盤供血狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。本研究結(jié)果顯示，雖然兩組患者經(jīng)治療后MDA、LPO水平較治療前明顯下降，TAC、SOD水平明顯上升，但試驗組改善幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)；試驗組治療總有效率高于對照組(P<0.05)；試驗組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，可見聯(lián)合用藥可以改善機(jī)體抗氧化能力和小動脈痙攣狀態(tài)，改善胎盤的供血狀態(tài)，降低了臨床不良妊娠的發(fā)生率，提高了治療效果[14]。

綜上所述，酚妥拉明和硝苯地平聯(lián)合用藥可以降低妊娠期高血壓疾病子癇前期患者的Hcy水平，改善抗氧化能力，提高臨床治療效果，降低不良妊娠發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。