陸眸清 馮碧波 翟建軍 鄭晗

[摘要] 目的 探討在新產(chǎn)程管理模式下，陰道助產(chǎn)率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的變化及對母兒結(jié)局的影響。 方法 回顧性分析2016年1～12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院足月、單胎、頭位陰道分娩的1411例初產(chǎn)婦的臨床資料，其中581例為新產(chǎn)程標準助產(chǎn)模式分娩（新產(chǎn)程組），830例為舊產(chǎn)程標準助產(chǎn)模式分娩（舊產(chǎn)程組），比較兩組陰道助產(chǎn)率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率。 結(jié)果 新產(chǎn)程組陰道助產(chǎn)率及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率均低于舊產(chǎn)程組（1.38%比2.65%，11.36%比15.30%），其中兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；新產(chǎn)程組產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率高于舊產(chǎn)程組（5.34%比5.30%，0.86%比0.36%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 新產(chǎn)程的應(yīng)用能顯著降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，促進自然分娩，但對母兒結(jié)局及陰道助產(chǎn)使用的影響仍需進一步研究以證實。

[關(guān)鍵詞] 新產(chǎn)程；剖宮產(chǎn)術(shù)；陰道助產(chǎn)；產(chǎn)后出血；新生兒窒息

[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（c）-0090-04

Effects of the new obstetrics labor standards on operative vaginal delivery， intrapartum cesarean delivery， maternal and neonatal outcomes

LU Mouqing FENG Bibo▲ ZHAI Jianjun ZHENG Han

Department of Obstetrics and Gynecology， Beijing Tongren Hospital， Capital Medical University， Beijing 100730， China

[Abstract] Objective To explore the effects of the new obstetrics labor standards on rate of using the operative vaginal delivery and of the intrapartum cesarean delivery， and the effect of maternal and neonatal outcomes. Methods The data of 1411 cases with singleton full term pregnancy and primipara gravidas trying to vaginal delivery in Beijing Tongren Hospital， Capital Medical University from January to December， 2016 were retrospectively analyzed. Among these 1411 women， 581 women were assigned into the new partogram group （New group） which were managed under the new labor stage standards. Another 830 cases were selected into the old partogram group （Old group） which were managed according to the old labor stage standards. Intrapartum cesarean delivery， operative vaginal delivery， postpartum hemorrhage and the neonatal asphyxia were compared between the two groups. Results The rate of intrapartum cesarean delivery and operative vaginal delivery in New group was lower than that in Old group （11.36% vs. 15.30%， 1.38% vs. 2.65%）， the rate of postpartum hemorrhage and the asphyxia neonatorum in New groups was higher （5.34% vs. 5.30%， 0.86% vs. 0.36%）. The difference of cesarean section rate between two groups had statistical significance （P < 0.05）， the difference of others data between two groups had no statistical significance （P > 0.05）. Conclusion Application of new labor stage standards can significantly decreased the rate of intrapartum cesarean section delivery， but more research will be needed to explain the results about effects on the maternal and neonatal outcomes and operative vaginal delivery.

[Key words] New obstetrics labor standards； Cesarean section； Operative vaginal delivery； Postpartum hemorrhage； Asphyxia neonatorum

剖宮產(chǎn)率一直是國際社會最為關(guān)注的熱點，文獻報道[1]我國有局部地區(qū)剖宮產(chǎn)率曾高達60%～80%，剖宮產(chǎn)率如此之高，可能原因之一是對產(chǎn)程認識不足及不當(dāng)?shù)漠a(chǎn)程干預(yù)。根據(jù)Zhang等[2]對美國19所醫(yī)院單胎、頭位、無人工干預(yù)自然分娩且母兒結(jié)局正常的產(chǎn)婦產(chǎn)程的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)即使產(chǎn)程進展緩慢，但最終也能順利分娩。此文章的報道引起各方重視，在中國應(yīng)用幾十年的Friedman產(chǎn)程標準是否已經(jīng)不再適用于現(xiàn)代產(chǎn)科人群[3]，因此2014年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)會產(chǎn)科學(xué)組綜合國內(nèi)外相關(guān)資料，結(jié)合相關(guān)指南[4]及專家共識，制定出新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（2014）[5]（簡稱“新產(chǎn)程”）。新產(chǎn)程主要是放寬了第二產(chǎn)程的時限，使得產(chǎn)婦有充分的時間試產(chǎn)，從而可能減低人為干預(yù)產(chǎn)程及剖宮產(chǎn)，但第二產(chǎn)程的延長對母兒的安危是否存在影響尚無定論。本研究回顧性分析近年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（以下簡稱“我院”）足月、單胎、頭位陰道分娩的1411例初產(chǎn)婦臨床資料，對實施新產(chǎn)程后的陰道助產(chǎn)使用率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率進行比較分析，以探究新產(chǎn)程標準的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～12月在我院西區(qū)以新產(chǎn)程標準處理的產(chǎn)婦共計581人為新產(chǎn)程組，南區(qū)以舊產(chǎn)程標準處理的產(chǎn)婦共計830人為舊產(chǎn)程組。納入標準：初產(chǎn)婦，單胎妊娠，年齡20～35歲，足月妊娠37～42周，新生兒體重2500～4000 g，頭先露，有陰道試產(chǎn)條件。排除標準：因恐懼陰道分娩疼痛，無產(chǎn)科醫(yī)學(xué)指征等社會因素轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者；嚴重腦、心、肝、腎及血液疾病。新產(chǎn)程組產(chǎn)婦年齡（30.0±3.5）歲，孕齡（38.2±1.1）周，舊產(chǎn)程組產(chǎn)婦年齡（29.3±3.3）歲，孕齡（38.8±1.4）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

新產(chǎn)程組以中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布的新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（2014）[5]為依據(jù)處理產(chǎn)程，新產(chǎn)程標準及處理修訂內(nèi)容如下：第一產(chǎn)程潛伏期中，如潛伏期延長（初產(chǎn)婦>20 h，經(jīng)產(chǎn)婦>14 h）不作為剖宮產(chǎn)指征，破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12～18 h，方可診斷引產(chǎn)失敗，在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進展的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。以宮口擴張6 cm作為活躍期的標志，活躍期停滯：當(dāng)破膜且宮口擴張≥6 cm后，如宮縮正常，而宮口停止擴張≥4 h可診斷；如宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6 h可診斷?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。第二產(chǎn)程中，第二產(chǎn)程延長：①對于初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程>4 h，產(chǎn)程無進展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過h，產(chǎn)程無進展可診斷。②對于經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程>3 h，產(chǎn)程無進展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程>2 h，產(chǎn)程無進展則可以診斷。舊產(chǎn)程組以Friedman產(chǎn)程標準處理產(chǎn)程。

新產(chǎn)程組潛伏期期間每4小時陰道檢查，如超過8 h，宮口開大0～3 cm，予以補液支持、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和催產(chǎn)素加強宮縮等，當(dāng)宮口開大>3～6 cm時每2小時陰道檢查，如無進展予人工破膜和催產(chǎn)素點滴。進入活躍期，即宮口開大>6 cm后每2小時陰道檢查，如無進展，胎膜未破者可予人工破膜，胎膜已破者可予催產(chǎn)素，如果宮縮正常，宮口停止擴張≥4 h或?qū)m縮欠佳，宮口停止擴張≥6 h可轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，當(dāng)進入第二產(chǎn)程，初產(chǎn)婦有分娩鎮(zhèn)痛者可觀察4 h（經(jīng)產(chǎn)婦為3 h），無分娩鎮(zhèn)痛者觀察3 h（經(jīng)產(chǎn)婦2 h），如仍未分娩，可考慮剖宮產(chǎn)，如胎頭已達到S+3，無明顯頭盆不稱，行陰道助產(chǎn)，否則行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.3 觀察指標及評價標準

比較、分析兩組產(chǎn)婦的陰道助產(chǎn)使用率、產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率。

1.3.1 陰道助產(chǎn) 指術(shù)者利用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器幫助產(chǎn)婦于第二產(chǎn)程快速娩出胎兒的過程。適應(yīng)證包括第二產(chǎn)程延長、胎兒窘迫、母體因素需縮短第二產(chǎn)程者[6]。

1.3.2 產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn) 主要包括胎兒窘迫（主要是分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者）、產(chǎn)程無進展、引產(chǎn)失敗、相對頭盆不稱經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗等原因?qū)е庐a(chǎn)程中轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。排除不能耐受宮縮疼痛、對試產(chǎn)產(chǎn)生恐懼、對試產(chǎn)失去信心、擔(dān)心繼續(xù)試產(chǎn)對母兒不利等無剖宮產(chǎn)指征的、拒絕陰道試產(chǎn)、堅決要求剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦[7]。

1.3.3 產(chǎn)后出血 是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)時超過1000 mL[8]。估計失血量的方法：①稱重法：失血量（mL）=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/mL）；②容積法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后放入量杯測量失血量；③面積法：可按接血紗布血濕面積粗略估計失血量；④比色法；⑤休克指數(shù)法。綜合上述方法評估產(chǎn)后出血量。

1.3.4 新生兒窒息 主要是指分娩過程中的各種原因使新生兒出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧、酸中毒，嚴重時可導(dǎo)致全身多臟器損害的一種病理生理狀況，目前國內(nèi)采用Apgar評分，主要以出生后1 min的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據(jù)，8～10分屬正常新生兒，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩種產(chǎn)程處理模式結(jié)果顯示：新產(chǎn)程組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率低于舊產(chǎn)程組，但僅產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組在產(chǎn)后出血及新生兒窒息方面均略高于舊產(chǎn)程組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

自然分娩是全球公認的最安全、最健康的分娩方式，一直以來都倡導(dǎo)自然分娩，而過去的Friedman產(chǎn)程標準常導(dǎo)致產(chǎn)程中過多的醫(yī)療干預(yù)以及對產(chǎn)程延長、產(chǎn)程停滯的過度診斷[9]。2014年，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組推出了《新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（2014）》，采用新的產(chǎn)程標準，極大地放寬了產(chǎn)程時長，使得孕產(chǎn)婦可以充分試產(chǎn)，減少了人工干預(yù)，促進了陰道分娩，降低了剖宮產(chǎn)率，但延長產(chǎn)程是否會造成不良的母兒結(jié)局尚有爭議[10]。本研究應(yīng)用新產(chǎn)程標準管理產(chǎn)程，明顯降低了中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，促進了陰道自然分娩。

3.1 實施新產(chǎn)程助產(chǎn)模式有利于降低產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率

陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)均是作為產(chǎn)程中出現(xiàn)緊急并發(fā)癥需要盡快結(jié)束分娩的重要方法，在舊產(chǎn)程中因嚴格控制產(chǎn)程時限，因此對產(chǎn)婦的干預(yù)較早，會迫使部分產(chǎn)婦失去了陰道試產(chǎn)的機會，從而轉(zhuǎn)為陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。但近年來國外研究顯示，剖宮產(chǎn)率與圍生兒結(jié)局呈“U”形相關(guān)，在一定范圍內(nèi)，當(dāng)剖宮產(chǎn)率升高到一定水平后，過高的剖宮產(chǎn)率并不能進一步降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率，反而使其增高[11-12]。降低產(chǎn)程中人為干預(yù)是目前全球關(guān)注重點，目前有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)新產(chǎn)程能明顯降低剖宮產(chǎn)率[13]，但另有學(xué)者認為產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時長超過2.5 h后其不良妊娠結(jié)局包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、會陰側(cè)切率會明顯升高[14]。本研究中新產(chǎn)程組的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為11.36%，而舊產(chǎn)程組為15.30%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），陰道助產(chǎn)率從2.65%下降至1.38%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），提示采用新產(chǎn)程處理模式在降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的同時，并未增加陰道助產(chǎn)率風(fēng)險。新產(chǎn)程取消了潛伏期延長及停滯，并且將活躍期制訂為6 h為起點，第二產(chǎn)程干預(yù)時長也延長至3～4 h，試產(chǎn)時間明顯較舊產(chǎn)程長，這樣減少了對產(chǎn)程異常的過度診斷，避免了過早的人為干預(yù)及不必要的產(chǎn)時剖宮產(chǎn)，且有效地給予產(chǎn)婦充分試產(chǎn)的條件，降低了剖宮產(chǎn)及陰道助產(chǎn)率，減少因中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)而出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥。

3.2 新產(chǎn)程助產(chǎn)模式未明顯增加母兒不良結(jié)局

第二產(chǎn)程過度延長可對產(chǎn)婦造成危害，剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率明顯升高，而剖宮產(chǎn)和陰道助產(chǎn)又可增加軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染風(fēng)險[15]，按新產(chǎn)程標準處理產(chǎn)程，第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間相對較長，其安全性需要臨床的實踐檢驗。產(chǎn)后出血為常見的分娩并發(fā)癥，最主要的原因是子宮收縮乏力，產(chǎn)婦在生產(chǎn)分娩中，往往休息差，消耗精力及體力，甚至影響了體內(nèi)水電解質(zhì)的平衡，從而影響子宮收縮，出現(xiàn)宮縮乏力；也可能為產(chǎn)婦疲勞及緊張，使體內(nèi)的兒茶酚胺增加，影響子宮平滑肌的收縮，導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力。按新產(chǎn)程標準處理產(chǎn)程，第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間相對較長，在一項適當(dāng)延長產(chǎn)程，控制剖宮產(chǎn)率的研究中[16]，筆者比較產(chǎn)后出血組及未發(fā)生產(chǎn)后出血組的臨床資料，發(fā)現(xiàn)兩組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中新產(chǎn)程組及舊產(chǎn)程組產(chǎn)后出血率分別為5.34%、5.30%，新產(chǎn)程組高于舊產(chǎn)程組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與上述結(jié)果一致，說明按新產(chǎn)程標準處理產(chǎn)程在減少產(chǎn)程干預(yù)，降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的同時，未明顯增加分娩期產(chǎn)后出血并發(fā)癥。產(chǎn)程時長增加，需要醫(yī)生及產(chǎn)房護理工作者鼓勵產(chǎn)婦產(chǎn)程中的進食、補液、休息以補充體力，減少宮縮乏力的發(fā)生。減少產(chǎn)程干預(yù)如降低催產(chǎn)素使用率，不僅減少了催產(chǎn)素使用產(chǎn)生的相應(yīng)風(fēng)險，而且對于目前國內(nèi)許多醫(yī)院助產(chǎn)士相對缺乏的現(xiàn)狀來說，將助產(chǎn)士從觀察催產(chǎn)素使用的大量工作中解放出來，增加與孕產(chǎn)婦的溝通交流，有更多的時間用于導(dǎo)樂分娩，全方位促進自然分娩。

第二產(chǎn)程是胎兒的高危期，長時間的壓迫，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫及顱內(nèi)出血的風(fēng)險也相應(yīng)增加，并且第二產(chǎn)程時長增加，母體內(nèi)酸性代謝物質(zhì)以隨之增加，造成宮縮頻繁，導(dǎo)致母胎循環(huán)降低，胎兒體內(nèi)酸性物質(zhì)難以通過循環(huán)排出，造成酸中毒現(xiàn)象，抑制新生兒呼吸中樞，增加胎兒窘迫、新生兒窒息的發(fā)生。有研究顯示[17]：隨著第二產(chǎn)程時限的延長胎兒酸血癥的發(fā)生率及新生兒轉(zhuǎn)入NICU的發(fā)生率明顯增高，另有研究[18]表明控制第二產(chǎn)程不超過2.5 h，新生兒窒息發(fā)生率無明顯增加。本研究結(jié)果顯示：新產(chǎn)程組新生兒窒息率為0.86%，舊產(chǎn)程組為0.36%，新產(chǎn)程組較舊產(chǎn)程組稍高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與后者結(jié)果一致，提示新產(chǎn)程中適當(dāng)放寬第二產(chǎn)程時限，并不會造成對新生兒短期預(yù)后的不良影響。但值得注意的是本研究在實施新產(chǎn)程管理中，第二產(chǎn)程時限大多在4 h之內(nèi)，5例新生兒窒息中，4例二產(chǎn)程超過4 h，說明過度延長二產(chǎn)程對胎兒非常不利。第二產(chǎn)程亦為產(chǎn)婦的高危期，第二產(chǎn)程過長，除易造成胎兒窘迫、新生兒損傷、窒息等圍生兒不良結(jié)局外，胎頭長時間壓迫盆底，產(chǎn)婦過度疲勞，容易出現(xiàn)產(chǎn)道損傷，宮縮乏力，產(chǎn)后出血等嚴重并發(fā)癥，故應(yīng)控制第二產(chǎn)程時限在4 h內(nèi)結(jié)束分娩。

綜上所述，新產(chǎn)程處理模式減少產(chǎn)程中不必要的人工干預(yù)，明顯降低產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，對新生兒窒息發(fā)生率無明顯影響，值得推廣。但新產(chǎn)程標準與我們應(yīng)用多年的產(chǎn)程曲線相比，第一、二產(chǎn)程在時限上均明顯延長，隨著產(chǎn)程時限的延長.對產(chǎn)程的觀察、助產(chǎn)處理水平提出了考驗。新產(chǎn)程標準及處理的應(yīng)用對孕產(chǎn)婦、新生兒的遠期預(yù)后是否有影響，陰道分娩受多種因素影響，不同種族的人群的分娩情況是否一致，新產(chǎn)程標準主要是來自國外的數(shù)據(jù)，現(xiàn)在缺乏我國的研究數(shù)據(jù)，需要大樣本、多中心、隨機的產(chǎn)婦分娩數(shù)據(jù)來制訂屬于我國孕婦的產(chǎn)程圖。

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（收稿日期：2018-03-09 本文編輯：任 念）