江 俊，吳少平

1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 病案管理科(成都 610500)；2.成都醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)影像系(成都 610500)

國際疾病分類(ICD)是WHO要求各成員國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)共同采用的疾病與手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)編碼方法，是患者住院治療過程信息轉(zhuǎn)化的重要工具。隨著國家醫(yī)改的不斷深化，診斷相關(guān)分類(DRGs)等工具在提高醫(yī)療質(zhì)量、避免醫(yī)療資源過度消耗方面發(fā)揮的作用越來越大[1]。而準(zhǔn)確的ICD編碼是DRGs 正確入組的關(guān)鍵條件，故受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門的高度重視。眾所周知，病案首頁內(nèi)容主要由醫(yī)師填寫，他們填寫的內(nèi)容是否準(zhǔn)確[2]，且符合ICD編碼和DRGs分組的需求無疑是一個(gè)值得關(guān)注的問題。為此，本研究基于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院開展ICD編碼院校醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育情況的調(diào)查，對ICD編碼教育與培訓(xùn)工作進(jìn)行了思考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

1.1.1 教學(xué)組織者 包括本院醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量管理人員4人、醫(yī)保辦管理人員3人、教育培訓(xùn)部人員3人、住培與研究生教學(xué)管理人員4人和臨床教師26人，合計(jì)40人，均是所在部門工作經(jīng)驗(yàn)較為豐富者。其中，男性13人，女性27人，年齡29～51歲，平均(38±5)歲。

1.1.2 接受培訓(xùn)者 根據(jù)本院醫(yī)師、單純住培學(xué)員(以下簡稱住培學(xué)員)、住培研究生(以下簡稱研究生)、臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)實(shí)習(xí)生花名冊，按照20%比例，以隨機(jī)數(shù)值表法進(jìn)行抽樣調(diào)查。調(diào)查對象分別為82、66、28、16人，合計(jì)192人，其中，男89人，女103人，年齡22～54歲，平均(29±4)歲。

1.1.3 同類醫(yī)院ICD編碼員 來自9所省(市)屬醫(yī)學(xué)本科院較附屬醫(yī)院ICD編碼員共9人，其中，男3人，女6人。

1.2 研究方法

回顧2015～2017年度我院病案管理室承擔(dān)ICD教學(xué)與培訓(xùn)工作的詳細(xì)情況；了解醫(yī)學(xué)院校教育培養(yǎng)方案中ICD相關(guān)內(nèi)容的安排情況；從“對ICD培訓(xùn)重要性的認(rèn)識”和“了解ICD相關(guān)知識的情況”兩個(gè)主要方面，按照主觀意愿、實(shí)際執(zhí)行和培訓(xùn)效果3個(gè)維度設(shè)計(jì)調(diào)查表，請2位專家作效度、信度評價(jià)并修改完善，分別對組織者和受訓(xùn)者進(jìn)行調(diào)查(表1～2)。

表1 教學(xué)組織者的調(diào)查問題設(shè)計(jì)

表2 接受培訓(xùn)者的調(diào)查問題設(shè)計(jì)

上述問題的回答均按照Likert 5分量表方式設(shè)計(jì)，很多、很明確或很了解記作5分，相反則記作1分。

調(diào)查過程中，根據(jù)兩類對象的不同，采用了訪談、填表兩種方式實(shí)施。將本院上述調(diào)查結(jié)果交于同類醫(yī)院ICD編碼同行，了解其所在單位情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對具有可比性的兩類人群(住培學(xué)員、研究生)的調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特殊說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 ICD教學(xué)與培訓(xùn)開展情況

本科理論教學(xué)階段，ICD相關(guān)知識可在《臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》、《醫(yī)療文書寫作》及《診斷學(xué)》等課程中適當(dāng)安排，但檢查教案均未查到相關(guān)教學(xué)設(shè)計(jì)。本科實(shí)習(xí)階段，均無臨床相關(guān)專業(yè)學(xué)生輪轉(zhuǎn)病案室計(jì)劃。住培(含臨床專碩研究生)階段，我院在《醫(yī)護(hù)質(zhì)控與實(shí)用技術(shù)專題講座》中安排了1次課程，題目是《ICD與病案管理》，面向一年級學(xué)員開設(shè)。近3年來，我院安排ICD編碼人員開展的專門培訓(xùn)活動(dòng)共3次，病案管理室自行去4個(gè)臨床科室開展的培訓(xùn)活動(dòng)共5次，受訓(xùn)對象包括醫(yī)生、護(hù)士及部分學(xué)員，參訓(xùn)總?cè)藬?shù)合計(jì)約130人，約占全院醫(yī)技人員(含學(xué)員)總數(shù)的6%。

2.2 教學(xué)組織者的調(diào)查結(jié)果

40名受訪對象中，單項(xiàng)評分最高5分，最低1分，5項(xiàng)總平均分2.5分。5類調(diào)查對象各項(xiàng)調(diào)查的具體評分情況如下所示(圖1)。該調(diào)查結(jié)果顯示，各部門組織的院級培訓(xùn)活動(dòng)不多，都有較大的增量空間；對待ICD、DRGs的培訓(xùn)，醫(yī)保管理人員意愿強(qiáng)烈，教培部人員意愿較弱，其他部門人員意愿較強(qiáng)烈；在落實(shí)ICD、GRGs培訓(xùn)方面，各部門開展的工作均過少。相對而言，臨床教師對ICD、GRGs培訓(xùn)的態(tài)度和執(zhí)行情況評價(jià)結(jié)果較為穩(wěn)定，總體處于中等水平。

圖1 5類教學(xué)組織者相關(guān)工作情況調(diào)查結(jié)果

2.3 接受培訓(xùn)者的調(diào)查結(jié)果

該調(diào)查結(jié)果顯示，臨床醫(yī)師、研究生對于ICD編碼、DRGs分組的知曉程度較高，后者曾接受過1次專題培訓(xùn)；住培學(xué)員對相關(guān)知識的知曉程度和接受培訓(xùn)情況差于臨床醫(yī)師，但二者變化趨勢一致；與身份近似的住培學(xué)員相比， 研究生1、4、5項(xiàng)問題的評分均值更高(P<0.05)；而本科實(shí)習(xí)生基本沒有接受過相關(guān)知識的培訓(xùn)，對其了解甚少(圖2)。

圖24類接受培訓(xùn)者相關(guān)情況調(diào)查結(jié)果
注：與住培學(xué)員調(diào)查結(jié)果比較，*P<0.05

2.4 同類醫(yī)院情況比較

同類醫(yī)院9位編碼員均認(rèn)同加強(qiáng)院內(nèi)ICD培訓(xùn)的重要性，但對于開展各類臨床醫(yī)學(xué)生ICD培訓(xùn)均無思考。3人認(rèn)為所在單位臨床醫(yī)師對于ICD編碼、DRGs分組的知曉度高于我院，其余6人認(rèn)為其情況與我院相仿。

3 討論

ICD是依據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、解剖部位等特征，按照特定規(guī)則，將疾病分組，并用編碼表示分組情況的方法[3]，其應(yīng)用業(yè)已普及，但各家醫(yī)院對ICD編碼工作的重視程度不同，編碼質(zhì)量高低不一。隨著醫(yī)改深入，基于ICD編碼的DRGs付費(fèi)(DRGs-PPs)全面推廣，各醫(yī)院格外關(guān)注成本控制和績效管理，而其基礎(chǔ)即是ICD編碼，源頭則是對臨床醫(yī)師的培訓(xùn)?；诩訌?qiáng)臨床醫(yī)師ICD培訓(xùn)的重要性和急迫性，本研究從其組織者、受訓(xùn)者兩個(gè)方面展開了調(diào)查，結(jié)果呈現(xiàn)以下特點(diǎn)且廣泛存在于同類醫(yī)院：1)ICD培訓(xùn)數(shù)量少，培訓(xùn)對象僅包括了研究生和部分臨床醫(yī)師；2)除了醫(yī)保管理人員，其他組織者開展ICD培訓(xùn)的意愿不夠強(qiáng)烈，培訓(xùn)落實(shí)情況更不理想，“意愿低、產(chǎn)出更低”的趨勢比較明顯；3)應(yīng)受訓(xùn)者對ICD、DRGs知識的理解水平與受訓(xùn)情況表現(xiàn)一致，受過培訓(xùn)者(研究生、臨床醫(yī)師)遠(yuǎn)高于未受培訓(xùn)者(住培學(xué)員、本科實(shí)習(xí)生)。通過調(diào)查，本研究認(rèn)為以下兩個(gè)問題值得深入思考。

3.1 ICD培訓(xùn)不足的原因

臨床醫(yī)師ICD培訓(xùn)應(yīng)由病案編碼人員實(shí)施，醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)任務(wù)則應(yīng)由病案編碼人員、臨床醫(yī)師共同承擔(dān)。由于兩類人群數(shù)量大，日常工作多，其集中受訓(xùn)的最佳推動(dòng)者無疑是醫(yī)務(wù)、醫(yī)?；蚪逃嘤?xùn)等職能部門，執(zhí)行部門則是病案管理科。當(dāng)然，作為一個(gè)專業(yè)性科室，病案管理科可以獨(dú)立舉辦院內(nèi)專題講座，主動(dòng)聯(lián)系臨床科室開展交流活動(dòng)，雖然其活動(dòng)約束力有限，但也有一定效果。作為受訓(xùn)者，其工學(xué)任務(wù)重、參訓(xùn)依從性不高也是影響因素之一。

上述分析似乎說明ICD培訓(xùn)不足的問題主要出在職能部門，或是意愿不夠強(qiáng)烈(如醫(yī)務(wù)部、教培部)，或是雖有較強(qiáng)意愿但推動(dòng)乏力(如醫(yī)保辦)。但深究起來，該管理問題并不能僅僅歸因于上述幾個(gè)部門，財(cái)務(wù)、績效等部門無疑也負(fù)有一定責(zé)任[4]。更深層次上則需要從醫(yī)院管理的視角，從醫(yī)療質(zhì)量管理體系與其能力、制度機(jī)制及其執(zhí)行情況等方面尋找原因。

3.2 ICD培訓(xùn)工作開展思路

假定醫(yī)院管理層推動(dòng)有力，ICD培訓(xùn)質(zhì)量就成了核心問題，培訓(xùn)教師就成了關(guān)鍵角色。在分析受訓(xùn)者需求的基礎(chǔ)上，分類制定培訓(xùn)計(jì)劃，將培訓(xùn)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容與手段、師資配置等納入其中，無疑是最基本要求。此時(shí)應(yīng)該做好以下兩點(diǎn)：1)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)必須注重規(guī)則，聯(lián)系實(shí)例，強(qiáng)調(diào)互動(dòng)。對臨床醫(yī)師而言，他們對ICD知識并不陌生，問題主要是對編碼規(guī)則的掌握不準(zhǔn)確，缺乏深究。我國疾病診斷編碼錯(cuò)誤主要表現(xiàn)為疾病名稱填寫不規(guī)范導(dǎo)致編碼不精準(zhǔn)、主要診斷和手術(shù)選擇錯(cuò)誤、并發(fā)癥和合并癥未合并編碼、損傷和中毒原因遺漏等。這雖然與編碼員水平有關(guān)，也與臨床醫(yī)師能否正確運(yùn)用DRGs相關(guān)規(guī)則填寫病案首頁診斷和手術(shù)操作、完整傳遞疾病診療過程的有效信息直接相關(guān)。2)臨床醫(yī)學(xué)本科生、住培學(xué)員、專業(yè)學(xué)位研究生的ICD編碼課程需分類建設(shè)。臨床醫(yī)學(xué)本科生進(jìn)入臨床之前，ICD知識近乎空白，實(shí)習(xí)崗前培訓(xùn)階段開展基礎(chǔ)知識培訓(xùn)就顯得十分重要；至于住培學(xué)員，如果不組織系統(tǒng)培訓(xùn)，僅僅依靠臨床實(shí)踐摸索的老途徑，其效率無疑十分低下，這一點(diǎn)在其與接受過1次專題培訓(xùn)的研究生調(diào)查結(jié)果對比中得到了充分體現(xiàn)。按照醫(yī)教協(xié)同的要求，醫(yī)改舉措理應(yīng)在醫(yī)學(xué)教育方面得到體現(xiàn)[5]，因此醫(yī)院要充分認(rèn)識培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生ICD編碼知識的意義，并針對各類學(xué)生的特點(diǎn)與需求分類建設(shè)互相銜接的ICD編碼課程。

假定醫(yī)院管理層推動(dòng)ICD培訓(xùn)工作乏力，病案管理科也不應(yīng)該無所作為。事實(shí)上，臨床醫(yī)師、各類學(xué)生對于ICD知識的掌握精度的要求低于專業(yè)編碼員，如果能夠?qū)CD基礎(chǔ)知識和規(guī)則予以凝練，借助壁報(bào)宣教、微信推送、網(wǎng)絡(luò)發(fā)布、工作報(bào)告等手段，也會收到實(shí)效。當(dāng)然，這對我國當(dāng)前病案編碼從業(yè)人員而言要求偏高，或許由國家行政部門、病案編碼行業(yè)專家予以研究或開發(fā)課程更為合理。畢竟推進(jìn)ICD與DRGs關(guān)聯(lián)密切[6]，后者的推進(jìn)主體是國家。

站在解決問題的角度，對ICD培訓(xùn)情況調(diào)查結(jié)果分析，結(jié)論歸納后的指向就是必須解決“認(rèn)識”問題。如果醫(yī)院管理層認(rèn)清了其意義和關(guān)鍵，問題必然能夠解決。如果病案編碼人員認(rèn)準(zhǔn)了其目標(biāo)和解決途徑，其培訓(xùn)工作不至于過分被動(dòng)。